马进教授应用玉屏风散加减治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿经验

张晨闻 马 进

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁 沈阳 110032)

马进教授应用玉屏风散加减治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿经验

张晨闻 马 进△

(辽宁中医药大学2015级硕士研究生，辽宁 沈阳 110032)

马进教授从事肾脏病学临床研究多年，认为慢性肾小球肾炎蛋白尿是以脾肾亏虚为本，湿浊瘀血内蕴为标，风寒湿等外邪内侵为诱因，气机逆乱贯穿疾病发展，强调气机调畅的重要性，提出“益肾健脾、活血化浊、调畅气机”之法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿，临证以玉屏风散加减疗效显著。

蛋白尿；慢性病;肾炎；中医疗法；名医经验

马进(1963—)，男，辽宁中医药大学教授，主任医师，硕士，从事中医内科肾脏病临床研究与治疗近30载，对肾小球肾炎临床诊疗具有丰富经验。慢性肾小球肾炎是以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退为主要特征的免疫损害性肾脏病，多起病隐匿，病情缠绵。其中蛋白尿是肾小球肾炎常见的临床表现，亦是引起肾脏功能进一步恶化的危险因素，长期存在会加重肾脏负担，

故减少尿蛋白是延缓疾病进展，改善预后的重要手段。马教授临证以玉屏风散加减治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿取得了很好疗效，现将其经验总结如下。

1 病因病机

慢性肾小球肾炎临床常伴有蛋白尿，其产生机制是由于蛋白沉积造成肾小球滤过膜受损，肾小管及肾间质纤维化[1]，蛋白质滤过超过重吸收，体内蛋白随尿液流失，血浆胶体渗透压降低，组织间液增多，压力增加，患者随之出现乏力、水肿、腰痛等表现，故蛋白尿归属于中医学虚劳、水肿、腰痛等范畴。马教授认为慢性肾小球肾炎蛋白尿的产生是由于脾肾亏虚，又或感受风、寒、湿等外邪，酿生湿浊瘀血，气血阴阳失调，气机紊乱，肾络受损，导致肾失封藏，精微不固反下注而成。

1.1 脾肾亏虚为本 蛋白质是构成和营养脏腑组织的精微物质，有赖于先天肾精的充养与后天脾胃的化生。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”[2]，脾虚失运，则湿浊内生，困厄中焦，阻滞气机，精微不升，下注膀胱，形成蛋白尿，故马教授以健脾化湿法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿，言脾运水自行，湿浊由可除，精微得以固。《素问·六节藏象论》曰“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”[3]，肾失封藏，则精失固摄，随尿下泄，产生蛋白，故马教授注重补肾固精以减少尿蛋白，言肾元充足，气化有主，湿浊可除，精关得固。慢性肾小球肾炎蛋白尿的产生多由于脾肾俱虚，相火不暖脾土，水液不归正化，湿浊郁久化热化毒损伤肾脏为发病根本。

1.2 湿浊瘀血为标 慢性肾小球肾炎是由于免疫复合物沉积于肾日久而发病。马教授认为免疫复合物可归属于中医学湿浊、瘀血范畴。《素问·太阴阳明论》曰“伤于湿者，下先受之”[4]，言湿为阴邪，易伤阳气，碍之于脾，则脾失健运，水聚为湿；湿性黏腻，困厄脾土，则清浊不分，精微下泄；湿性趋下，下焦受困，肾络受损，则气血阴阳失调，形成蛋白尿。《难经》曰“肾统五液，化为五湿”[5]，言肾寓元阳，可温化脾土，统摄精津。肾阳不足，则脾阳受遏，水湿弥漫。湿阻气机，则气不行血，血行不畅，肾络失养，封藏失司，蛋白随尿下泄。病久，气滞血瘀，湿聚成痰，痰瘀胶固，损及肾络，则形成蛋白尿，正如《临证指南医案》曰“宿病，病必在络……痰因血滞，气阻血瘀，诸脉逆乱”[6]，故马教授在益肾健脾的基础上，法以活血化浊以减少蛋白尿的产生。

1.3 外邪内侵为诱因 慢性肾小球肾炎病程冗长，耗伤元气，致正气不足，卫外不固。肺为华盖，亦为娇脏，易感受风、寒邪气。外邪犯肺，则肺失宣降，精微失布，下泄膀胱；子盗母气，则脾失健运，清浊不分，精微下泄。外湿亦可直中脾胃，困厄中阳，致脾阳虚水泛，湿邪阻滞。马教授善于固护卫气，祛除邪气，使正胜邪祛，以减少尿蛋白。

