感染后咳嗽的中医临床辨治进展

2017-02-28 10:18王月娇壮健
环球中医药 2017年5期
关键词:风邪宣肺肺气

王月娇 壮健



·综述·

感染后咳嗽的中医临床辨治进展

王月娇 壮健

感染后咳嗽是呼吸科常见疾病,临床以咳嗽为主要表现。中医学将其归为久咳、顽咳。感染后咳嗽的中医辨治十分繁复。综合分析已有的临床报道,感染后咳嗽当从风、燥、痰等论治,风邪恋肺、燥伤肺阴、痰饮伏肺为主要证型。感染后咳嗽亦与脏腑相关,肝火犯肺是其发生的常见病因。气阴不足是咳嗽反复发作的内在机制。感染后咳嗽常用治法为祛风宣肺、润肺养阴、化痰逐饮、清肝理气、扶正益气。常用方药为三拗汤、止嗽散、桑杏汤、麦门冬汤、小青龙汤、泻白散、小柴胡汤、玉屏风散等加减。

感染后咳嗽; 中医辨治; 综述

咳嗽是内科疾病患者最常见的症状。其中继发于急性呼吸道感染,咳嗽时间3~8周,胸部X线检查无明显异常者,称为感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC)。PIC无临床急性呼吸道感染症状,以反复刺激性干咳或咳少量白色黏液痰为主要表现。呼吸道病毒、细菌、支原体和衣原体等均可引起PIC,其中以感冒引起的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”[1]。PIC现代医学发病机制尚不明确,普遍认为可能与广泛的气道上皮细胞完整性破坏、伴或不伴有气道高反应的气道炎症有关[2]。中医学认为PIC属于“久咳”“顽咳”范畴。临床表现为咳嗽不已,病势缠绵[3]。本文就PIC的中医临床辨治进行综述。

1 从风论治PIC

1.1 风邪恋肺为PIC病机之关键

胡国俊认为风邪留恋为PIC病机之关键。风邪存于四季,可单独致病,亦可作为先导,挟寒、暑、湿、燥、热等邪气合而为病[4]。肺为华盖,居于高位;风邪侵袭,首犯卫表,邪气内侵自口鼻而入,肺气被扰,宣降失调,则见咳嗽。病程初始若未祛风散邪,反过用苦寒之品以致损伤正气,或过早使用收敛固涩之药使邪气郁闭,则会导致风邪伏于肺金,深入肺络顽固难除,而见咳嗽不已。晁恩祥将PIC归为“风咳”范畴,因风善行数变,可见咳嗽突然发作、时发时止;风盛挛急,可见患者咳嗽剧烈、甚则气促。故以风邪伏肺为PIC主要病机[5]。黄敏玲等[6]通过对门诊100例确诊PIC患者进行临床证候信息调查并且分析,探讨PIC的中医证候规律以及病机特点,认为风邪为PIC主要病因,风邪恋肺、肺失宣肃为主要病因病机。因风可夹带寒、热、燥等外邪共同致病,故风邪所致PIC又可兼有寒、热、燥等偏性,具体可分为风寒束肺、风热犯肺、风燥伤肺等证型,其中以风寒所占比例最多。

1.2 祛风宣肺为PIC治疗之大法

胡国俊以祛风宣肺为治疗PIC大法,风邪恋肺,肺气壅滞而致宣降失司。且风邪善动,其性向上[4]。唯当因势利导发散风邪,以解郁滞之肺气。临床以三拗汤为首选方剂。以麻黄轻清上浮,开泄伏风;杏仁苦温入肺,宣降气机;生甘草味甘微凉,制约麻黄、杏仁温燥之性,并润肺止咳。因风邪伏于肺络,久则顽固难去,又可酌加僵蚕、全蝎、蜈蚣等搜风通络之品,以除顽邪。吴蕾等[7]以宣透为PIC主要治则,不论风寒、风热皆选用麻黄、荆芥等疏风透邪,若兼有寒热偏性,加用生姜等温性药助散风寒或黄芩等寒凉药辛凉清肺。林琳[8]认为风邪恋肺日久可兼气虚表现,故而祛邪为主,扶正为辅,法当祛风扶正,方用止嗽散加人参、五味子。方中紫菀、百部、白前宣肺化痰止咳,人参、五味子补气收敛,荆芥疏风,陈皮理气,甘草调和,桔梗引药上行直达肺经。且遵从叶天士“治上焦如羽,非轻不举”,药量宜轻,诸药合用而风去正安。

