解放军援塞医疗队执行援塞抗埃任务的若干思考

徐漠研，孟立珊，董时军，荣义辉，董 政，詹宁波，靳寸朵，邬小军

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解放军援塞医疗队执行援塞抗埃任务的若干思考

徐漠研，孟立珊，董时军，荣义辉，董 政，詹宁波，靳寸朵，邬小军

埃博拉病毒病；解放军医疗队；行动筹备；感染防控；临床病例管理

2014年3月23日WHO宣布西非埃博拉病毒病(Ebola Virus Disease, EVD)疫情在几内亚、利比里亚、塞拉利昂等3国迅速蔓延，成为人类健康史上规模最大的一次EVD爆发[1-2]。2014年9月中国政府组成了包括临床诊疗、实验室检测、公共卫生培训等在内的军地联合医疗救援队前往塞拉利昂和利比里亚展开EVD医学救援。中国人民解放军第三○二医院组建的解放军援塞医疗队分3批次赴塞拉利昂首都弗里敦参加当地患者的临床收治工作。在2014年9月至2015年3月半年内，共收治疑似埃博拉病毒病患者773例，其中确诊285例，圆满完成患者收治任务的同时实现了全体医护人员“零感染”的目标。在整个任务的筹备、EVD诊疗中心运营管理、EVD病例的临床管理、感染防控及国际交流协作等各方面，为我军首次执行大规模海外医疗援助任务积累了宝贵的经验。但是，在执行任务过程中，笔者仍然存在着诸多的困惑与瓶颈，现对如何提高我军生物安全突发事件的卫勤处置能力进行探讨。

1 解放军援塞抗埃任务分析及经验总结

1.1 任务筹备 此次任务面临的疫情严峻、情况复杂、时间紧急，解放军援塞医疗队在最短时间内完成了从人员抽组培训、药品物资筹备及埃博拉诊疗中心改建等前期的准备工作，为迅速展开的EVD患者收治做好了铺垫。

援塞抗埃医疗队队员的专业涵盖了传染病、外科、ICU、医学影像、医学工程、药品保障、常规实验室检测、感控等多个方面，医生/护士/感控/后勤人员比例大致为2∶4∶1∶2。参考国家卫生部及WHO相关文件[3-6]，笔者通过制作培训教材、实用操作手册、诊疗指南、教学光盘等，为个人防护装备(personal protective equipment, PPE)穿脱、手卫生、留置针穿刺、EVD病例的临床诊疗及医院感染控制管理等培训提供依据。具体实践过程中采用单项操作示教、个人防护全流程模拟训练、工作模式仿真训练(环境温度30～34 ℃)等三级递进式训练模式及“工作模式小组”团队考核方式，成为保证工作人员“零污染”的关键环节。

通过对任务内容及时间、预设床位、人员编制等进行评估和计算后拟定方案[3，7-8]，在3 d时间内共准备和组织运送包括药品、防护用品、消毒用品、耗材、卫生装备及生活物资等在内的1 124类、150余吨援助物资，并对所有物资的准备、运输、储存、申领、补充、流通等各个环节设计了严格的管理规定和标准操作流程(standard operating procedure, SOP)，运用计算机辅助管理模式，为确保任务的顺利展开提供了物资保障。

根据中国颁布的《传染病医院建筑设计规范》、《传染病医院建设标准》，参照WHO通行做法[3,9-10]，结合当地现有条件，解放军援塞医疗队在1周的时间内将改建了一所具有78张床位收治能力的EVD留观中心，2015年1月8日功能扩展成为EVD留观与治疗中心。在医院改建过程中，经过科学论证并结合当地实际，将国内传统传染病医院设置的“三区两线”改为更加安全实用的“两区两线”设置，增加了患者分诊区、家属探视区等特殊功能区域，为迅速、高效展开疫情救援工作创造了条件。

