从“肺”探讨《理虚元鉴》的学术思想特色

曹云松 高菁 闫铮

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从“肺”探讨《理虚元鉴》的学术思想特色

曹云松 高菁 闫铮

《理虚元鉴》是明代汪绮石先生所著，为论述虚劳的专著，观点突出，立法新颖，提出“肺为五脏之天”“阴虚统于肺”的观点，确立“清金保肺”的治疗大法，自创清金养荣汤、固金养荣汤、清金甘桔汤、集灵胶等方剂，遣方用药多以清、润、宣、降，中和平正，不偏不倚。其理法方药可推而广之，于内科杂病中多有借鉴，在今日尤当重视。

理虚元鉴； 清金保肺； 清润宣降

《理虚元鉴》是明代汪绮石先生所著，书分2卷，成于17世纪，其学远宗《内经》《难经》，兼采诸家，如李东垣、朱丹溪、薛己等，但师古不泥古，善于灵活变通，形成自己独特的学术风格。本书记载了对虚劳脉证、病因病机以及方药调护的独到见解，临证经验丰富，虽为虚劳专著，但里面包含的学术思想，可广泛应用于内科杂病，是不可多得的佳作。笔者感叹于此著之精妙，反复阅读，心有所感，对本书印象最深也是最有特色的，莫过于对肺的论述及遣方用药，以飨同道。

1 肺为五脏天，华盖特色显

绮石认为肺脏在虚劳的发生发展中起到十分重要的作用，认为“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根”。这句话为全书思想的总纲，确定了虚劳的主导思想。而且，绮石也指出即便是遇到虚火虚热，阴拒阳亢之病，也不可骤用苦寒之药；他主张“执两端以用中，合三部以平调”。值得注意的是，绮石已经明确认识到在虚劳的诊治中“主脾、主肾，先贤颇有发明，而清金保肺一着，尚未有透达其精微者，故余于论肺也独详”。由此可见，历代医家在虚劳的诊治中对肺的论述较少。绮石虽顾及三脏之平衡，但尤为侧重阐述肺的功用及用药，认为肺在虚劳的发病和治疗中有至关重要的作用，笔者追根溯源，这一理论与《内经》所言：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……”的观点相符合，在肺、脾、肾这一人体正常生理环节中，肺对于脾运化的水谷精微，进行输布全身，滋养百脉，从而周身津液得以灌溉，具有源源不竭、生生不息之意，所以说肺为五脏之天，似华盖而保津液。

2 肺为阴虚始，金为滋水源

绮石认为治阴虚统之于肺，缘由是“是以专补肾水者，不如补肺以滋其源，肺为五脏之天，孰有大于天者哉？”此段话精炼而至理，肺主气，司呼吸，主一身之气，宣发肃降为其主要功能；而肺主治节，朝百脉，一方面可以将脾胃化生的水谷精微输布周身，上荣七窍，下封骨髓，中和血脉，施于周身，周身津液方可滋养。此外，金为水之母，肺之津液输布尤其可以滋养肾水，故《医方集解·润燥之剂》云：“金为生水之源，寒水生化之源绝，不能灌溉周身，荣养百骸，故枯槁而无润泽也。”而肺金的生化灌溉功能正常，周身方可寻之有源。另一方面，肺为水之上源，通调水道，下输膀胱，对水液的代谢输布有着重要作用，使之正常输布于下，若肺因伏逆之火、胶固之痰、非时之感、壅塞之气等所阻，肺气上逆，水液必然不能输布，则酿生痰浊，阻塞清道，不可输布，百病蜂起。

笔者认为，肺主治节、朝向百脉的功能正是周身津液得以充足的源泉所在，而肺之宣发肃降在水液、精微的输布运行中起到重要作用，如果肺金的功能正常，则津液得充满，水液得畅行，故养阴当顾及肺金。正如李用粹所言：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。”《医宗必读》亦明确指出：“肺为生气之源，吸之则满，呼之则虚，一呼一吸，消息自然，司血之清浊运化，为人身之橐龠。”