1.4 气机逆乱贯穿疾病发展 慢性肾小球肾炎患者在内脾肾亏虚，湿浊瘀血阻滞，在外卫表不固，易受邪气，内外合病，则气机逆乱。《素问·六微旨大论》曰“升降出入，无器不有”，言人体脏腑阴阳，气血精津均依赖气机升降来完成。气失升降，则脏腑失调，内外失和，故“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[7]。气机调畅是脾气升清，胃气降浊，肺气宣肃，肝气升发共同作用的结果。其中肺居上焦，向下向内速降肺气，肝居下焦，向上向外升发肝气，二者一升一降，调顺气机。脾胃居中焦，疏调气机，调节阴阳，上举清津，下降浊液。脾气虚，则清浊不分，上不呈递精津以养肺，下不肃降浊液而生湿，湿溢肌表为水肿，内蕴脏腑为痰湿。湿性黏腻，阻滞气机。气滞肝郁，疏泄失常，则血瘀水聚，气血逆乱。精血同源，肝郁血少，则肾精虚耗，肾气不足，失于固摄，蛋白尿形成。

2 玉屏风散基本方药解析

玉屏风散最早载于宋代医家张松的《究原方》，原方黄芪、白术各二两、防风一两[8]，本为表虚易感外邪所设，有益气固表之功。马教授通过总结多年临床经验，发现玉屏风散加减治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿疗效颇佳，具体方药组成如下：黄芪、白术、防风、山茱萸、山药、牛膝、菟丝子、砂仁、薏苡仁、金樱子、芡实、地龙、穿山龙、僵蚕、蝉蜕等。方中重用黄芪为君，补益肺气，密实腠理，使外邪无以入，精津无以出，臣以白术益气健脾，二药合用调畅上、中二焦气机，使气行水动，水湿不生。《金匮要略》曰“病痰饮者，当以温药和之”[9]，黄芪、白术皆性温，补肺脾同时又温化水湿，扶正与祛邪兼顾。防风量少为佐，甘缓补益，辛散能行，助黄芪补气而不碍气，助白术宣散水湿，燥运脾土。防风，入肝治风，可行气活血，疏通血脉，治疗瘀血诸证，正如黄淑芬言“治血先治风，风去血自通”[10]。山茱萸补肝肾，固精血；山药益肺肾，健脾胃；牛膝补肝肾，强筋骨，活血利水；菟丝子温肾阳，止遗尿；砂仁温脾肾，化湿气；薏苡仁健脾胃，消水肿；金樱子、芡实固肾精，止滑泄；地龙性寒下行，利尿通络；穿山龙活血通经，祛风除湿；僵蚕、蝉蜕泻热化浊。

马教授喜用上方基础上常临证加减：湿热内蕴，下焦受困者加黄柏、知母；湿犯经络，周身痠痛者加苍术、独活；寒凝下焦，腰腹冷痛者加小茴香、肉桂；肝郁气滞，情志不调者加柴胡、白芍；脾虚气结，腹胀纳呆者加枳壳、鸡内金、陈皮；阴虚阳亢，面红目赤者加龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母；肺热内盛，咳嗽咽痛者加黄芩、鱼腥草、麦冬；表虚不固，自汗出者加麦冬、浮小麦、麻黄根；气阴两虚，口干口渴者加太子参、麦冬、生地黄；心神不宁，夜寐欠佳者加百合、酸枣仁、龙眼肉；脾虚湿盛，水泛肌肤者加茯苓皮、大腹皮、猪苓；肾精亏虚，清窍失养者加枸杞子、桑椹、菊花；肾虚腰痛者加杜仲、牛膝；大便秘结者加大黄、郁李仁。

3 现代药理研究

黄芪能改善肾脏微循环，提高肾小球滤过率，延缓肾纤维化，恢复肾小管重吸收与分泌功能，亦可增加蛋白质合成，促进脂类分解，调整机体营养物质的代谢[11]；白术具有调节肠道菌群，促进胃肠蠕动的作用，能通过抗脂类氧化减少代谢废物的产生[12]，适量白术水煎可利尿排毒，杀菌消炎，提高机体免疫功能[13]；防风能改变血液黏稠度，抗血小板聚集，具有抗凝、避免血栓形成的作用，能减少脂肪在血管内沉积，改善血管条件，还具有镇痛作用，能够改善患者精神状态，从而提高机体抗病力[14];黄芪、白术、防风合用能够加强巨噬细胞的吞噬功能，恢复免疫因子的杀伤力，增强免疫，抑制炎症反应[15];山茱萸中含有环烯醚萜苷等活性物质，可抑制系膜细胞增殖，减轻肾小球硬化[16]；山药中的有效成分山药多糖能调节血糖，减轻血糖异常对肾脏的致炎反应，改善肾小球滤过功能，减少尿蛋白[17]；牛膝中含牛膝多糖，具有修复肾皮质、保护肾功能的作用[18]；菟丝子可延缓肾纤维化，减少血肌酐、尿素氮的产生[19]，同时又能激活免疫细胞，诱导免疫应答[20]；砂仁具有减轻炎症刺激，补充胶原纤维，促进组织愈合的作用[21]；薏苡仁富含挥发油，薏苡仁油能清除癌细胞，亦能抑制肾脏系膜细胞的异常增殖[22]；金樱子具有抗菌、消炎、降糖、调脂、保肾的功效[23]；芡实中含有多种营养物质及微量元素，且具有清除氧自由基，保护心脏，恢复血管弹性，调控血压的作用[24]；地龙有恢复肾小管，减少尿蛋白排泄的功能[25]；蝉蜕、僵蚕能延缓肾脏病理改变，减少蛋白尿的产生[26]；柴胡中的有效成分柴胡皂苷D可抑制尿蛋白的产生，减轻肾小球系膜区的损害[27]。

