浅谈《内经》“开、阖、枢”理论在《伤寒论》阳明病与太阴病中的运用

张俊修 李绍旦 杨明会

·理论探讨·

浅谈《内经》“开、阖、枢”理论在《伤寒论》阳明病与太阴病中的运用

张俊修 李绍旦 杨明会

文章以《素问·天元纪大论》中三阴三阳理论为基础，详细论述了《素问·阴阳离合论》与《灵枢·根结篇》中三阴三阳的生理病理特点，结合《伤寒论》阐述阳明病与太阴病在疾病六经传变中的重要作用。重点以“阖”“开”理论理解《伤寒论》阳明病与太阴病的治则治法。阳明病以“阖”的功能太过为主要表现，也存在“阖”的功能不及的病证，治法以恢复“阳明主阖”的功能为主，配合对“开”“枢”功能的调节。太阴病主要以“开”的功能不及为特点，也存在“阖”与“枢”功能紊乱的病机，治法以恢复“太阴主开”的功能为主，配合对“阖”“枢”功能的调节。

开、阖、枢； 三阴三阳； 阳明病； 太阴病； 脾胃病

《素问·天元纪大论》 “阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也”，将阴阳这一概念各分为三，形成太阴、少阴、厥阴和太阳、少阳、阳明这一组概念，并在《素问·热论》中，将外感热病的病程划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴这六个阶段，即为后世所熟知的三阴三阳理论的源泉。张仲景《伤寒杂病论》以《内经》三阴三阳理论为基础创立了六经辨证论治体系，对后世外感疾病和内伤杂病的诊治起十分重要的指导作用[1]。“开、阖、枢”理论是《内经》重要的理论之一，用来阐明三阴经与三阳经的正常生理作用及病理机制。后世医家在注解《伤寒论》时都运用并发挥了“开、阖、枢”理论，使该理论进一步发展。《伤寒论》的六经辨证不仅对外感疾病有着提纲挈领的作用，对内伤疾病同样具有巨大的指导意义。本文以《内经》“开、阖、枢”理论为角度，探讨《伤寒论》中有关阳明病与太阴病论述，以期为脾胃病的辨证施治提供新思路。

1 《内经》中的“开、阖、枢”理论

开、阖、枢是对人体三阴三阳经生理功能、病理特点及其相互关系的概括。开、阖、枢的文字本意有学者溯源《周易》《系词》《说文》，认为“开”针对于外，有释放之意；“阖”针对于里，有收藏之意；“枢”则握其要，为表里阴阳之枢纽[2]。

1.1 “开、阖、枢”的生理功能

生理功能方面，《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；三经者，不得相失也，搏而勿浮，名曰一阳……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢；三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴。”此条原文说明了三阴三阳经的生理功能，并以开、阖、枢分别概括了三阴三阳经特点。太阳(太阴)位于三阳(三阴)之表，其气发于外，故主开。阳明(厥阴)位于三阳(三阴)之里，其气蓄于内，故主阖。少阳(少阴)位于表里之间，为表里之气的枢要，故主枢。

1.2 “开、阖、枢”的病理特点

病理特点方面，《灵枢·根结篇》中言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。故开折则肉节渎，而暴病起矣；故暴病者，取之太阳；视有余不足，渎者皮肉宛膲而弱也。阖折则气无所止息，而痿疾起矣，无所止息者，真气稽留，邪气居之也……枢折即骨繇而不安于地，骨繇者，节缓而不收也……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。故开折则仓廪无所输，膈洞，故开折者，气不足而生病也……阖折即气决而喜悲，……枢折则脉有所结而不通，有结者，皆取之不足。”太阳主开的功能受损会使表阳不固、皮肤干枯，外邪易于侵袭人体而出现急暴发作的病证。阳明主阖的功能受损会引起四肢疲软无力的痿疾，所谓“无所止息”，即是胃气不运导致真气留滞不行，病邪盘踞不去而发生痿疾。少阳主枢的功能受损会出现骨繇病而站立不稳。太阴主开的功能受损会失其运化，在上出现痞塞不通的膈塞，在下出现直泻无度的洞泄这类阳气不足而产生的疾病。厥阴主阖的功能受损，厥阴之气阻绝于内，精神抑郁而时常感到悲哀。少阴主枢的功能受损，则可产生下焦不通，即大小便不利等疾病。

