3D腹腔镜在超低位直肠癌保肛手术中的应用

孙光，彭勃，徐超，刘兵，李建旺

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院胃肠外科，海南海口570208)

3D腹腔镜在超低位直肠癌保肛手术中的应用

孙光，彭勃，徐超，刘兵，李建旺

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院胃肠外科，海南海口570208)

目的探讨3D腹腔镜下超低位直肠癌根治术中结肠肛管吻合术(3D腹腔镜改良Parks手术)保肛的治疗效果。方法回顾性分析2014年3月至2015年12月期间36例采用3D腹腔镜改良Parks手术患者的临床资料。评估其术后并发症以及肛门控粪、排尿和性功能状况。结果全组患者随访6～24个月。术后出现吻合口瘘2例，吻合口狭窄3例，发生肝转移1例，无局部复发病例。术后6个月、1年和2年对排粪情况满意者分别占63.9% (23/36)、85.7%(24/28)和85.0%(17/20)。术后1个月排尿功能障碍发生率为13.9%(5/36)；男性患者术后1个月勃起功能障碍发生率为28.5%(6/21)，射精功能障碍发生率为33.3%(7/21)。女性患者术后1个月对性生活满意者占66.6%(10/15)。结论3D腹腔镜在改良Parks手术中可以提高超低位直肠癌患者的保肛率，且术后控便功能、排尿及性功能满意。

低位直肠肿瘤；3D腹腔镜技术；结肠肛管吻合术

随着腹腔镜直肠癌根治术的普及与发展，其远期根治效果已获得广泛认同，腹腔镜在直肠癌手术中的地位已获肯定，是外科手术的一个里程碑[1]。近年逐渐发展3D腹腔镜的出现为外科医师提供精确的三维解剖空间，方便医师精细操作，降低了手术难度，提高了3D腹腔镜手术的精确性与安全性[2-3]。而关于3D腹腔镜在超低位直肠癌保肛手术中的应用，仍是值得探讨的热点问题之一。2014年3月至2015年12月间海口市人民医院对36例超低位直肠癌患者施行3D腹腔镜超低位直肠癌根治术中实行改良Parks手术，获得了满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组改良Parks手术病例筛选标准：(1)直肠指检肿瘤下缘距齿状线3～5 cm，肿瘤大小不超过2 cm；(2)直肠MRI检查肿瘤与周围组织间隙清楚无浸润；(3)肿瘤TNM分期为T1～T3N0～N2M0；(4)病理检查示高分化或中分化直肠肿瘤者；(5)患者同意行3D腹腔镜直肠癌根治术。病例排除标准：(1)术中因腹腔器官、腹膜等广泛转移而中转开腹或行姑息性手术；(2)围手术期死亡病例；(3)术中发现癌肿侵润肛管直肠环。本研究共36例患者，其中男性21例，女性15例，年龄32～75岁；高分化腺癌10例，中分化腺癌20例，腺瘤癌变6例。入选患者术前均获知情同意，且没有行化疗或放疗。术后依据TNM分期和肿瘤分化程度进行FOLFOX方案化疗以及放疗。

1.2 手术方法患者在3D腹腔镜下按直肠癌全直肠系膜切除原则，用超声刀在盆筋膜脏层与壁层间切除至肛提肌平面，完全游离直肠系膜及直肠。经腹腔在齿状线上1.0 cm处用强生凯图切断远端直肠，距肿物近端10～15 cm处切断乙状结肠，小切口将肿块拿出，碘伏液及蒸馏水冲洗肛门。于近端乙状结肠拉出切口外放置好吻合器底钉座固定后送回盆腔，将吻合器经肛门，调节适当位置，缓慢进入后，连接好吻合器底钉座，收紧吻合器至安全区后击发，完成吻合器将结肠肛管吻合，腹腔加气后未见吻合口漏气并且肛门注入碘伏液及蒸馏水，盆腔未见吻合口处有碘伏液流出，远端环切除完整，长度＞0.5 cm。在肛门处放入肛门螺纹一根进入肛门约10 cm。盆腔置引流管l根。

1.3 观察指标与评价方法记录围手术期并发症发生情况。术后l个月对患者排尿及性功能进行评估。术后6、12、24个月按照Williams标准[4]评价排粪功能：(1)优：干、稀粪能自控，夜间无排粪失禁，能区别排粪、排气，排粪前有便意并可控制2 m in以上，排粪l～2次/d；(2)良：干粪能自控，偶有稀粪随排气流出及夜间。排粪失禁，能区别排气、排粪，排粪前便意不明显，能控制1～2 m in，排粪次数3～4次/d；(3)差：干稀粪均失禁，不能准确区别排气、排粪，排粪前无便意。

2 结果

38例患者中36例完成3D腹腔镜下超低位直肠癌根治术及改良Parks手术；2例因术中快速病理切片切缘癌细胞侵犯改行M iles手术。本组患者手术时间(180.6±28.5)min；出血量(100.2±20.5)m L；淋巴结清扫(15.5±3.0)枚；术后病理分期，T1N0M02例，T1N1M03例，T2N0M04例，T2N1M07例，T3N0M020例；术后住院时间(11.0±2.5)d。无围手术期死亡病例，手术后出现吻合口瘘2例，经腹腔引流管引流及全胃肠外营养等保守治疗后痊愈。吻合口狭窄3例，经手指扩肛治疗后好转。