1.2 EVD诊疗中心的临床管理 为保证EVD临床处置工作的顺利展开，解放军医疗队结合疫情实际情况，创新研究了一系列科学的工作人员、医院运作的EVD留观与诊疗中心管理模式。

由于当地气候湿热，医院硬件设施差，医务人员穿着PPE在红区(污染区)工作时间平均为1～2 h，因此要求EVD诊疗中心的“床工比”较国内普通医院高很多倍，为顺利开展工作，笔者按照中/塞方工作人员1∶2.65左右的比例进行配置，将部分技术含量较低的工作交当地员工协助完成，最终整个国际EVD诊疗中心的医生、护士、感控、清洁工及后勤保障人员(保安、后厨、司机、信息员等)人数分别达到8、66、3、38、35人，功能性床工比为1∶3.75。通过设立医院感染防控小组，由专职感控专家负责，通过电子监控和定期巡视，严密监督医院感控相关环节，督促工作人员严格培训、持证上岗，协调管理意外暴露，保障各种消毒用品、防护装备的质量及数量，督导医疗垃圾无害化处理等，尽最大可能杜绝了院内感染。

临床管理过程中，中方主导围绕工作人员培训考核、接诊流程、病史采集、病案书写、值班、查房、护理、药品供应、感染控制、污物管理、突发情况处置等，组织起草了《穿脱防护用品流程》、《患者管理制度》、《护理操作规程》、《值班、查房制度》等68类243条规章制度，并创新性制定了一套符合当地实际情况的医院感染控制规范及标准操作流程，对医院中塞两国工作人员进行科学规范化管理、协调配合，保证临床工作有序进行。

1.3 患者临床诊治管理 为了快速、科学地分诊及收治患者，解放军援塞医疗队根据国内、国际诊治相关烈性传染病的经验及原则，首先在患者入口处设置分诊区(triage area)，接诊人员根据EVD诊断标准及筛选流程图对患者做出大致分类[11-12]，收入相应病区；各病区间严格分区管理，避免交叉感染；患者入院第1个24 h内保证留取标本送检并初步确诊，第2个24 h内根据诊断结果为患者提供及时的处置(出院、转诊)，保证实现严格隔离、快速诊断。对EVD确诊患者，根据患者症状、体征及相关实验室检测结果，将患者大致分成轻、中、重三类，针对不同类别的患者设计相对固定的套餐医嘱进行治疗干预，再保证治疗效率的同时简化诊疗流程。除此之外，还组建了临床数据中心，设计统一的病例报告表，规范记录患者临床信息、病情变化及诊疗过程，并设置专人负责数据管理、患者随访和定期汇总分析，为科学评估诊疗方案的有效性提供了可靠的数据支持。

2 任务执行前后存在的问题

经过前期高效的任务筹备、一系列科学、规范的临床管理措施的建立，解放军援塞医疗队在塞国22个国际EVD诊疗中心中收治患者总数、24 h确诊率、24 h转诊率等客观指标均名列前茅，最终实现医务人员“零感染”、患者“零交叉感染”的目标，充分彰显了中国军队高质量的医学处置及管理水平。此次任务虽然取得了较为理想的结果，但在任务执行过程中仍然存在很多问题和困惑，如前后方沟通指挥障碍；物资装备供给误差；医疗队队员对当地文化、风俗及语言不熟悉，导致深度交流及工作效果打折扣；医疗卫生装备的便携性、耐用性、实用性欠佳；在国际交流中未占据主动权等等。

2.1 前后方指挥交流不畅通 此次援塞抗埃医疗救援时我军第一次整建制执行海外大型医疗救援任务，没有经验可循，面临的任务又是大规模的生物安全灾害，同时也是国际社会第一次全面的医疗救援国际大协作。在前方执行任务过程中，遇到的问题从疫情变化、疾病变现、形式变迁到WHO和当地政府的管理规则的调整都是全新的，需要根据当时的具体情况进行实时的调整应对。但是军队的管理体制及此次任务整个管理人员的布局，给前方指挥人员自由发挥的空间非常有限，很多事情需要每天上报后等待后方指挥部门具体指示，但由于前后方的理解偏差、交流不通畅、处境差异带来的思维差异等因素，后方的决策及指令往往不能适应前方当时的具体情况，甚至滞后，导致前方失去有利战机、不能有效地争取更大的主动权及话语权，行动效果大打折扣。

