社区获得性肺炎风热犯肺型中西医治疗进展

董 薇 张 达

（齐齐哈尔市中医医院·161000）

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症[1]，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。在我国每年约有250万CAP患者，可见CAP是影响人类健康的常见病、多发病，尤其是抗微生物药物在临床中的大量使用导致病原微生物的耐药率逐年升高，因此，CAP的诊治一直是中西医临床研究中极为重视和努力研究的重要课题。

1　现代医学研究

1.1诊断标准

参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[2]。1.社区发病2.肺炎相关临床表现：a新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。b发热。c肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。d外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。3.胸部影像学显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

1.2CAP 病原学特点

CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎支原体是最常见的病原体，其后依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌等。

1.3研究进展

CAP主要是指细菌性肺炎，引起CAP的病原体，40%~50%病原体不明。在门诊治疗的病人中肺炎链球菌占9%～20%，其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，在所有监测血清学的病人中肺炎支原体占13%～37%、肺炎衣原体占17%。所有CAP中最主要的病原体是肺炎链球菌，任何病原体不明肺炎的治疗必须考虑到肺炎链球菌的可能，其次不典型病原体的感染要充分考虑，目前认为不典型病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。经验性抗菌药物选用基本的原则：就是必须同时覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌。

2　中医研究

2.1病因病机

2.1.1历史沿革 CAP属于中医学“咳嗽”、“喘证”等范畴。在《黄帝内经》《伤寒论》及《温热论》等记载了大量的病例。《黄帝内经》中曾有论述“今夫热病者，皆伤寒之类也”。本病是因机体正气不足，营不内守，卫不御外，抗病能力低下，暴感风热之邪而发。其感染途径是从口鼻而入，先犯上二焦肺卫，首当其冲，“肺主气属卫”，所以，风热犯肺，邪正相争，表现为发热恶寒；内而肺气不清，失于宣肃，则咳嗽咯痰。病势不解，则卫气之邪入里而达气分，肺气壅塞，出现高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰带血等痰热壅肺之证，但病变重点始终在肺。若失治误治或治之不当或正不胜邪，必邪气深入，病情发展，其传变趋势有二，一为顺传于肺胃，而气(痰热壅肺)而营而血；一为逆传心包，而心营，而神明(脑)。总之，肺卫之邪顺传入气，逆传心营，是风温传变的两种不同趋向。

2.1.2现代研究 CAP发病病机包括外邪侵袭、肺卫受邪和正气虚弱、抗邪无力两个方面。临床常见证包括实证类（风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证）、正虚邪恋类（肺脾气虚证、气阴两虚证）、危重变证类（热陷心包证、邪陷正脱证）等3类8个证候，常见证可单独存在也常兼见。王海峰等[3]将本病分为4型：痰热壅盛证、阴竭阳脱证、肺热腑实证、热入心包证。还有学者将伤寒理论与温病学说相结合来研究CAP，认为初期表现为太阳病、卫分证，以非特异性临床症候群为特点；进展期主要表现为阳明病、少阳病、气分证、营分证、血分证，此期正邪交争，邪盛正衰，是治疗及抢救的关键时刻。

2.2辨证论治 CAP中按中医分型的风热犯肺，痰热壅肺，痰浊阻肺、正虚邪恋，以发热、咳喘、痰多黄稠等为其主要临床表现。近年来中西医结合治疗CAP取得了显著成效，大量报道显示中药能降低抗生素的耐药性，兼有抗炎、祛痰等多种功效，明显减轻患者症状体征。CAP在中医辨证以风热犯肺型多见，研究组在长期临床工作中以桑菊饮为基础方，精选桑叶20g，菊花15g，杏仁15g，连翘15g，薄荷15g，桔梗20g，甘草10g，芦根20g等。由齐齐哈尔市中医医院药剂科统一煎制，并严格控制其质量，每次50ml，每日2次。桑菊饮，出自《温病条辨》，为辛凉解表之剂，该方长于宣肺止咳、疏风清热，故常用于外感风热、咳嗽初起之证。方中君药桑叶味甘苦性凉，疏散上焦风热，且善走肺络，能清宣肺热而止咳嗽。菊花疏散风热，清利头目。辅以薄荷助桑叶、菊花疏散上焦之风热；杏仁、桔梗宣肺利气止咳，一升一降，三药共为臣药。连翘清热解毒，芦根甘寒清热生津而止渴，共为佐药；甘草调和诸药，且有疏风清热、宣肺止咳作用，为使药。

桑菊饮具有清热解毒、化痰止咳，抗炎、抗病毒及一定的抗氧化和免疫调节等药理作用，对肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌有较好抑制作用。对CAP的临床治疗，桑菊饮的临床应用已取得了初步的成果。该方具有清热化痰、止咳平喘，理气和中，标本兼顾之功，它通过标本兼治，调节肺脏功能，对于风热犯肺型CAP，具有改善患者通气功能及症状，减少急性发作次数及频率，且中药具有成本低，投入少，方便易行，能减轻社会、家庭的经济负担，降低国家的医疗投入，间接带来经济效益，直接带来社会效益。并为开发新药奠定基础，走中医药治疗CAP的道路，治病求本，也必定带来可观的社会效益和经济效益。本研究主要适用于风热犯肺型CAP，临床应用时应辨证施治，中药治疗需一定的起效时间，需要患者有足够的耐心和信心，并需临床医生为患者做好思想工作，按疗程使用才能起到最佳治疗效果。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志。2006，zg(1o)：651-655.

[2] MandellLA, WunderinkRG, AnzuetoA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44( Suppl 2): S27- 72. DOI: 10.1086/511159.

[3] 王海峰，李建生，余学庆，等.重症肺炎中医症候分布规律及症状特点研究[J].辽宁中医杂志，2010.34(11):2081-2083.