2型糖尿病与体位性低血压的关系

杨阳 王志敏 岳筱 王妍妍 孙良阁(郑州大学第一附属医院 内分泌科 河南 郑州 450052)

2型糖尿病与体位性低血压的关系

杨阳 王志敏 岳筱 王妍妍 孙良阁
(郑州大学第一附属医院 内分泌科 河南 郑州 450052)

2型糖尿病；体位性低血压；患病率；危险因素

体位发生改变时血压的波动或变异被称为体位性血压，体位性低血压是其中一种表现形式，近年来逐渐为临床医师所注意。国内外多项研究表明，体位性低血压在糖尿病、高血压、老年人群中有很高的发病率，且其不仅可导致患者行走困难、摔倒、骨折、晕厥的风险增加，还明显增加急性冠脉事件、脑卒中及全因死亡等的发生风险[1-3]。糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。这种慢性代谢性疾病的发病率正在迅速增长，据发表在《美国医学会杂志》上的一则研究披露，一项以2010年的一个具有全国代表性的成年人样本为基础的研究指出，中国成年人有近12%患有糖尿病，而前驱糖尿病的发病率大约为50%[4]。2型糖尿病在糖尿病患者中占据主体地位，其发病率逐年上升，已成为严重危害人类健康与生活质量的一类疾病。体位性低血压是糖尿病性心脏自主神经病变的晚期表现，糖尿病患者较其他人群更易发生体位性低血压，临床上由于认识不足，其诊断往往被忽视，带来的风险易被低估。现对体位性低血压与2型糖尿病的关系做一综述。

1 体位性低血压概述

目前在体位性低血压诊断标准上，医疗界的说法尚不一致，比较认同的是采用美国自主神经科学学会(AAS)和美国神经病学会(AAN)1996年制定的诊断标准[5-6]：当体位从卧位转为站立位后，3 min内出现收缩压至少下降20 mm Hg和(或)舒张压下降至少10 mm Hg，同时可伴随或不伴随各种头晕、视物模糊等低灌注症状表现的临床综合征。神经系统症状是体位性低血压最多见的症状，其中头晕、目眩是最常见的症状[7]。

2 2型糖尿病合并体位性低血压的发病率

体位性低血压是糖尿病性心脏自主神经病变的晚期表现，糖尿病患者较其他人群更易发生体位性低血压。卢桂阳等[8]在针对256例年龄范围为30～80岁的住院2型糖尿病患者的研究中发现，合并体位性低血压的发病率是31.1%。美国学者Gaspar等[9]对127例2型糖尿病患者的调查研究中发现，合并体位性低血压的发病率为32.3%。据国内多项研究报告显示，体位性低血压在糖尿病人群中发病率为8.2%～44.0%，发病率差异较大可能主要与各研究所采用的体位性低血压诊断标准和研究对象不同有关。

3 2型糖尿病患者易发生体位性低血压的相关机制

体位改变时心脏血管、神经肌肉和体液调节等多个系统相互协调以维持正常的血压和身体各个器官的血流灌注[10]。在糖尿病植物神经病变时，多种因素参与了体位性低血压的发生。目前普遍认为有几方面发病原因：①长期高血糖相关的代谢异常，使线粒体产生的反应性氧化产物生成增加，引起肾小球结节性及弥漫性病变，导致肾脏调节机体有效血容量能力下降，体位改变时不能维持足够的血容量，进而导致发生体位性低血压[11-12]；②高血糖等代谢紊乱造成的微血管病变，导致神经内膜缺血、能量代谢障碍，引起心血管自主神经系统受损，使压力反射及心率反射通路调节能力下降，从而在体位改变时不能维持正常血压[13-14]；③位于肾脏中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)可能也受到一定影响而参与体位性低血压的发生。

4 2型糖尿病患者合并体位性低血压的相关危险因素

综合各相关对体位性低血压相关危险因素的分析研究，结果显示，年龄、卧位收缩压、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、糖尿病慢性并发症和合并高血压病是体位性低血压的危险因素，且与体位性低血压发生呈独立正相关性，而性别、体质量指数(BMI)、糖尿病病程、valsalva指数、脑血管病史、使用胰岛素、使用降压药物对体位性低血压的发生率影响较小[15-16]。随着年龄的增长，主动脉弓及颈动脉窦压力感受器敏感性下降、β受体敏感性降低、动脉弹性及心脏顺应性降低，使站立时交感神经兴奋，迷走神经被抑制，从而使血管收缩、心率增快、心输出量增加等一系列维持血压平稳的功能减弱，导致体位性低血压的发生，因此老年人更易发生体位性低血压[17-18]。HbA1c水平升高是2型糖尿病患者合并体位性低血压较为一致的危险因素，这提示长期血糖控制不稳定，波动大，持续高血糖产生多种毒性作用易引起神经、血管等调节功能的作用减退，发生糖尿病慢性并发症的概率大，因自主神经功能调节受损及其慢性多系统功能损伤，较正常人群更易发生体位性低血压。

