小骨窗骨瓣复位经外侧裂微侵袭清除基底节区血肿156例分析

张功义 孟庆勇 秦东旭 张龙(解放军第152医院 神经外科 河南 平顶山 467000)

小骨窗骨瓣复位经外侧裂微侵袭清除基底节区血肿156例分析

张功义 孟庆勇 秦东旭 张龙
(解放军第152医院 神经外科 河南 平顶山 467000)

目的 探讨小骨窗经外侧裂入路，显微镜微侵袭操作清除基底节区血肿的临床疗效。方法 回顾性分析2011年4月至2016年3月经侧裂入路行显微手术清除高血压基底节区血肿的临床资料。结果 156例患者中血肿完全清除151例，5例血肿有部分残留，术后随访3～12个月，根据ADL分级标准：Ⅰ级31例，Ⅱ级49例，Ⅲ级65例，Ⅳ级10例，Ⅴ级1例。结论 采用小骨窗或“锁孔”经外侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿，熟悉解剖结构及显微镜下的微侵袭操作是提高疗效的关键，术后局部水肿轻微及并发症少，能早期最大限度地促进患者神经功能恢复。

小骨窗；侧裂-岛叶入路；脑出血；显微技术；微侵袭

基底节区脑内血肿多由高血压引起，大脑中动脉M1段的豆纹动脉破裂出血是其主要原因，是神经外科最常见的疾病之一，具有发病突然、病情进展快、致死率、致残率高的特点[1]，虽经外科积极治疗，多数仍遗留不同程度的偏瘫、失语等功能障碍，严重影响人们的生活质量。基底节区血肿的治疗方式经历了不同的阶段，由微创硬通道、大骨瓣开颅血肿清除、微创软通道技术及目前的小骨窗显微手术治疗。根据解剖特点，该部位出血后血肿多沿白质纤维向额、颞叶扩展，经外侧裂入路是其最短路径，容易控制出血动脉，又能保护功能区等重要结构。本研究选取2011年4月至2016年3月采用小骨窗经外侧裂入路显微手术清除基底节区脑内血肿156例，探讨其治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年4月至2016年3月采用小骨窗经外侧裂入路显微手术清除基底节区脑内血肿156例，其中男102例，女54例，年龄为26～77岁，平均55.8岁，发病至手术时间1.5～9 h，平均5.2 h，均有高血压病史，时间为0.6～15 a，平均6.7 a，左侧出血96例，右侧出血60例，外囊出血125例，内囊出血31例，合并脑室出血14例，出血量为25～46 ml，平均34.4 ml，术前瞳孔等大等圆，对光反射灵敏84例，对光反射迟钝72例，GCS评分为7～13分，术前常规行头颅CTA检查，排除大脑中动脉瘤及脑血管畸形引起的出血。

1.2 手术方法 所有患者均行气管插管吸入全麻，翼点至顶结节标记长约6 cm直切口，沿肌纤维方向分离颞肌，乳突牵开器显露，钻孔一枚后铣刀铣下骨瓣，形成约2.5 cm×3.0 cm大小骨窗，显微镜下十字型切开硬脑膜，四周牵开固定，如血肿较多，侧裂血管张力高，以脑穿针于颞上回穿刺血肿腔，缓慢抽吸减压，锐性打开侧裂蛛网膜，分离侧裂静脉血管后即可显露大脑中动脉M2、M3段分支，调整显微镜放大倍数，吸除部分岛叶皮层即可进入血肿腔，沿血肿长轴逐级吸除，尤其注意形态不规则血肿，避免残留，11例术中未见明显动脉性出血，血肿腔渗血妥善处理，其余病例术中均于蝶骨嵴颅底方向见到出血动脉，断端电凝烧灼，术中注意调整吸引器吸力，以吸引器及双极电凝配合显露血肿腔，根据需要调整显微镜放大倍数及方向，严禁吸除血肿腔周围脑组织，明显渗血点状烧灼，并反复冲洗生理盐水至清亮为止，速即纱贴覆血肿腔内壁，完全吸水后的松软明胶海绵填塞血肿腔，一般2～3块即可，不要致密填充，此时，脑压下降，脑组织塌陷，严密缝合硬脑膜并沿骨窗周围悬吊，骨瓣复位，钛合金连接片固定，术中于血肿腔及硬膜外均未放置引流管。5例双侧脑室积血较多行脑室钻孔外引流，另9例单侧或双侧脑室枕角少量积血术后行间断腰椎穿刺脑脊液置换。

