柳文教授治疗慢性胃炎四法

王丹 戴彦成 李颖飞 李希

·名医心鉴·

柳文教授治疗慢性胃炎四法

王丹 戴彦成 李颖飞 李希

慢性胃炎的发病率在各种胃病中居首位,而中医药治疗慢性胃炎的优势明显，已形成中医临床诊疗的特色之一。柳文教授抓住慢性胃炎存在虚、寒、热、滞等主要病机，建运中焦，助运为本；温中化湿，燥土扶脾；清化和胃，解毒消肿；行气通滞、消导散瘀，即从补、温、清、通四法着手治疗，临床疗效显著。

柳文； 慢性胃炎； 治疗经验

柳文教授为上海市名中医马贵同工作室成员、陈湘君名师研究室成员，国家中医药管理局资格认证中心命审题专家，上海市中医药学会脾胃病分会委员兼秘书、肝病分会委员、上海市络病分会委员。柳文教授长期从事中医消化病诊治和研究，擅长慢性胃炎、消化性溃疡、炎症性肠病等消化系统疾病的诊治和研究，形成以脾胃为中心的中医诊疗特色。笔者有幸随柳文教授抄方学习，现将柳文教授治疗慢性胃炎经验整理总结，以飨读者。

慢性胃炎是不同原因所致的各种慢性胃黏膜炎性病变，临床常见有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎和慢性萎缩性胃炎等类型。慢性胃炎的发病率在各种胃病中居首位。对于慢性胃炎的治疗，西医多有制酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力、消化酶类常规治疗药物，但随着质子泵抑制剂以及吗丁啉等药物的不良反应日益显现[1-3]，而中医药治疗慢性胃炎，改善患者不适症状的优势逐渐展现，已形成中医临床诊疗的特色之一。慢性胃炎在中医属“胃脘痛”“痞满”“呃逆”“嘈杂”等范畴，柳教授抓住慢性胃炎主要病机，从以下四法着手治疗，常获疗效。

1 补法—建运中焦，助运为本

《脾胃论》云：“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤”“百病之成，皆伤脾胃。”王肯堂所著《医学津梁》中亦载“五脏之有脾胃，犹五行之有土也。五行无土不能成五行，五脏无脾胃不能资五脏。脾胃者，五脏之本也，饮食入脾胃而精气行”。柳教授在临床治疗慢性胃炎尤为注重健脾助运，其认为慢性胃炎多有长期、反复发作的特点，患者常表现为脾失健运，水谷难消的纳呆、胃脘胀满、嗳腐吞酸、肢软困倦等症状，究其病之本源，即是中焦脾虚，运化失司，积滞于胃脘而发病[4-5]，故治疗上多予四君子汤和黄芪建中汤为基础方加减治疗，常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓等。治疗重点在于补脾气，建运中焦，使运化功能逐渐恢复，则气机阻滞、胃纳受限之症自然消除。柳教授还认为，对于慢性萎缩性胃炎的患者，因已存在胃黏膜细胞的萎缩老化，脾虚失运的表现更为明显，故在治疗上更应注意调补。

典型病案：患者，男，51岁，2014年8月3日初诊。主诉：中上腹作胀反复6年。食后为甚，无明显腹痛，稍有嗳气泛酸，胃善饥嘈杂，纳可，大便正常。舌淡，苔白，脉细。2014年7月胃镜示：十二指肠溃疡，慢性胃炎。予抗Hp治疗，未复查。辨证属脾虚失运，水湿不化，治以健脾和胃，化湿理气。处方：炙黄芪15 g、桂枝9 g、白芍12 g、炙甘草9 g、白术12 g、茯苓12 g、砂仁3 g、枳壳15 g、八月札15 g、地骷髅15 g、紫苏梗15 g、煅瓦楞子30 g、煅白螺蛳壳30 g、蒲公英30 g，14剂，水煎服。二诊时，患者症状明显缓解，已无泛酸嗳气，胃善饥嘈杂症状好转，以上方去地骷髅、煅白螺蛳壳，加炒谷麦芽各15 g，14剂继服。其后随症加减2月后，患者诸症均除，饮食胃脘无殊。半年后复查胃镜已正常。

按 患者中上腹作胀已6年，病程较长，存在明显的脾虚失运证象，嗳气泛酸，胃善饥嘈杂，说明脾虚已致运化功能不良，水湿内停，舌脉亦佐证。故以黄芪建中汤，温中益气，补虚健脾。白术、茯苓、砂仁健脾化湿，枳壳、八月札、地骷髅、紫苏梗化湿理气，煅瓦楞子、煅白螺蛳壳制酸护胃，蒲公英清热和胃。其中，柳教授经验用药地骷髅为萝卜的干燥根茎，与莱菔子相比，保留了理气之功，而无滑肠之虞，对于脾虚腹胀且有腹泻的患者尤适宜。

