不同麻醉及镇痛方式对糖耐量减低的老年患者全膝置换术后糖代谢的影响

周 霞

河南新乡市中心医院麻醉科 新乡 453000

不同麻醉及镇痛方式对糖耐量减低的老年患者全膝置换术后糖代谢的影响

周 霞

河南新乡市中心医院麻醉科 新乡 453000

目的 探讨不同麻醉及镇痛方式对糖耐量减低的老年患者全膝置换术后糖代谢的影响。方法 抽取在我院接受全膝置换术的94例老年患者，根据麻醉及镇痛方式不同分为2组各47例。对照组行全身麻醉联合静脉镇痛，观察组行腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛。对比2组手术前后FPG、2 hPG、HbA1c及FINS、HOMA-IR水平变化情况，术后不同时段疼痛评分与并发症发生率。结果 术前，2组血糖、HbA1c及FINS、HOMA-IR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组血糖、HbA1c及FINS、HOMA-IR水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1 h、12 h疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后并发症发生率为8.51%，显著低于对照组的23.40%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对行全膝关节置换术糖耐量减低老年患者采用腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛，对患者糖代谢影响较小，有利于降低术后并发症发生率，值得推广。

老年患者；糖耐量减低；全膝置换术；麻醉

糖耐量指人体对葡萄糖耐受能力，糖耐量降低是目前公认的糖尿病发展前期阶段，胰岛素抵抗、空腹血糖正常、餐后血糖高于8.3 mmol/L为该阶段主要生理特征，当患者处于应激状态时，可加剧糖代谢紊乱，因此，糖耐量降低也可作为心血管事件发生的重要评估指标[1]。相关研究资料[2]指出，术后胰岛素抵抗不仅会对葡萄糖代谢产生影响，对脂肪及蛋白质代谢也会造成不同程度影响，进而易引发切口感染、心肌梗死、脑卒中等严重并发症，不利于老年患者术后康复及疾病良好转归。因此，改善围手术期糖代谢，促进患者术后恢复已成为目前临床医学研究的重点课题之一。近年来，随外科手术不断发展与进步，椎管内麻醉及硬膜外镇痛逐渐被运用于膝关节手术中，因其具有麻醉镇痛效果好、肺部并发症及深静脉血栓发生率低等显著特点，得到医生及患者广泛认可[3-4]。此外，硬膜外麻醉可增加胰岛素敏感性，改善氨基酸代谢，有利于术后应激反应降低，但关于对糖耐量减低的老年患者全膝置换术后糖代谢影响临床尚无较多深入研究。本研究选取在我院接受全膝置换术的94例老年患者，通过设置对照组，探讨不同麻醉及镇痛方式对糖耐量减低的老年患者全膝置换术后糖代谢的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 (1)纳入标准：①ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄≥60岁；②空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖为7.8～11.1 mmol/L；③知晓本研究并自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①血红蛋白水平<100 g/L、体重指数>30 kg/m2；②纳入研究前1个月内服用激素类药物；③合并肝肾功能异常、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肿瘤等疾病者；④有精神疾病史无法配合本研究顺利完成者。

1.2 一般资料 抽取2014-07—2016-05在我院接受全膝置换术的94例老年患者，根据麻醉及镇痛方式不同分为2组各47例。观察组男25例，女22例；年龄60～78(69.22±3.27)岁。对照组男24例，女23例，年龄61～79(69.84±3.31)岁。2组性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核同意。

1.3 方法

1.3.1 观察组：行腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛：①入手术室后，开放静脉通道，快速给予补液，行有创中心静脉压及动脉等监测，常规吸氧；②静脉注射1 mg咪唑安定及25～50 μg芬太尼镇静、镇痛；③选L3～4为穿刺点，硬膜外穿刺针穿刺直至成功抵达硬膜外腔，经硬膜外穿刺针内腔置入腰麻针，行蛛网膜下隙穿刺，达蛛网膜下隙后将针芯拔出；④脑脊液流出后，根据患者体质量指数注射10～15 mg盐酸罗哌卡因，并在硬膜外朝头端留置3～5 cm导管；⑤固定测试平面，使用微量泵静脉注射丙泊酚，并将镇静水平维持于Ⅳ级，维持麻醉选用1.5%盐酸利多卡因，硬膜外给药；⑥术后实施硬膜外自控镇痛，静脉注射0.15%盐酸罗哌卡因，起始速度为6～8 mL/h，时间为30 min左右；⑦48 h后停止镇痛泵，若患者仍需镇痛，则给予曲马多口服。

1.3.2 对照组：行全身麻醉联合静脉镇痛：①入室常规开放静脉通道，中心静脉压及动脉监测、吸氧等均同观察组；②给予10～15 mg顺式阿曲库铵，20～30 μg舒芬太尼，2～4 mg咪唑安定及丙泊酚诱导插管；③在电脑深度监测仪辅助下，给予适量舒芬太尼、七氟醚、丙泊酚、顺式阿曲库铵将麻醉深度维持在40～60；④术后使用浓度为1 μg/mL舒芬太尼静脉自控镇痛，初始速度为2 mL/h，时间为12 min；⑤术后48 h停止镇痛泵，仍有镇痛需求者给予曲马多治疗。