2.2 物资装备供给误差 由于没有海外整建制执行大型医疗救援任务的经验，没有可借鉴的物资装备标准及前期的任务作参照，加上此次援塞抗埃任务时间紧、任务紧迫，在没有充足时间进行的前期评估及考察的情况下，紧急地进行物资调配及装备运送。因此在物资筹备过程中，笔者过低估计了当地的物资供给能力，没有对任务的整体状况、疫情的发展转归、国际协作的规模及方式等进行科学预测，而是简单凭经验按照任务时间和人员消耗的最大配比进行了粗略估算，造成了生活生产物资配备过多，造成很多不必要的浪费，部分特殊的药品、装备及物资没有考虑周全，对在当地开展工作造成了一定的影响。

2.3 医疗队队员综合素质欠全面 由于解放军医疗队缺乏海外执行任务经验，军队外事管理的相对封闭性，导致医疗队队员对服务地的文化、风俗、宗教及语言等方面的知识欠缺，特别是语言交流能力不足，在跟当地医院员工、国际医疗组织、当地卫生管理部门及WHO等交流过程中缺乏深度的理解及沟通，工作效果不尽如人意。笔者在整个任务期间建立的EVD诊疗中心各种相关临床操作、管理规程、SOP等也大多数是中文版本，没有能够制作成详细英文的版本留给当地医务人员或向国际社会进行宣传推广，对当地员工的培训大多数停留在非常基础的水平，没有更深层次的理论教育和灌输。

另外，由于带队的管理人员欠缺与国际高层医疗卫生管理组织及当地卫生部核心管理者的交流及沟通的经验及顶层设计的构思、理念，解放军医疗队的工作一直停留在具体临床操作层面，没有能够有效参与到当地政府部门较为高层的疫情防控管理决策、国际社会政策制定的整体战略部署和管理团队中去，没有充分展示中国的大国实力、发挥大国在国际医疗联合处置领域的主导作用。

2.4 任务后期的总结未形成系统的理论体系及行动标准 此次援塞抗埃不仅是我军遂行海外远程整建制医疗救援行动的一次全面锻炼，同是我军参与最高生物安全级别的烈性传染病医疗救治的一次全新的探索和学习过程，我院先后共组建3批次医疗队负责整个中塞友好EVD诊疗中心的工作管理及患者诊治，在半年的任务期间里，从建立国际医疗队人员配置及工作管理模式、塞方人员培训模式、患者分诊救治模式及医院感染控制管理等各个方面都用生命探索和积累了非常宝贵的经验和工作程序。这些经验虽然在任务后期经过一定的总结和规整，但仅仅停留在发表文献、书籍等层面，没有进行系统的研究形成理论体系和行动指南等制度性的资料，对下一次类似任务的指导作用没起到应有的指导性作用。

解放军援非抗埃任务不仅是简单的医疗救援，更是国家联防联控机制的又一次重大考验和实践，在整个任务过程中，笔者成功地构建了中国与WHO之间，中国各相关部门间的信息共享机制；探索了各个部门在疫情防控中的职能定位和行为规范；成功检验了我军应急采购机制与能力，成功实现军民联合、陆海空多途径远程投送，积累了各类物资、各种装备、各种途径运输的包装、贮存与转运，成功地实现了中国大规模海外医疗援助行动的整体协同运作，但这一切尚缺乏系统的总结和研究，没有建立理论体系及可借鉴的制度性文档。