2 温法—温中化湿，燥土扶脾

慢性胃炎患者多有畏寒喜暖者，临床可见胃脘隐痛，喜温喜按，每于饥时、夜间或清晨疼痛发作，嘈杂吞酸，或泛吐清水，神疲乏力，胃脘或周身畏寒，手足欠温，大便溏薄，苔薄白，舌淡胖，或有齿印，脉细弱。因脾为阴中之至阴之脏，喜温而恶寒，喜燥而恶润，所以柳教授在遇到寒湿较重的患者时，治疗上多以温中燥湿健脾为主。近年亦有多位学者，采用温中法为主治疗慢性胃炎属虚寒证患者，获得较好疗效[6-7]。柳教授治疗此型患者，紧抓其畏寒喜暖的症状特点，以温中燥湿为治疗要点，常用药物有高良姜、干姜、川椒、吴茱萸、荜茇、附子、肉桂、香附等，症情较轻者可用苍术、半夏、草豆蔻、佩兰、白豆蔻等，常用方剂为平胃散、二陈汤、良附丸、大建中汤、理中丸等。

典型病案：患者，女，38岁，2015年1月16日初诊。患者近一月胃脘及小腹疼痛，隐痛样，胀满不适，无泛酸嗳气，胃纳尚可，大便不成形，每日3次，舌淡苔白腻，脉细。2014年12月胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理示：萎缩(+)，肠化(+)。证属脾阳不足，气滞湿阻，治以补脾益阳，燥湿理气。处方：生黄芪15 g、苍白术各12 g、茯苓12 g、高良姜6 g、香附9 g、川黄连6 g、木香9 g、刺猬皮9 g、路路通15 g、佩兰9 g、薏苡仁15 g、煅瓦楞子30 g、芙蓉叶15 g、半枝莲30 g、生甘草6 g，14剂，水煎服。二诊时，患者胃脘及小腹疼痛好转，时有小腹胀，舌淡苔薄白腻，脉细。上方去芙蓉叶，加大腹皮15 g、乌药12 g，继续服用14剂。三诊时，患者无明显腹胀，后又随症加减治疗半年左右，证情平稳，继续随访中。

按 患者脾阳不足，气滞湿阻，故可见腹痛、胀满，便溏不成形，舌淡苔白腻，脉细。治疗上用生黄芪、苍白术、茯苓益气健脾燥湿；良附丸温胃理气；香连丸、刺猬皮、路路通行气止痛；佩兰、薏苡仁化湿行气；煅瓦楞子制酸护胃；芙蓉叶、半枝莲解毒消肿。二诊时患者疼痛愈但仍感稍胀，故以大腹皮、乌药温中散寒理气。半枝莲亦为柳教授治疗萎缩性胃炎经验用药。

3 清法—清化和胃，解毒消肿

慢性胃炎患者畏寒较多，但其中不少患者又存在痰湿瘀结日久而化热之象，表现为泛酸烧心，口干口苦，大便秘结，舌苔黄腻等[8-9]，所以柳教授对此类病患常分型而用药。若湿热中阻，表现为脘腹胀痛、口苦、口腻者，常用黄连、黄芩、栀子苦寒泄热化湿，再加川厚朴、苍术辛开燥湿；若遇暑湿较重者，可加用荷叶、藿香、佩兰、西瓜翠衣等醒脾开胃畅中之品。若胆汁返流性胃炎，存在胆胃同病者，可以柴胡、郁金、香附、牡丹皮、山栀、枳壳、海金砂等疏肝解热和胃。若胃火炽盛，胃部烧灼感明显者，可用知母、芙蓉叶、蒲公英、寒水石来泻火清热。若胃阴不足，舌苔光红者，常用麦冬、玉竹、生地黄、石斛、天花粉等清热生津和胃。对于慢性胃炎已存在萎缩、肠上皮化生及不典型增生等癌前病变的患者，柳教授常用清热解毒、消肿散结法干预，常用药物有半枝莲、藤梨根、白英、蜀羊泉、天龙(壁虎)、蜈蚣、石见穿等。此证型主要的症状特点是胃部烧灼感明显，伴有口干、便秘或大便不爽，治疗要点需紧扣清热和胃之法。

典型病案：患者，男，58岁，2015年6月3日初诊。患者反复脘胀2年余。时有饥饿感，自觉脘腹胀满，腹中气鼓状，口干，烧心泛酸，稍有嗳气，口腔溃疡易作，大便正常，舌红苔薄，脉弦滑。2015年5月胃镜提示：慢性胃炎伴糜烂。患者证属胃热阴虚，脾虚气滞，治以养胃阴，理胃气。处方：珠子参9 g、玄参12 g、玉竹12 g、知母9 g、黄柏9 g、煅牡蛎30 g、煅白螺蛳壳30 g、煅瓦楞子30 g、白术12 g、茯苓12 g、砂仁 3 g、谷麦芽各15 g、枳壳15 g、地骷髅15 g、路路通15 g、瓜蒌皮15 g、紫苏梗15 g、生甘草6 g，14剂，水煎服。二诊时，患者烧心、泛酸、腹胀等症状明显好转，原方继服治疗中。

