连续性肾脏替代治疗非计划性下机危险因素研究进展

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连续性肾脏替代治疗非计划性下机危险因素研究进展

李文奇，刘俊雅，刘伟权，熊杰，黄素芳

介绍了非计划性下机的概念，并从体外循环凝血、导管相关性感染、导管安置部位、导管脱出等方面对连续性肾脏替代治疗非计划性下机的危险因素进行综述，旨在提升医疗质量，保障病人安全。

连续性肾脏替代治疗；非计划性下机；危险因素；体外循环凝血；导管相关性感染

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指每天连续24 h或接近24 h进行血液净化的一种连续性疗法，以替代受损的肾脏，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称[1]。随着CRRT技术的发展，该技术已广泛应用于全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、多器官功能不全综合征(multiorgan dysfunction syndrome,MODS)和急性重症胰腺炎等疾病的治疗。在临床实践过程中，多重因素会导致CRRT未达到预期的治疗时间或相应的下机指证而提前下机，严重影响治疗效果，增加治疗费用，增加护士工作量，进而引发医患纠纷。近年来，有学者开始关注导致CRRT非计划性下机的因素及相应的干预措施，本研究将对导致CRRT非计划性下机的危险因素进行综述，旨在为临床医务工作者早期识别导致CRRT非计划性下机的因素提供依据，提升医疗质量，保障病人安全。

1 非计划性下机概述

文献回顾发现：目前对非计划性下机并没有明确的定义，多数学者以时间作为界定标准。邵亚娣[2]将治疗不满24 h称为非计划性下机。周惠丽等[3-4]将非计划性下机的时间定为小于48 h。岳建荣等[5-6]认为任何未完成治疗时间的情况都称为非计划性下机。此外，费素定等[7]将跨膜压(transmembrane pressure，TMP)>250 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)、滤器凝血Ⅱ级或以上、各种报警不能排除导致停机定义为CRRT非计划性下机。综上所述，可将CRRT非计划性下机定义为没有完成透析治疗目标或没有达到透析计划时间而中止治疗的下机事件。

CRRT的治疗时间并不是越长越好，一项前瞻性观察性研究显示：CRRT持续时间超过10 d，病人死亡率明显增高[8]。牛津大学出版的Continuous Renal Replacement Therapy一书中指出：当尿量>30 mL/h，肌酐清除率>20 mL/min时，可以考虑停止CRRT治疗；Bouman等[9]认为尿量恢复到>60mL/h时就

可以终止治疗，但作者对于终止治疗对预后的影响并未给出结论；也有学者指出：CRRT的停止时机受多种因素共同影响，包括病人自身因素(容量负荷、凝血酶原活性等)和外界因素(床护比、治疗费用等)。因此，CRRT的下机时机应是全面、合理评估后的结果[10]。

2 非计划性下机危险因素

2.1体外循环凝血体外循环凝血是指行CRRT过程中出现的管路、滤器、中心静脉导管凝血，体外循环凝血的发生会诱发机器报警，影响治疗效果，增加治疗费用。Daugirdas等[11]根据纤维束的凝血程度将滤器凝血程度分为4级，无凝血为0级；透析器中<10%成束纤维凝血为Ⅰ级；透析器中10%～50%纤维凝血为Ⅱ级;透析器静脉压明显增高,透析器中>50%纤维凝血为Ⅲ级。0级～Ⅰ级为抗凝效果好，Ⅱ级以上说明抗凝不足，Ⅲ级时需要更换滤器。而血流速度、抗凝方式的选择、血液高凝状态、机器和材料、护士的操作因素、CRRT治疗模式都会引起体外循环凝血，导致非计划性下机。

2.1.1血流速度血流速度是由血泵的机械动力产生的，指每分钟的血流量。血流速度已被证实是影响体外循环凝血的主要因素之一[12]。王云燕[13]对325例CRRT病人调查时发现：27.4%的凝血原因是由血流速度过慢导致的。而过快的血流速度也会导致滤器的压力增高，引起报警，且导管口的血管内膜在血流的反复冲刷下，内皮细胞裸露，刺激释放凝血因子及纤维蛋白原，导致侧孔形成血栓。美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议组织在2010年的急性肾损伤的临床实践指南中指出：任何模式的CRRT，150 mL/min～200 mL/min为达到治疗效果最佳的血流速度[14]。

2.1.2抗凝方式抗凝方式对体外循环凝血的影响一直倍受关注。目前，CRRT的抗凝方式主要有全身抗凝和局部抗凝两种。用于全身抗凝的药物有肝素、低分子肝素、凝血酶拮抗剂(阿加曲班、水蛭素)、血小板抑制剂(萘莫司他、前列环素)等；用于局部抗凝的药物有枸橼酸钠和肝素-鱼精蛋白。一直以来，肝素是使用最广泛的抗凝剂，但越来越多的证据对肝素在危重病人应用中的安全性表示质疑。两篇荟萃分析显示：枸橼酸钠抗凝能明显降低抗凝相关的出血事件[13-14]，枸橼酸钠被认为是局部抗凝治疗中一种较好的替代方法[15]， 2012年的KDIGO-AKI诊疗指南也建议将枸橼酸作为CRRT抗凝的首选方式。