3 我军参与国际生物安全应急救援行动的对策

近年来，包括新突发传染病在内的生物安全问题已经成为世界各国面临的重大挑战，我军目前迫切需要转换生物危机处置卫勤建设理念和管理模式，以医院为依托，以医疗救治、疫情防控为核心，组建一支以医务人员为主体的整建制、职业化、国际化生物安全危机处置特勤分队并辐射全军；重点在管理机制、关键技术、骨干装备、人员培训、模拟训练以及考核评估标准等方面进行突破，力图形成具备系统性、科学性、前瞻性、整体性和实用性的生物安全处置理论及实践体系。

3.1 机制、人员、理论体系的突破 突出生物安全特勤分队的整体概念，积极做好指挥决策系统、防疫检测系统、医疗救护系统、后勤保障系统、安保系统的有效整合；将现有处于各单位分散的卫勤力量按照整体组建的要求制定防控预案，训练及演习相结合，达到既能各司其职又能整体协作的目标。完善及改进现有各单位的信息系统，实现信息的无缝连接，达到既能沟通顺畅又能安全保密的目标。通过对未来任务的评估，设计并实践以生物安全特勤分队为主题的多部门联动、协调机制。结合国际、国内相关领域研究成果，回顾性总结和前瞻性设计相结合，为各类生物安全损伤的临床救治制定诊疗指南/预案，为应对相应任务配备药品、物资提供依据和临床诊疗指导；设计标准化人员培训制度及培训考核提拔方案，做到业务培训与综合素质培训、国内任务与国际任务应对培训等相结合的效果；针对不同的生物安全突发事件及任务，前瞻性、预见性地设计、建立、实践行动预案、实战演练模型并定期总结、调整。

3.2 骨干装备的体系设计与训练 积极开发相应骨干装备、软件系统及配套训练模式，以迅速拉近我军与外军的科技差距。仅仅按照以色列生物安全响应部队的标准，我军目前在装备上还存在着不足，特别是在指挥信息系统、个人防护、防疫检测、洗消、救治装备、患者隔离转运诊疗装备、便携式生物安全处置装备等方面存在装备老旧、标准不统一、实用性差、技术落后等诸多问题，远不能适应我军现代化生物安全卫勤建设的实战需求，急需更新、改进及配套训练磨合。

3.3 生物安全突发事件联合卫勤处置演习模型研究 以上述国际、国内建立的生物安全处置卫勤理论为纲，探索如何将上述理论转化为实践，组织协调各级总部相关部门进行统一协调，完善指挥及应用体系，切实做好实用性作战效能的相关协调和保障工作，确保该体系可以有效形成战斗力，设计并组织定期的卫勤模拟训练并由此产出各类生物安全突发事件的处置预案，如国际联合行动协同演练、国内联合行动预案、军队联合行动联动预案等。

3.4 生物安全突发事件联合处置卫勤模拟评估标准与方法的研究 制定相关模拟、训练、考核、评估的标准，探索如何从实战出发，制定并实施相关考核。以此为基础，对具有相关生物安全作战需求的部队进行有效评估，总结经验，进一步提高我军生物安全特勤分队的战斗力。

4 结论

解放军医疗队经过此次援非抗埃任务，在大型援外医疗救援行动的筹备、国际传染病医院协作管理、EVD临床病例管理、工作人员培训及多部门联防联控、远程机动卫勤保障等方面积累的宝贵的经验及数据。但在任务执行过程中仍然存在着前后方沟通不顺畅，物资装备供给偏差较大，医疗队领导及队员国际交流协作能力弱，后期任务总结深度及高度不够等问题。下一步通过对我军生物安全突发事件联合处置的基本卫勤理论、关键技术、骨干装备、模拟训练、联动机制等进行全面系统的研究，建立生物安全联合处置卫勤组织协同行动机制与预案体系，制定生物安全联合处置卫勤模拟评估的标准与方法；最终形成一套以整建制生物安全应对特勤分队为行动实体的军队生物安全突发事件联合处置的理论及实践体系，为我军参与执行国际、国内生物安全突发事件联合处置奠定理论基础，提供技术、装备、机制及人员的保障。

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(本文编辑：林永丽)

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