1.3 术后治疗 术前预防应用三代头孢菌素，术后追加1次即可，血压波动大或顽固性高血压，术后在监护病房应用呼吸机过渡，血压控制在140～120/60～90 mm Hg，术后早期少量应用20%甘露醇，水肿高峰期适度增加甘露醇频次，本研究133例术后第2天意识明显改善，拔出气管插管，气管插管保留3～5 d 18例，15例气管切开，术后有发热表现，早期行痰培养，注意肾功能、电解质及血糖变化，尽早行高压氧、针灸等康复治疗。

1.4 观察指标 ①术后6 h后复查头颅CT，了解颅内血肿清除、是否残留及再出血情况。②术后并发症发生率。③随访3～12个月，根据日常生活能力量表(ADL)评分判定远期疗效：Ⅰ级为完全恢复日常生活能力，Ⅱ级为部分恢复或可独立生活，Ⅲ级为需人帮助才能行走，Ⅳ级为卧床但保持意识清醒，Ⅴ级为植物生存状态或死亡[2]。

2 结果

156例患者中血肿完全清除151例，5例血肿有部分残留，术后第3天复查CT，再出血4例，3例经保守治疗，恢复良好，1例再出血较多，二次手术行血肿清除并去骨瓣减压，术后持续昏迷，2个月后家属放弃出院。术后出现颅内感染1例，间断腰椎穿刺，根据培养结果鞘内注射抗生素并治愈，上消化道出血2例，13例合并院内感染。随访3～12个月，根据ADL分级标准：Ⅰ级31例，Ⅱ级49例，Ⅲ级65例，Ⅳ级10例，Ⅴ级1例。

3 讨论

基底节壳核区域是高血压脑出血的最常见部位，血肿压迫或直接破坏重要神经核团及内囊上、下行传导束，导致肢体偏瘫等严重并发症，甚至脑疝死亡。出血6 h后血肿周围的脑损害即处于不可逆状态[3]，早期手术，及时、完整地清除血肿，减少血肿引起的继发性损伤，有助于患者的早期康复。近年来，神经外科显微技术及微侵袭理念已融入各种手术，脑出血的手术方式不断改进，治疗效果有了明显提高。

3.1 外侧裂入路的优点 侧裂区是额、颞、顶叶之间的一条自然解剖间隙，经翼点外侧裂入路是神经外科使用最广泛的手术入路之一，常被用来治疗前、中颅底，岛叶及其深部病变[4]。高血压脑出血其血肿主体均位于内囊或外囊区域，经外侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿是目前神经外科最常用、最直接有效的手术方法[5]。本研究156例患者均在显微镜下经外侧裂入路完成血肿清除，相对于传统手术方法有以下优点：①显微镜下行2 cm左右的侧裂血管解剖分离，经血管间隙进入血肿腔，不用牵拉或轻微牵拉即可提供充足操作空间。②经岛叶进入血肿腔，路径最短，且颞叶皮层语言中枢及颞叶深部视束等结构均完整保留，避免术后功能缺失。③直视下分离和操作，大脑中动脉分支血管也能够得到很好保护。④通过外侧裂的解剖分离，释放部分脑脊液，有助于降低颅内压及术野的充分显露。⑤该入路进入位置一般在血肿腔的中部，更容易彻底清除血肿及控制出血动脉。本研究血肿完全清除151例，术后早期意识明显改善，无语言功能障碍及癫痫发作，早期行高压氧、针灸等康复治疗，5例血肿部分残留，因血肿主体向颞枕扩展，经侧裂入路仅能到达血肿前极，为显微操作带来了死角，经保守治疗后恢复良好。