2 从燥论治PIC

2.1 燥伤肺阴为PIC发生的重要原因

张天嵩等[9]将PIC归为燥咳,因燥盛则干,易伤阴液,故可见PIC干咳久咳、痰少难咯等燥邪伤肺、肺失清润之征象。刘琼[10]提出PIC当从燥论治,患者可因外感燥邪而损伤气津,亦可因久病耗损阴液而致内燥。若外感风邪,未能使邪有去路而致风邪伏肺,则伏邪易于燥化。病程初期亦可因过用苦温之品而损伤肺阴。周仲瑛[11]强调燥邪致病,其性缠绵,肺为娇脏,喜润恶燥,燥邪可损伤肺津而致肺络失养,宣降无权而致咳嗽。燥邪除有内外之分,更有温凉之异。温燥可因风热入肺,日久而化;若为风寒日久不愈,亦可化为凉燥。故PIC除有干咳痰少、口鼻干燥等肺阴受损表现,亦可见舌红少津或舌白而干等热象或寒象。

2.2 润肺养阴为PIC的重要治则

张天嵩等[9]以辛凉甘润、清金保肺为治疗原则,化裁桑杏汤、麦门冬汤、双仁散、神效散等为定咳汤。方中桑叶质轻性寒,清透肺中燥热,并能去未尽之风邪而重用为君;麦冬味甘性寒,滋肺润燥;海浮石、海蛤壳清肺化痰,防风祛风,共为臣;桃仁、杏仁降泄肺气,半夏化痰,共为佐;神曲顾护胃气,甘草调和,共为使。全方合用,共奏润燥养阴、清金保肺、降气止咳之效。刘琼[10]以祛风润燥、养阴润肺为法,方用桑杏汤合玄麦桔甘汤,药用桑叶、薄荷辛凉清透,清解肺燥;北杏仁、浙贝母、桔梗、枇杷叶润肺化痰;北沙参、玄参、麦冬滋养阴液;僵蚕通络,川芎理气,瓜蒌皮逐痰,诸药合用润燥止咳。

3 从痰论治PIC

3.1 痰饮伏肺为PIC久咳难愈的重要因素

林琳[8]重视寒饮对PIC的影响,认为寒饮为患、伏于肺络是PIC久咳难愈的重要成因。患者咳嗽早期可能为风寒侵袭,寒为阴邪可损伤阳气,若失治误治可致正气亏虚、卫外不固,寒饮内盛、停阻于肺。饮伏于肺日久可成宿根,若触冒六淫邪气即可引动伏饮,两邪交搏、气道不利发为咳嗽。临证可见咳嗽、咯痰、痰色白质稀并伴有恶寒肢冷、喜温喜暖。郦永平提出痰是咳嗽的内因,无论外感内伤、病程长久,咳者皆与痰相关[12]。肺为水之上源,外邪犯肺,肺气郁闭,宣降失调则水道不通,水液停聚化为痰饮。痰阻肺络又可阻滞肺气而致使咳嗽频作。故痰不但是咳嗽病程中的病理产物,又是其致病因素。简小云[13]认为PIC虽以刺激性干咳及咳少量黏白痰为主要表现,但临床当重视痰的存在,因痰可为有形实体,亦可为无形之物。无形之痰存于肺体顽固难化,可壅滞气机而致久咳顽咳。胡国俊提出PIC可有痰浊壅肺的表现,且痰浊常有寒热偏性[4]。痰热蕴肺者可见咯痰黄黏,舌红苔黄腻,脉滑数;寒痰凝滞者证见面色青晦,咳嗽胸闷,口淡喜唾,舌淡苔白滑,脉弦紧或沉弦。