所有患者均接受术后随访，随访时问6～24个月。随访期间吻合口局部未见复发，发生肝转移1例。术后6个月、1年和2年对排粪情况满意者分别占63.9% (23/36)、85.7%(24/28)和85.0%(17/20)。术后1个月排尿功能障碍发生率为13.9%(5/36)；男性患者术后1个月勃起功能障碍发生率为28.5%(6/21)，射精功能障碍发生率为33.3%(7/21)。女性患者术后1个月对性生活满意者占66.6%(10/15)。术后6、12及24个月的排粪功能评价结果见表1。

3 讨论

腹腔镜技术标志着微创外科时代的到来，随着他的不断发展和外科医师对该技术的熟练掌握，其应用于直肠癌治疗的安全性和有效性获得了绝大多数外科医师的认可[5]。吻合器技术在超低位直肠癌根治术保肛中的运用，并有效利用3D高清视野创造出立体空间，可以更加精确、细致地进行血管及周围组织的解剖，降低并发症发生率。随着腹腔镜技术的普及和提高，保留自主神经的腹腔镜直肠癌根治术也是安全可行的[6]。本研究利用3D腹腔镜微创手术和改良Parks手术对超低位直肠癌行根治术并进行保留肛门手术，初步结果显示，患者术后控便功能、排尿及性功能满意，与其他研究结果一致[7-9]，且功能和生活质量稍有提高。

目前手术治疗直肠癌的重点是合理选择和开展保留肛门及其括约肌功能的直肠癌根治术，提高患者的生活质量[10]。本研究利用3D腹腔镜技术在超低位直肠癌解剖分离中的优势，将直肠清晰地解剖进行到盆底水平，保护盆腔自主神经，使患者的肛门括约肌控制力、排尿及性功能得以相当程度的保存。本研究初步认为，对超低位直肠癌保留肛门时3D腹腔镜技术使患者的控便、排尿及性功能有所提高。

笔者总结以下经验：(1)在3D腹腔镜视野中，立体的神经纤维束在“蜂窝样”疏松结缔组织中异常突出，能保护腹下神经至骨盆内脏神经的腰神经及上腹下神经丛。(2)在视野中通过调整3D腹腔镜镜头方向，能获得立体空间中仰视，达到彻底地清扫第253组淋巴结并保留左结肠血管。保留左结肠血管可以改善吻合口的血运，降低术后吻合口瘘的发生率。因此，对于超低位直肠癌常采取保留左结肠血管的第253组淋巴结的D3清扫[11]。(3)在超低位直肠癌手术的操作过程中，直肠后间隙常需游离至肛提肌水平，术中还需要辨认肛提肌的附着点，部分3D腹腔镜镜头可以通过调节镜头角度使操作视野始终保持在镜头中央，容易辨认肛提肌的起止点。(4)在3D腹腔镜视野下，精囊腺或阴道后壁有充分的凸出立体感，使术者可观察到骨盆神经丛及血管丛在精囊腺、前列腺或阴道壁背外侧缘走行而形成的神经血管束呈立体束带样结构，更容易辨认及保护。有利于盆腔神经丛的保护及肛门内括约肌的分辨，能分离更多直肠肛管，有利于提高保肛率及提高控尿、控便及性生活的能力。(5)3D腹腔镜视野能帮助术者更准确地判断肿瘤与预切缘之间距离，并且在腹腔内吻合器对合时，3D腹腔镜提供的纵深优势更加明显，有利于吻合恰当，牢固。

3D高清腹腔镜手术以其独特的三维立体深度和层次给外科医师的操作更趋于精确。3D腹腔镜改良Parks手术可以提高超低位直肠癌患者的保肛率和较满意的控粪、排尿及性功能。但本研究为单中心研究，样本量尚小，需要进一步大样本随机对照试验等循证医学证据验证。3D腹腔镜在改良Parks手术中能提高超低位直肠癌患者的的保肛率和较满意的控粪、排尿及性功能，我们相信：随着科技的发展和人们对保肛、美观及生活质量的要求越来越高，3D高清腹腔镜技术对于临床手术应用价值也将越发明显。

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Clinical value of three-dimensional laparoscopic and transanal colon-anal anastom osis in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal carcinoma.

SUN Guang,PENG Bo,XU Chao,LIU Bing,LI jian-wang.Department of Gastrointestinal Surgery,Haikou People's Hospital,Central South University Xiangya School of Medicine Affiliated Haikou Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the efficacy of transanal coloanal anastomosis under 3D medical laparoscopic system(modified Parks procedure)in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal carcinoma.Methods The clinical data of 36 ultra-low rectal cancer patients undergoing laparoscopic modified Parks procedure from March 2014 to December 2015 in our center were reviewed retrospectively.Postoperative complications,fecal continence,urination and sexual function were evaluated.Results A ll the patients were followed up from 6 to 24 months after operation.Anastomotic leakage was found in 2 cases,anastomotic stricture in 3 cases,and hepatic metastasis in 1 case.No local recurrence occurred.The ratio of satisfactory defecation function was 63.9%(23/36)in six months,85.7%(24/28)in 1 year and 85.0%(17/20)in 2 years respectively.Urinary dysfunction was found in 5 patients(13.9%,5/36)in 1 month after operation.Among 21 male patients,6(28.5%)presented erectile dysfunction and 7(33.3%)presented ejaculation dysfunction.Among 15 female patients,sexual life was satisfactory in 10(66.6%)patients.Conclusion Laparoscopic modified Parks procedure in sphincter-preserving surgery for ultra-low rectal cancer can increase the probability of anus reservation,and improve the functional outcomes of defecation,urination and sex.

Ultra-low rectal cancer;Three-dimensional laparoscopic;Coloanal anastomosis

R735.3+7

A

1003—6350（2017）13—2198—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.044

2017-01-05)

孙光。E-mail：sunguang1976@126.com