3.2 显微技术及微侵袭理念 脑出血的手术方式目前尚无一致的标准及指南，但微创显微技术是目前的主流趋势，同时手术过程中微侵袭的操作理念是提高手术疗效的关键因素。本研究采用小骨窗或“锁孔”经侧裂入路，沿肌纤维方向分离颞肌，铣除直径约3 cm左右骨窗，分离外侧裂后即可进入血肿腔，但是，术中的显微操作技巧尤其重要。本研究认为要注意以下方面：①灵活控制吸引器吸力，靠吸引器及双极电凝的配合显露血肿腔底部，尽量避免应用脑压板牵拉。②出血动脉电凝处理后以生理盐水反复冲洗，吸引器悬空吸除冲洗盐水，调整显微镜放大倍数及调低双极电凝功率，对血肿腔壁上的渗血以点状烧灼。③血肿腔底部的渗血以明胶海绵或速即纱压迫处理，因为豆状核、内囊传导束及丘脑等重要结构常位于血肿腔底部，过度电凝烧灼将导致术后重度脑水肿、持续昏迷、水盐代谢紊乱等严重并发症。④清除血肿后脑组织张力能明显下降，脑皮层至硬脑膜的距离均在0.5 cm以上，脑搏动良好。所以，在手术过程中，侧裂血管的正确解剖、血肿的原位清除、血肿腔壁脑组织的保护及血肿腔底部的妥善处理是手术成功的关键，术中微侵袭操作及脑组织、血管的保护能最大限度的改善预后，减少并发症。

3.3 再出血的预防及处理 本研究156例患者术后再出血4例，其中3例继发少量出血，保守治疗且恢复良好，1例出血较多，再次手术后预后仍较差，分析原因如下：①术中的责任动脉出血要确切电凝烧灼，不易控制的血肿腔壁及底部的渗血以明胶海绵或速即纱压迫后反复观察，或小电流烧灼，直至冲洗生理盐水清亮为止。②术前恶性高血压患者，给予镇静或保持一定麻醉深度，至重症监护病房呼吸机辅助呼吸6～8 h，并控制血压在140～120/60～90 mm Hg，对术后早期能清醒的患者，及时拔出气管插管，避免患者躁动升高血压。③长期口服抗凝药物的患者，术后定期复查凝血功能，适当增加止血药物次数以抵抗凝血机制障碍。④再出血的处理，对于继发再出血后脑肿胀明显，中线明显移位者，尽早行开颅血肿清除并去骨瓣减压，意识障碍较深的患者，早期行气管切开，有助于改善通气及防止肺部感染等并发症。

综上所述，经外侧裂显微镜下清除高血压基底节区血肿，手术路径短，脑组织损伤轻，容易控制出血动脉，止血彻底及骨瓣解剖复位，手术效果好，是神经外科微侵袭的治疗方式，有助于患者早期功能恢复及更好的提高生活质量。

[1] Butcher K,Laidlaw J.Current intracerebral haemorrhage management[J]. J Clin Neurosci,2003,10(2):158-167.

[2] 丁志良,阮文华,成之奇,等.超早期经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节脑出血临床疗效观察[J].实用临床医药杂志,2010,14(23):26-28.

[3] 朱立平,蒋宽,沈春升,等.外侧裂入路与皮质造瘘治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中华神经外科杂志,2014,30(8):777-778.

[4] Turazzi S,Cristofori L,Gambin R,et al.The pterional approach for the microsurgical removal of olfactory groove meningiomas[J].Neurosurgery,1999,45(4):821-826.

[5] 林涛,车海江,王晓明,等.基底节区出血经侧裂入路显微手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(3):270-272.

R 651

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.040

2016-06-17)