3.2 化痰逐饮为PIC的基本治法

林琳[8]认为寒饮伏肺所致PIC当治以温肺散寒化饮。方用小青龙汤合射干麻黄汤。方中细辛、桂枝、麻黄、温肺散寒、宣发肺气;紫菀、款冬花化痰温肺;射干、半夏化痰理气;芍药、五味子敛阴养肺;甘草、生姜、大枣调和营卫。胡国俊提出PIC痰浊壅肺当治以涌泻痰浊,临证尚需辨清痰之寒热属性[4]。如属痰热蕴肺者治当清热泻肺,予千金苇茎汤加葶苈子、桑白皮、鲜竹沥。方中重用葶苈子泻肺利水化痰;苇茎、桑白皮清热泄肺;桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、鲜竹沥清化痰热。若为寒痰凝滞者,治当温肺豁痰,方宜小青龙汤加皂角。方中尤当重用桂枝、细辛温肺散寒;并加用性味辛温之皂角以逐肺中寒痰水饮。

4 从肝论治PIC

4.1 肝火灼肺为PIC的常见病机

王新华提出PIC可由肝火犯肺所致。患者可平素即有肝阳偏亢的病理基础,感六淫外邪之后,肝失条达,气机郁滞,久则气郁化火,气火可循经犯肺使肺失清润,宣降无权而作咳嗽[14]。患者常有气逆作咳、面红目赤、胁痛口苦等临床表现。邵长荣强调PIC与肝相关[15]。肝从左而升,肺从右而降,肝经其支脉与肺相连,二者气血相通、升降相合。若肝气不升,郁滞于内,则气机循环不利而肺气不降,宣降失司而致咳嗽。PIC患者多素有精神不遂的表现,若忧思恼怒、情志不调而使肝气不畅、郁滞于内,则可肝郁化火,导致木火刑金而咳。

4.2 清肝理气为PIC的常用治法

王新华以平肝肃肺,顺气降火为治法,方用泻白散加减,以旋覆花、紫苏子、青皮疏理肝肺气机;黛蛤散、蝉衣、钩藤清肝;白芍柔肝;诸药相合则能清肝火、降逆气[14]。邵长荣方选金铃子散加减,以川楝子、延胡索行郁气、泄郁热;柴胡疏肝气兼散风邪;前胡、佛耳草、江剪刀草化痰止咳;诸药合用,共奏疏肝宣肺之功[15]。吕继延等[16]运用小柴胡汤加减治疗PIC。方中柴胡、黄芩入肝肺两经,清肝火、泄肺热,调畅气机;金银花、连翘、荆芥疏解表邪、清解内热;半夏降逆化痰;党参、炒白术健脾益气扶正以助祛邪;钩藤平肝;甘草调和诸药;全方有调和肝肺,恢复气机之功。

5 从气阴论治PIC

5.1 气阴不足为PIC反复发作的内在原因

史肃育等[17]认为PIC日久迁延不愈多有正虚表现,主要体现为肺脾气虚及肺阴不足。经云:“邪之所凑,其气必虚。”正气不足为PIC反复发作、咳嗽不已的内在原因。脾气亏虚、卫外不固则易为外邪侵袭。肺气不足、无力驱邪则邪正留恋。肺阴亏虚者若感受风邪,则邪气易从燥化。终致肺体失养、肃降失常而作久咳、久嗽。林琳[8]从PIC外感后急性呼吸道症状消失这一特点出发,认为外邪已除而正气受损,或患者素体正虚,致使肺体修复无力,气阴两虚,肺失濡润,宣降乏力,亦为PIC的重要发病机制。李玉兰等[18]认为PIC证属肺气不足,且可子病及母,导致脾虚水湿不运,聚而成痰。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”若脾失健运则可致痰邪上泛,阻滞肺络,气道不通而作咳嗽。