2 阳明经与太阴经在生理病理上的密切联系

2.1 阳明经与太阴经的生理特点

阳明经包括足阳明胃经与手阳明大肠经，二者一为燥土，一为燥金，故阳明以燥为本。太阴经包括足太阴脾经和手太阴肺经，二者一为阴土，一为凉燥，皆属于阴，故太阴以湿为本。阳明与太阴燥湿互济，阳明得太阴之湿而不至过燥，太阴得阳明之燥而不至过寒。

2.2 阳明经与太阴经在六经传变中的重要作用

在疾病的六经传变过程中，三阳为表，三阴为里。三阳中，太阳主表，司卫外，受邪首当，为疾病的初起阶段，病位较浅，病势较轻；阳明主里，或因太阳抗邪无力，或因失治误治，邪气由太阳传变而来，为正气与邪气剧烈交争的阶段，病位在里，病势盛。黄儒珍教授[3]研究《伤寒论》三阴三阳传变规律，总结概括为太阳受病为初起，传至阳明邪势强盛，传至少阳正气衰少，此为三阳经阶段的传变特点。少阳枢转不利，传至太阴，邪气初入阴份，传至厥阴、少阴时阴证明显、阴阳错杂，进一步发展便阴阳涣散导致死亡。在六经传变过程中，三阳主表，三阳中阳明邪实，邪势乖张；三阴主里，太阴为三阴之门户主表，邪在太阴尚属里证之轻证，若再传厥阴、少阴，病势将急剧恶化。阳明为三阳经病邪气旺盛之时，太阴为三阴经病邪气初入阶段，即所谓“实则阳明，虚则太阴”，阳明与太阴在疾病的六经传变进程及疾病的预后中具有重要的作用。

3 “开、阖、枢”理论在《伤寒论》阳明病治则治法中的应用

3.1 “阖”功能失常为阳明病的核心病机

《伤寒论·辩阳明病脉证并治》： “问曰：病有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。” 阳明本经直接感邪而发的阳明病，叫做“正阳阳明”。太阳经邪不解或太阳误治，邪气入里化热、成燥而传阳明，即“太阳阳明”。少阳病误治伤津，邪气入阳明化热、成燥，即“少阳阳明”，说明三阳经病之间是互相相应的，太阳之开不利、少阳之枢不利皆可导致阳明“阖”的功能不利。

阳明病的具体表现为“阳明之为病，胃家实是也……身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”。阳明为二阳，邪气入里化热，阳明经阖的功能太过导致“胃家实”，“胃家实”指胃与肠的燥实。也存在寒邪直中阳明，“阳明病，若能食名中风；不能食，名中寒……所以然者，以胃中冷，水谷不别故也……阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也”。阳明中寒证，寒邪过盛，或阳明经气亏虚，造成阳明经气不能抵挡寒邪。阳明病既有以“阖”的功能太过的特点，也有“阖”的功能不及的表现。

3.2 调节“阖”的功能治疗阳明病

“胃家实”之证，即今所谓“痞、满、燥、实、坚”者[4]，应用承气汤类，以大黄、芒硝泻下郁结之热，厚朴、枳实恢复胃主通降的功能，将因邪气郁结导致的阳明“阖”的功能太过重新调节正常。并强调“得下，余勿服”，泻下后，阳明经“阖”的功能恢复正常，若再下，恐使阳明经“阖”的功能不及。“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，阳明经中寒之证，以附子、干姜之辛热温中祛除寒邪，辅以炙甘草温中调和，促进阳明经“阖”的功能恢复正常，以防止疾病进展，洞泄过度，阴阳离决。此外《伤寒论》阳明病的治法中，应用栀子豉汤宣发郁热正是“开”理论在阳明病中的应用，应用小柴胡汤疏解阳明病中的少阳证正是“枢”理论在阳明病中的应用。阳明病治则以下法为主配合应用四逆汤，同时对证使用宣发与疏解的方法，以恢复阳明经“阖”功能正常为核心，配合对“开” “枢”功能的调节，体现了《内经》“开、阖、枢”理论在阳明病治则治法中的应用。