按 患者胃热明显，存在阴虚之象，同时脾虚，运化不畅，气机阻滞，脘腹胀满。故以竹节参、玄参、玉竹、知母、黄柏养胃阴、泄胃热；煅牡蛎、煅白螺蛳壳、煅瓦楞子制酸；白术、茯苓、砂仁、谷麦芽健脾消食和胃；枳壳、地骷髅、路路通、瓜蒌皮、紫苏梗理气化痰、利湿和胃。珠子参清热养阴、散瘀止血、消肿止痛，柳教授认为其清热之功优于太子参，且能养阴，价格较廉，常用于胃热阴虚患者。

4 通法—行气通滞、消导散瘀

《内经》云“胃以降为和”，胃作为六腑之一，应“以通为用”。在临床治疗中，柳教授亦非常注意通调胃气。近年亦有医者使用通法治疗胃炎，颇有疗效[10-11]。对于胃气上逆，呃逆、嗳气、胃痞胀满患者，柳教授常用旋覆花梗、紫苏梗、柿蒂、刀豆、佛手、代赭石、降香、枳壳、半夏等降气和胃，若伴腹胀明显，还可加用枳实、木香、青皮、大腹皮、地骷髅等。对于食积不化、饮食难消者，常用神曲、山楂、鸡内金、谷麦芽、砂仁、豆蔻仁、枳实、莱菔子等消食导滞。对于病程较久，胃痛如针刺，痛有定处的患者，柳教授常加用丹参、蒲黄、莪术、郁金、刺猬皮等化瘀通滞之品。另外，情志的条畅对于胃病的治疗，也有积极作用。柳教授也常用玫瑰花、开心果、白芍、远志、百合知母汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤等调畅情志，疏通气郁。此证型应紧抓气机不畅，壅滞于胃脘的病机特点，治疗以行气通滞为要。

典型病案：患者，女，51岁，2015年8月10日初诊。患者1月前无明显诱因出现胃脘疼痛作胀，无嗳气泛酸，大便尚可，口干，夜寐不安，舌偏黯，苔薄，脉细。2015年7月胃镜示：反流性食管炎，慢性胃炎。病理示：慢性胃炎，肠化(+)，HP(-)。证属气郁湿阻，治以理气解郁，健脾祛湿。处方：旋覆花梗12 g、紫苏梗15 g、枳壳12 g、郁金12 g、玫瑰花6 g、煅瓦楞子30 g、煅白螺蛳壳30 g、凤凰衣6 g、知母 6 g、百合9 g、玉竹9 g、白术12 g、茯苓12 g、淮小麦30 g、炙甘草9 g，14剂，水煎服。二诊时，患者胃脘胀痛缓解，上方去知母、百合，加地骷髅、莪术继服。

按 患者有反流性食管炎、慢性胃炎，可见胃气通降功能已受损，适逢更年期前后，情志欠舒，加重胃脘不适症状。故以旋覆花梗、紫苏梗、枳壳理气降逆；郁金、玫瑰花解郁理气；煅瓦楞子、煅白螺蛳壳、凤凰衣制酸护胃；百合知母汤、甘麦大枣汤调畅情志，安眠解郁；玉竹、白术、茯苓健脾清热化湿。二诊时症状有所减轻，再加地骷髅、莪术理气散瘀通滞。

总之，慢性胃炎是临床常见病症，但患者症情多变，寒热虚实错杂，迁延难愈的病例亦不少见。临证时不仅要看病程缓急，更要辨清寒热、脾虚与否、胃中积滞是否存在。对于病情错杂者，应分清主次，先紧抓主要病机矛盾治疗，根据病情演变，随机参合各法，灵活变通，方能收获疗效。临床辨证施治时，不论是健运中焦，助运为本；还是温中化湿，燥土扶脾；或是清化和胃，解毒消肿；亦或行气通滞、消导散瘀，即补、温、清、通四法，需灵活使用，时常有温清并用，或通补兼施的情况，所以不可固守一法，还需审证求因，辨证施治。

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(本文编辑： 禹佳)

上海市中医药事业发展三年行动计划—杏林新星计划(ZY3-RCPY-2-2028、ZY3-RCPY-2-2001)

200003 中国人民解放军第二军医大学附属上海长征医院中医科(王丹)；上海中医药大学附属龙华医院脾胃病科(戴彦成、李颖飞、李希)

王丹(1982- )，女，博士，主治医师。研究方向：中医消化。E-mail：41687819@qq.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.019

2016-05-05)