3 肺为清虚脏，金畏伏火添

肺居高位，为清虚之脏，纤芥不容，不耐寒热，易受伤而难固护。娇脏受伤，则百病蜂起，风邪侵袭而肺失宣降则为喘，痰浊壅滞而气道不通则为嗽，火邪上犯而络脉受损则为咯血，种种皆可为病。但肺金尤其畏惧火热之邪，如绮石曰：“惟肺之一脏属金，金畏火克，火喜铄金，故清肃之脏最畏火，此言其脏质也。肺居膈上，其气清，其位高，火若上冲则治节失令，而痰滞气塞，喘嗽交加，故至高之部极畏火，此以部位言之也。”这是肺金受损的关键因素。

笔者认为肺叶受火邪煎灼，叶焦枯萎，一方面伏火煎灼津液，可直接耗伤肺津肺阴，则肃降滋养周身之源不足，疾病丛生；另一方面，肺为火乘则治节无权，水谷精微和津液上停滞于胸膈，或化饮成痰，或夹络脉瘀血，或兼上焦气滞，种种病证，根源在于伏火也。故《名医执掌》曰：“痰即有形之火，火即无形之痰。未有有痰而无火，有火而无痰者。”《仁斋直指方》亦指出：“邪气伏藏，凝涎伏涌，呼不得不呼，吸不得吸，于是上气促急。”所以从肺脏本身的脏器特性来讲，肺喜润恶燥，尤其畏火，天气轻清方为贵,故治肺不离清、润、宣、降，方得要旨。

4 立清金保肺大法，遣清润中和之药

绮石在“肺为五脏之天”“阴虚统于肺”基础上，提出“清金保肺”的新颖观点，如治疗劳嗽、吐血、骨蒸等典型病证时，认为“凡此种种，悉宰于肺治”，所以在未发病时应提前清金保肺；病证已起者，急急清金保肺；即便病情转愈后，仍终身护肺，以肺之兴荣贯穿始终。“清金保肺”这一治则其实包括清化伏火、滋养肺阴、宣降肺气三个方面[1]，用药以清润通降中和为主，避免使用燥烈、伐气、苦寒之品。所谓“清金”就是清化伏火，宣肃肺气；“保肺”就是滋养肺阴，保护肺气；用药之时兼顾清金、保肺，认为“清金若不养荣，如吹风灭火，风势愈逆，烈焰愈生”。这一观点是该书的特色，笔者认为在疾病发生的早期，提早干预防范，防止传变，与叶天士的“先安未受邪之地”暗合；在中期则果断迅速的采取治疗，以清除火邪、清化痰浊为主，使邪气不伤及肺金；到后期收功之时，则始终以保护肺气、养阴固护为法，步步为营，缓缓图之，这也和近贤蒲辅周所说的“王道无近功，多服自有益”不谋而合，亦诚如吴鞠通所言：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，而人等寿域。”

对于肺虚劳的治疗，有具体的治疗次序：先以柴胡、前胡等辛苦微寒之品清理表邪，继用桔梗、贝母等清润化痰；待表邪、痰热驱除之后，方以麦冬、生地黄、玄参等清凉滋阴以善后。分析用药步骤，笔者考虑虚劳多为外邪引动内虚，内外相合而为病，古人曾云“诸症者，有表当先解表”，故先以辛苦微寒之品解表，继以清润宣通以化痰，使肺气得以宣发，水道进而通畅，最后邪气退去以清润之品养肺收功。可以看出，这种治法有步骤，分层次，衡量邪正之间的关系，确实是临床实践与理论结合的典范。

绮石先生自创清金养荣汤、固金养荣汤、清金甘桔汤、集灵胶等方剂，以清金、固金、养荣、肃肺立法，兼顾脾、肾。选药方面喜用桔梗、桑叶、桑白皮、地骨皮、贝母之类以清金化痰，疏生地黄、麦冬、玄参、玉竹之类以养肺保肺；此外，亦常选天冬、黄精、石斛、枸杞子以肺肾同调，取金水相生、生生不息之意。有医家统计，在治疗虚劳的22首方剂涉及58味中药里，清金保肺类的方剂为14首，药物方面使用最多的是补气药、养阴药，养阴常用药物是麦冬、当归、白芍，其次是桔梗、川贝母等清热化痰药，再次为生地黄、玄参、牡丹皮等清热凉血药。以上药物的药性多为性寒之品，一般为辛寒、微寒之品，并非苦寒，而在药味上使用最多的是甘味药及苦味药[2]。笔者认为，对于遣方用药规律上，正是体现了清、润、缓、宣、降的大法，力求辛寒而不伤及肺气，清润而不滋腻碍胃敛邪，以平和清淡为主。并且，在治疗上注意肺、脾、肾三脏共调，打通各个关隘是整体津液得以运行的关键环节，肺朝百脉，水谷精微方可正常输布滋养周身，源源不竭。而水谷精微的运行、病邪的祛除、药物的转化吸收等方面，周流不息，首环无端，一宣一通，一清一润，尽得精髓。