1.4 观察指标 对比2组手术前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)及空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平变化情况，HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5；采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]对2组术后各时间点疼痛进行评估，得分越高表明疼痛越为明显；对比2组术后并发症发生率。

2 结果

2.1 2组手术前后血糖及HbA1c水平比较 术前2组血糖及HbA1c水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组血糖及HbA1c水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后血糖及HbA1c水平比较

2.2 2组手术前后FINS、HOMA-IR水平比较 术前2组FINS、HOMA-IR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组FINS、HOMA-IR水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组术后不同时段VAS评分比较 观察组术后1 h、12 h VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3 d 2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 2组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为8.51%，显著低于对照组的23.40%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 2组手术前后FINS、HOMA-IR水平比较

表3 2组术后不同时段VAS评分比较分)

表4 2组术后并发症发生率比较 (n)

注：与对照组比较，χ2=3.887，△P<0.05

3 讨论

手术属有创治疗，手术创伤等造成的应激反应可导致患者糖代谢异常，进而引发一系列并发症[6]。糖耐量异常患者主要特征多表现为空腹血糖正常，而餐后血糖水平明显较高，若临床医生仅注重患者空腹血糖而忽视餐后血糖水平，极易增加手术患者围手术期风险。全膝关节置换术是临床常见手术类型，对患者创伤较大，且老年患者身体功能多呈退行性改变，常合并高血压、冠心病等基础疾病，手术创伤可导致术区释放炎症因子并引起机体应激反应，对糖代谢产生不利影响，进而增加并发症发生率，对术后恢复产生严重不良影响，因此，临床对糖耐量减低患者行全膝置换术的麻醉及镇痛方式要求更高。

胰岛素抵抗是糖耐量减低患者主要病理改变，是肝脏、脂肪、骨骼肌等组织对胰岛素反应不敏感或敏感性降低，需超常量胰岛素以引起生物学效应的一种状态，该因子水平是多种疾病，尤其是心血管疾病、糖尿病等共同危险因素，因此，糖耐量减低患者术后更易发生心血管疾病及呼吸系统并发症。硬膜外镇痛对减少躯体神经中痛觉神经、交感神经传导具有重要作用，从而有效抑制伤害性刺激传导，以改善交感神经系统张力，减轻手术创伤及术后应激反应，进而减少儿茶酚胺释放量，抑制并降低胰岛素抵抗水平[7]。本研究显示，术后2组血糖代谢功能均因手术原因受到不同程度影响，但观察组血糖、HbA1c及FINS、HOMA-IR水平明显低于对照组，且术后并发症发生率(8.51%)显著低于对照组(23.40%)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛，对糖耐量减低患者全膝关节置换术后血糖代谢影响较小，进而有利于降低术后并发症发生率，促进患者康复。相关研究[8]指出，当患者血糖浓度从8.3 mmol/L上升至10.0 mmol/L时，则感染性并发症发生率显著增加，因此，控制血糖并积极处理高血糖至关重要。本研究可知，腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛术后未发生感染病例，而全身麻醉联合静脉镇痛则明显较高。此外，恶心、呕吐也是影响患者术后恢复的重要因素，观察组术后恶心、呕吐发生率明显低于对照组，分析原因可能与麻醉镇痛效果好，术后未服用可能引发胃肠道不适的镇痛药物相关。

综上所述，对行全膝关节置换术糖耐量减低老年患者采用腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛，对患者糖代谢影响较小，有利于降低术后并发症发生率，值得推广。

[1] 郭小文，吕晨，郑晖，等.糖耐量减低和正常老年患者全膝置换术后胰岛素抵抗状况的比较研究[J].浙江医学，2015，37(15)：1 288-1 290；1 312.

[2] 陈频，王惠玲，张玲，等.复方丹参滴丸对糖耐量减低患者糖脂代谢的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(7)：803-806.

[3] 张高峰，陈斐，孙立新，等.不同镇痛方式对全膝关节置换术后镇痛效果及炎性反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31(3)：234-237.

[4] 魏昌伟，俞一瑾，倪新莉.不同麻醉方式对老年膝关节置换术患者苏醒时间及认知恢复的影响[J].重庆医学，2013，42(9)：1 054-1 056.

[5] 霍兰.两种麻醉方式对老年髋关节置换术后认知功能及镇痛效果的影响[J].蚌埠医学院学报，2015，40(1)：59-61.

[6] 王高华.不同麻醉方法对老年患者股骨头置换术后认知功能的影响[J].皖南医学院学报，2014，33(2)：173-174.

[7] 朱俊峰，冯兆明.超声引导下神经阻滞复合喉罩全身麻醉对老年髋关节置换手术麻醉和术后镇痛效应的影响[J].中华生物医学工程杂志，2015，21(6)：524-527.

[8] 郭小文.两种不同麻醉和镇痛方法对糖耐量减低的老年高血压患者全膝置换术后糖代谢的影响[J].浙江医学，2016，38(2)：112-116.

(收稿2016-09-13)

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1673-5110(2017)04-0067-03