4 “开、阖、枢”理论在《伤寒论》太阴病治则治法中的应用

4.1 “开”功能失常为太阴病的核心病机

《伤寒论·辨太阴脉证并治篇》仅有八条原文，都是论述足太阴脾的病证，而没有论述手太阴肺的病证。因为太阴脾肺母子同气，概括了脾气运化水谷精微和肺气输布津液的整个生理过程，其中阴气(液)是主体，故曰太阴以湿为本，而脾为至阴主湿[5]，以母子病证互相指导。肺主气司呼吸，外合皮毛而属卫，手太阴肺经病证与太阳病常在一起论述。太阳中风与中寒中皆可见鼻鸣、干呕、喘逆情况的出现，正如李时珍针对桂枝汤所言“夫风伤卫……有汗发热而恶风……是证虽属乎太阳，而肺实受邪气，其证时兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸满诸证者，非肺病乎？……则桂枝虽太阳解肌轻剂，实为理脾救肺之药也”。手太阴肺经病变，应用桂枝汤，桂枝、芍药调和营卫，大枣、甘草温土补金，桂枝、生姜辛温发散恢复手太阴肺宣发肃降的功能，全方起到恢复太阴“开”的功能，并注重滋养太阴母子的阴津。

太阴病的具体表现为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，太阴主水液的运化输布，邪气侵犯太阴，或为中风，或为中寒，导致太阴主证的一系列表现，或“四肢烦疼” “自利不渴”。太阴为至阴，喜燥而恶湿，邪气由他经传至太阴或直中太阴，损伤太阴的阳气，太阴居阴分之表，主“开”，太阴病的腹满时痛、吐、利、不渴等，都是太阴“开”机不利所致。

4.2 调节“开”的功能治疗太阴病

“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，明确指出太阴病的治则治法，正如《医宗金鉴》所说“四逆辈者，指四逆、理中、附子汤而言”，其中干姜、附子辛温祛邪以恢复太阴“开”机，人参甘温补太阴之虚而助太阴“开”机之力。仲景又以桂枝汤治疗“太阴病，脉浮者”，以桂枝加芍药汤治疗“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者”，在太阴病初起或病势较轻的阶段，应用桂枝汤辛温散邪恢复太阴“开”机正常。太阴主水谷精微与津液的运化输布，太阴运化失司则会产生气滞、瘀阻等标实的病理变化，单纯辛温开散的方法只是针对单纯寒邪伤及太阴的病证。仲景又以厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗“发汗后，腹胀满者”，以桂枝加大黄汤主治太阳误下后“腹满，大实痛者”，都是在人参、桂枝等辛甘温恢复太阴“开”机正常的同时，应用厚朴、大黄等祛除脾家实之腐秽，在太阴病治法中蕴含“阖”法的道理。而“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者小柴胡汤主之”，阐述了少阳病与太阴病之间的联系，提示对待太阴病中存在少阳枢机不利的情况，可以运行小柴胡汤疏解少阳以达到治疗太阴病的目的。

5 《伤寒论》中阳明病、太阴病的用药规律与“开、阖、枢”理论

《伤寒论》中治疗脾胃病的用药特点，温补类药物包括炙甘草(33次)、大枣(20次)、干姜(17次)、生姜(16次)、人参(15次)、桂枝(14次)、白芍(11次)、附子(7次)、白术(5次)，包含桂枝汤、理中汤、四逆汤；寒凉药物包括黄芩(14次)、黄连(11次)、大黄(10次)、栀子(6次)、芒硝(6次)；行气药物包括半夏(14次)、枳实(6次)、柴胡(6次)、厚朴(6次)，包含大承气汤、小柴胡汤[6]。分析《伤寒论》治疗脾胃病的用药特点可以看出，通过承气汤与四逆汤对阳明“阖”的调节，桂枝汤与理中汤对太阴“开”的调节，以及小柴胡汤和解少阳“枢”机来恢复阳明经与太阴经正常的“阖”与“开”的功能，以此为着手点治疗脾胃病。