此外，绮石先生虽言阴虚统于肺，但也不忽略脾肾，有学者总结，固金养荣汤中补肺与补肾药的比例为2∶1，清金甘桔汤中补肺与补肾药的比例为3∶2，集灵胶中补肺与补肾药的比例为2∶4 等[3]，由此可见，绮石治疗阴虚之时，并非一味治肺，而是肺肾兼顾，以肺为主，深谙金行水化之理。

5 古意苍劲犹未尽，今思清新尚可追

绮石先生以深厚的功底，丰富的经验，提出新颖的学术观点，今日看来仍意犹未尽，应当重视。结合当今社会的实际情况，笔者认为“清金保肺”这一观点所用范围更广。首先，人身为一小天地，空气污染雾霾不散，反映到人体，势必影响肺的正常功能，清虚之脏受之杂污，宣降失司；单以北方内陆而言，冬春少雨雪，多以暖室而居，夏秋两季以燥为主，间或有雨水，但仍偏于燥热，故易生内热而耗伤阴液，肺之阴液受损，肺伤之一也；其次为饮食习性，烟为辛燥之品，酒为燥烈之物，烟酒相害者甚众，烟损及上焦，酒伤及中焦，煎灼津液，致痰浊、伏火、湿热合而为病，一则脾胃运化不畅，二则肺金肃降失司，周身津液乏源，肺伤之二也。再次，今人奔波忙碌，忧思而殚精竭虑，加之情志不遂，或肝火易亢直射肺金，或心经热盛灼伤肺阴，肺伤之三也。种种缘由所致而为病，可见清金保肺这一治则应加以重视，不可一见虚证，只顾补脾益肾，养肝护心，肺为五脏之天，宣布津液至周身，肺金不清，肺阴不足，何以滋养人身矣！

此外，仍有一点需提及，绮石先生所言立法以慢性虚劳为主，杂病治法亦可选用，总以缓缓图之，调理摄生为主。但如遇到真阴大亏，心中澹澹大动，或见阴虚阳亢，龙雷之火奔越于上者，清淡平和法已然不能急救，势必病重药轻，必然用滋阴潜阳之法，处以二、三甲复脉汤、大定风珠、专翕大生膏等，急救真阴，固脱敛阳，方能救治于万一，不能错失病机。临证用法用药，亦不可执此一端，总以圆机活法为上。

[1] 蔡林，李晓玲，廖伯年. 绮石“阴虚统于肺”学术思想探讨[J].四川中医，2010，28(11)：45-46.

[2] 焦宁，张登山，徐瑞荣.《理虚元鉴》治疗虚劳的用药规律分析[J].辽宁中医杂志，2012，39(11)：2138-2139.

[3] 蔡林，雷长国.绮石论治阴虚虚劳学术思想探讨[J].四川中医，2015，33(9)：19-20.

(本文编辑： 韩虹娟)

北京市中医管理局北京中医药传承“双百工程”

100078 北京中医药大学东方医院肾病科(曹云松)；北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科(高菁)；北京市怀柔区龙山社区卫生服务中心(闫铮)

曹云松(1983- )，硕士，主治医师。研究方向：中医内科肾病。E-mail：sanglianjie@126.com

高菁(1956- )，女，硕士，主任医师，中国中医药学会内科肾病专业委员会委员，北京中医学会肾病专业委员会委员，世界中医药联合会内科肾病专业委员会常务委员。研究方向：中医内科肾病内分泌。E-mail：3143gaojing@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.020

2016-06-20)