5.2 扶正益气为PIC的主要治法

史肃育等[17]从调理脾肺入手治疗PIC,肺气虚者方予玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减以益气固表,降逆止咳。药用黄芪、白术、防风补益肺卫;紫苏叶、紫苏子、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、辛夷开宣肺气,化痰止咳。脾气虚者方用六君子汤合平胃散加减以健脾益气,燥湿化痰。药用太子参、白术、茯苓补益脾气;苍术、陈皮、半夏化痰理气。李玉兰等[18]认为PIC证属肺气不足者当以益气敛肺为治法。自拟益气敛肺止咳方加味。药用人参补益肺脾;乌梅、五味子敛肺止咳;茯苓健脾渗湿;桑白皮、款冬花、杏仁、贝母化痰理气;知母清肺滋肾;炙甘草补益调和。侯兰[19]提出PIC肺阴亏虚者,当治以滋阴润肺止咳。药用沙参滋阴润肺;枳壳下气除痰;甘草、桔梗清咽化痰;山药平补三焦;焦三仙消食健脾。邓屹琪等[20]认为PIC肺气虚寒者治当温肺祛风。自拟温肺疏风汤,方中炙麻黄、细辛温肺止咳;蝉蜕、僵蚕疏风宣肺;炙紫菀、炙枇杷叶、款冬花、前胡润肺化痰;桔梗轻清上浮,引药入经;鱼腥草制约麻黄、细辛之温燥;僵蚕、蝉蜕搜风解痉。诸药合用,共奏温肺疏风、润燥止咳之功。

6 结语

综上所述,目前认为PIC当从风、燥、痰等论治,其发生、发展亦与脏腑功能失调相关,机体气阴不足是咳嗽反复发作、久治不愈的内在机制。PIC临床常见证型为风邪恋肺、燥伤肺阴、痰饮伏肺、肝火灼肺、气阴不足等。常用治法为祛风宣肺、润肺养阴、化痰逐饮、清肝理气、扶正益气等。病程初期以邪气恋肺为主,故多应用轻清上浮之祛风药以因势利导、开宣肺气,并根据证型配伍清热、化痰、理气之品;邪气未尽,不可过早应用敛肺药物,以防闭门留寇,邪气久伏不去。病程中后期正气可有损伤,祛邪同时当补益正气,并酌加敛肺之品。虫类药物因能搜伏邪,透肺络,故久咳、顽咳者可适当应用。临证尚需注意既病防变,若邪气留恋不去,正气日益亏损,PIC可进一步发展为慢性咳嗽。目前临床运用中医药治疗PIC的随机对照大样本研究尚未开展,有待学者进一步研究以期更好的指导临床治疗。

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(本文编辑: 蒲晓田)

Recent progress of TCM in research of diagnosis and treatment of post-infectious cough

WANGYuejiao,ZHUANGJian.

NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

ZHUANGJian,E-mail:zj115501@163.com

Post-infectious cough is a common disease in department of Respiration, cough is the main performance in clinic. It is classified as frequent cough in traditional Chinese medicine. Etiology and pathogenesis of post-infectious cough in traditional Chinese medicine are complicated. Comprehensive analysis of the clinical report think the wind evil fu lung, dryness evil attacking lungyin, phlegm evil attacking lung collaterals, liver-fire attacking lung, the deficiency of qiyin are main syndromes of post-infectious cough. Expelling wind and open the inhibited lung-energy, moistening the lung and moistening yin, removing phlegm, cleaning away the liver-fire and invigorating qiyin are main treatment methods.Sanaodecoction,zhisoudecoction,sangxingdecoction,maimendongdecoction,xiaoqinglongdecoction,xiebaidecoction,xiaochaihudecoction,yupingfengdecoction are main prescriptions.

Post-infectious cough; TCM diagnosis and intervention; Summarization

210023 南京中医药大学基础医学院[王月娇(硕士研究生)];南京中医药大学附属无锡市中医医院肺病科(壮健)

王月娇(1991- ),女,2015级在读硕士研究生。研究方向:温病治法的临床运用及作用机理研究。E-mail:wyjnjzyy@126.com

壮健(1959- ),本科,主任中医师,教授,江苏省中医药学会肺系疾病专业委员会副主任委员。研究方向:中西医结合防治呼吸系统疾病。E-mail:zj115501@163.com

R256.11

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.034

2015-08-27)

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