2.1.3病人疾病因素行CRRT的病人血液黏稠度高，合并感染会进一步导致凝血功能亢进，使血液处于高凝状态。尤其是尿毒症病人，存在凝血活性亢进、继发性纤溶活性相对不足以及血小板活化，血液处于高凝状态，易形成血栓，若病人合并系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、血管炎等，病人的凝血活性会进一步增强，进一步加重血液高凝状态，引起管路和滤器凝血。针对有出血倾向及抗凝剂使用的病人，CRRT常采用无抗凝的模式，临床上采用生理盐水间断冲洗管路的方法延长管路寿命，而一项队列研究[16]和一项随机对照试验[17]都表明，生理盐水冲洗法并不能对滤器起保护作用。

2.1.4血管通路功能障碍血管通路出口功能发生障碍时，滤器的实际血流量会下降，而超滤量并未发生变化，直接导致滤器的血液浓缩而引发凝血。Baldwin等[18]用超声对CRRT治疗过程的实际血流量进行监测发现，每2小时就有1次血流量小于设定值的事件，而这种事件并不能被机器及时感知，研究还指出上机时间与导管功能不良导致的血流量减少事件密切相关。

2.1.5一次性材料和机器因素由于机器故障而导致血流缓慢或停止会引起体外循环凝血；不同材料的滤器膜引发的凝血程度也不同，AN69ST滤膜是通过对AN69滤膜表面采用带正电荷的聚乙烯亚胺的处理，可增加肝素的吸附，减少肝素的使用量，防止凝血酶的生成，降低接触性激活的发生，同时保留了AN69滤膜原有的高通透性、高吸附能力及低蛋白丢失和低堵塞等优点，有良好的生物相容性。研究证实AN69ST滤膜比枸橼酸钠局部抗凝法更有优势[19]。

2.1.6护士操作因素护士在CRRT期间应严格执行CRRT的操作流程，掌握各种报警的原因及处理方法，并能及时解除报警，尽快恢复正常运转，有效减少凝血发生。而在实际工作中，繁重的临床工作使得CRRT的报警处理时间延长，同时缺乏对护士进行CRRT的规范化培训也是导致体外循环凝血的原因。研究表明：专业知识培训可以提高CRRT护理质量和护士对专业知识的掌握程度[20]。此外，良好的导管功能是CRRT顺利实施的保证，正确的封管护理能很好地维护导管功能。CRRT结束时，应以生理盐水冲净导管，再用肝素封管液或浓肝素正压封管，封管液应为导管容量的120%[21]。因排气不充分和旋钮接头漏气等因素也会导致报警和滤器凝血的发生。

2.2导管相关性感染导管相关性感染分为导管相关的局部感染(catheter-related local infection,CRLI)和导管相关血行感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)。导管相关性感染是血液透析导管使用过程中常见且比较严重的并发症，与导管留置部位、时间、病人免疫力状态、透析管路的消毒灭菌程度等因素相关，也是导致病人拔管的主要原因[22]。研究显示：高血压可以使皮肤毛细血管稀疏，降低外周血液供应，增加细菌定植几率，而高乳酸水平引起的酸中毒对中性粒细胞和淋巴细胞的抑制作用会损害免疫功能，因此高血压[23]和高乳酸水平[24]是导管相关性感染的独立危险因素。另有研究显示：CRRT伴随着长时间的抗凝治疗，会增加血管通路感染的风险[25]。Vinsonneau等[26]的研究也表明：CRRT治疗会增加低体温的风险，也会增加感染的发生率。2.3导管安置部位全球肾脏疾病预后组织(KDIGO)制定的急性肾损伤指南[14]中指出，右侧颈内静脉是急性肾损伤病人进行肾脏替代治疗的首选位置，但不一定适用于重症监护病房的特殊重症病人。在一项横断面调查的研究中，股静脉临时置管的上机时间明显要长于颈内静脉置管及锁骨下置管的上机时间，差异有统计学意义。而在另一项多中心的随机对照试验中，颈内静脉和股静脉的临时置管的上机时间并无差异。此外，有研究也调查了股静脉置管病人置管部位及病人体位与滤器使用时间，右侧股静脉较左侧股静脉有明显优势[27]。

2.4导管脱出在行CRRT置管后，管道的固定关系到治疗能否正常进行，而不同置管部位的皮肤平整程度和固定难易度不同，特别是消瘦的病人，皮下脂肪少，外露管道的重力作用而导致导管自行脱出，对于躁动的病人，常会导致导管贴壁，引起动静脉压力进行性升高，且在行CRRT期间出现的低体温也会导致血管痉挛及血流不畅，也会诱发报警装置，引起机器暂停。

3 小结

随着CRRT技术的发展，CRRT的应用范围越来越广，特别是在中毒、感染、多脏器功能衰竭等急危重症领域显得尤为重要[28]。体外循环凝血、导管相关性感染、导管的安置部位、导管脱出都会引起非计划性下机的发生。对于非计划性下机的定义还需要更多学者探讨、运用，以期早日达成一致，对今后进行有关CRRT非计划性下机的干预研究奠定基础，对维持机器运转、改善病人身体状况、提升医疗服务质量具有重要意义。

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(本文编辑张建华)

Research progress on risk factors of unplan off-machine in patients undergoing continuous renal replacement therapy

LiWenqi,LiuJunya,LiuWeiquan,etal
(Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

华中科技大学同济医学院附属同济医院科研基金项目，编号：2016B002.

李文奇，护师，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；刘俊雅(通讯作者)、刘伟权、熊杰、黄素芳单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

信息 李文奇，刘俊雅，刘伟权，等.连续性肾脏替代治疗非计划性下机危险因素研究进展[J].护理研究，2017，31(24)：2976-2978.

R459.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.009

：1009-6493(2017)24-2976-03

2016-10-18；

2017-07-25)