4 典型病例

杨某，女，49岁。2011-01-03初诊。腰痛反复发作6年，加重15 d。6年前患者无明显诱因出现腰痛，就诊于某院，查尿常规：隐血(+)，尿蛋白(++)，镜检红细胞13.7个/高倍视野(HP)，肾功能正常，24 h尿蛋白定量1 700 mg/24h，尿微量白蛋白80.9 μg/L；肝功能：总蛋白59.2 g/L，白蛋白39.4 g/L。诊为慢性肾小球肾炎，予对症治疗后病情好转出院。期间尿蛋白波动在(±～+++)之间，镜检红细胞波动在5～15个/HP。15 d前患者因感冒后出现上述症状加重，伴双下肢水肿，自服药物后未见明显好转，遂以“腰痛”之诊断收入我院。证见：腰痠痛，双下肢水肿，夜尿频多，每夜3次，24 h尿量约1 500 mL，尿色淡黄，尿中有泡沫，纳可，大便可，夜寐可。舌质黯红，苔黄，脉沉。既往体健。理化检查，尿常规：隐血(++)，尿蛋白(+++)，镜检红细胞17.6个/HP，肾功能正常，24 h尿蛋白定量2 200 mg/24 h，尿微量白蛋白103.4 μg/L，肝功能：总蛋白53.3 g/L，白蛋白30.2 g/L，血脂正常，肾彩超：双肾囊肿。西医诊断：慢性肾小球肾炎，双肾囊肿。中医诊断：腰痛(脾肾亏虚兼湿浊血瘀证)。治宜益肾健脾，活血化浊，调畅气机。药用：黄芪30 g，白术20 g，防风5 g，山茱萸20 g，山药20 g，牛膝15 g，菟丝子15 g，砂仁5 g(后下)，薏苡仁30 g，金樱子15 g，芡实15 g，地龙20 g，穿山龙20 g，僵蚕15 g，蝉蜕15 g，柴胡15 g，白花蛇舌草20 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，猪苓10 g。14剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分3次口服。2011-01-16二诊，患者腰痠较前缓解，双下肢水肿较前减轻，夜尿2次，尿中少量泡沫，纳可，大便调，夜寐可。舌质黯淡，苔薄黄，脉沉。复查尿常规：隐血(±)，尿蛋白(±)，镜检红细胞5～10个/HP，24 h尿蛋白定量900 mg/24 h，尿微量白蛋白76.4 μg/L，肝功能：总蛋白63.0 g/L，白蛋白35.7 g/L。患者病情好转，续予上方汤剂14剂口服。2011-01-30三诊，患者腰痠明显缓解，双下肢无水肿，夜尿1～2次/夜。复查尿常规正常，24 h尿蛋白定量500 mg/24 h，尿微量白蛋白40 μg/L；肝功能正常。嘱患者避风寒，慎起居，调饮食，畅情志，病变随诊。 按：马教授认为慢性肾小球肾炎是脾肾亏虚，湿浊瘀血内蕴，耗伤正气，体虚外感终致气机紊乱精微不固而成，强调气机调畅在慢性肾小球肾炎治疗过程中的重要性。气顺则血行，湿祛，痰化，外邪不侵。而气机的调节与肝、肺、脾、胃、肾密切相关，故治以益肾健脾、活血化浊的同时，注重调畅气机。本例腰痛伴蛋白尿反复发作6年，证属脾肾亏虚兼湿浊血瘀证，马教授用玉屏风散补肺脾之气，同时予柴胡疏泄肝气，使气机升降有常，配合山茱萸、山药、牛膝、菟丝子益肾气，补肾元，使脏腑气化有源；薏苡仁、金樱子、芡实利湿化浊；茯苓皮、大腹皮、猪苓利水渗湿；白花蛇舌草清热利湿解毒；地龙、穿山龙活血化瘀；砂仁、僵蚕、蝉蜕质轻上行，助玉屏风散宣散肺气，布散精津。诸药合用，湿祛瘀除，气机调畅，使津血运行有道，脏腑濡养有时，肾气化有源，膀胱开阖有节，蛋白得以固摄，共奏益肾健脾、活血化浊、调畅气机之功，临床疗效显著。

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(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.002

张晨闻(1992—)，女，硕士研究生在读。研究方向：中医内科学肾脏病。

R692.305;R695.205

A

1002-2619(2017)05-0648-04

2017-01-30)

△ 通讯作者：辽宁中医药大学附属医院肾内科，辽宁 沈阳 110032