6 结语

“开、阖、枢”实质是三阴三阳经气功能的特点，是气的功能的具体体现。“开、阖、枢”用于说明三阴三阳经的病理现象，“开、阖、枢”的功能紊乱代表经气功能的失常，与疾病的发生密切相关。在治疗疾病的过程中，恢复三阴三阳经经气，恢复其“开、阖、枢”的功能至关重要。

在阳明病与太阴病中，阳明病以“阖”的功能太过为主要表现，也存在“阖”的功能不及的病证，治疗以承气类纠正“阖”的功能太过，以四逆汤恢复“阖”的功能不及，间或应用宣发郁热与疏解少阳的方法，共同恢复阳明经“阖”的功能正常。太阴病则主要以“开”的功能不及为特点，也存在“阖”与“枢”功能紊乱的病机；治疗方面，太阴病势轻浅者以桂枝汤加芍药或人参汤来恢复太阴“开”的功能，病势重者以“四逆辈”温补太阴以助“开”机之力，随证应用通降以去脾家实，疏解少阳以扶土抑木等方法共同恢复太阴经“阖”的功能正常。

阳明病为邪正交争剧烈之时，太阴病为邪入三阴的初始阶段，依据《内经》“开、阖、枢”理论，应用仲景的理法方药，做好阳明、太阴的防护与治疗工作，在疾病六经传变过程中具有重要意义，并为临床医生治疗疾病提供理论依据和新的思路。

[1] 危北海 ,郁仁存. 对开阖枢问题的商榷[J]. 上海中医药杂志,1963,(5):25-29.

[2] 岳小强,杨学. 三阴三阳的位序与《伤寒论》六经“开、阖、枢”[J]. 中西医结合学报,2008,6(12):1294-1296.

[3] 黄儒珍. 谈谈三阴三阳与开、阖、枢问题[J]. 上海中医药杂志,1962,(10):8-10.

[4] 伍小红. 论阳明病的实质及临床运用[J]. 中医研究,2012,25(9):6-8.

[5] 顾武军. 《伤寒论》太阴病篇评述[J]. 南京中医药大学学报,2004,20(3):129-132.

[6] 吴中山. 《伤寒论》治疗脾胃病的理法方药特色[D].北京：北京中医药大学,2013.

(本文编辑： 韩虹娟)

Discussionontheapplicationof“open,close,pivot”theoryofNeijinginYangmingdiseaseandTaiyindiseaseofTreatiseonFebrileDiseases

ZHANGJunxiu,LIShaodan,YANGMinghui.

People’sLiberationArmyGeneralHospital,DepartmentofTraditionalChineseMedicine,Beijing100853,China.

Correspondingauthor:YANGMinghui,E-mail:ymh9651@sina.com

Based on the theory of three-yinand three-yanginNeijing, we further discussed pathophysiologic characteristic of three-yinand three-yangtheory, combined with the changes ofYangmingdiseases andTaiyindiseases in Treatise on Febrile Diseases. Focusing on the “open” and “close” theory to understand the treatment principle ofYangmingdisease andTaiyindisease in Treatise on Febrile Diseases. The main performance ofYangmingdiseases were the function of “close” was too much. There were also some syndrome of the function of “close” was deficient, the treatment should be focused on recovering the function of “close” and regulating the function of “open, pivot”.Taiyindiseases were characterized mainly by the insufficiency of the function of “open” ,and dysfunction of “close,pivot” was also existed.The treatment should be focused on recovering the function of “open” and regulating the function of “close, pivot”.

Open, close, pivot；Yinandyang；Yangmingdiseases；Taiyindiseases； Spleen and stomach diseases

国家重点基础研究发展计划(973计划)(2012CB518601)

100853 北京，中国人民解放军总医院中医科[张俊修(博士研究生)、李绍旦、杨明会]

张俊修(1988-)，2014级在读博士研究生。研究方向：中西医结合老年病。E-mail: zjx6373120@126.com

杨明会(1962-)，博士，主任医师, 教授，博士生导师。研究方向：中西医结合老年病。E-mail: ymh9651@sina.com

R22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.010

2016-11-14)