卢桂阳等[8]在对2型糖尿病合并体位性低血压的危险因素研究分析中发现HbA1c、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、尿微量白蛋白/肌酐(ACR)是住院2型糖尿病患者合并体位性低血压的危险因素，UAER、ACR是反映糖尿病肾病严重程度和分期的重要指标。李翔等[19]在对3 924例糖尿病患者的研究分析中发现ACR、糖尿病视网膜病变是住院2型糖尿病患者合并体位性低血压的危险因素。2013年卢桂阳等[8]针对住院的2型糖尿病患者256例进行体位性低血压的测量及相关临床危险因素进行研究分析，所有受试对象中72.0%合并糖尿病周围神经病变，26.7%合并糖尿病肾病，20.5%合并糖尿病视网膜病变，59.7%合并高血压病，27.3%合并冠心病史，18.0%合并脑血管病史，54.7%服用降压药物，58.4%合并高脂血症，并且数据显示2型糖尿病患者合并体位性低血压的发生与糖尿病肾病、HbA1c水平、卧位收缩压呈正相关，均为2型糖尿病患者合并体位性低血压的危险因素。2015年Gasper等[9]针对糖尿病合并体位性低血压患者的一项10 a随访研究中发现，体位性低血压是独立于传统心血管危险因素(性别、年龄、糖尿病病程、BMI、高血压、HbA1c水平)强烈死亡预测因子。体位性低血压与糖尿病病程、血糖的控制、共病因素、糖尿病自主神经病变之间存在已建立的联系。并且发现合并体位性低血压的糖尿病患者动脉粥样硬化、神经病变、肾病及视网膜病变有较高的发病率，特别是大血管及微血管病变，10 a的随访中死亡率更高。合并外周动脉斑块形成是2型糖尿病患者常见的慢性血管并发症，动脉粥样斑块形成可导致动脉弹性减退，且动脉粥样硬化的程度与动脉弹性减退程度一致，动脉粥样硬化程度越重，动脉弹性减退越明显。合并外周动脉斑块时，动脉弹性减退，顺应性降低，导致体位变化时机体不能迅速调节血容量的分布来维持正常的血压[14]。

一项研究胰岛素抵抗与2型糖尿病体位性低血压的关系的研究中，糖尿病患者体位性低血压发生率为40%，而糖尿病合并高血压(DMH)患者中体位性低血压的发病率为67%，两者之间差异显著，糖尿病合并体位性低血压和DMH合并体位性低血压的卧立位收缩压和舒张压的变化幅值均明显高于单纯糖尿病患者，而BMI、空腹血糖和OGTT 2 h血糖浓度各组间差异无统计学意义[20]。分析两组植物神经及外周神经功能，以神经传导速度为变量，发现糖尿病同时合并高血压和体位性低血压者相对于单纯糖尿病患者，其腓总神经和腓浅神经的传导速度均明显降低。而卢桂阳等[8]发现在R-R变异度、Valsalva指数、立卧位心率差等糖尿病自主神经功能检查方面，合并和非合并体位性低血压的2型糖尿病患者之间差异无统计学意义。

5 结语

体位性低血压在2型糖尿病患者中有很高的发病率，且其已被证实可明显增加患者不良预后。年龄、卧位收缩压、2型糖尿病病程、HbA1c水平、UAER、ACR、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、合并高血压病均已被证为2型糖尿病患者发生体位性低血压的危险因素。在我国目前的临床工作中，对于糖尿病人群体位性低血压并没有足够的认识，调查研究更少，缺乏较为系统和完善的诊治预防措施，临床上出现头晕等症状的2型糖尿病患者，未进行体位性低血压的排除诊断，易被误认为高血压、贫血等其他因素，往往造成病情的延误，体位性低血压的长期存在对2型糖尿病患者的肾功能等慢性并发症造成不同程度的加重，反过来进一步加重体位性低血压的发生。因此，对临床上可能合并相关危险因素的2型糖尿病患者，应注意体位性血压的监测，采取一定措施减少体位性低血压的发生，对已合并体位性低血压的患者采取相应的治疗方法以减少不良事件的发生。

目前临床上对体位性低血压缺乏前瞻性研究、随机对照研究及发病机制在分子水平上的突破研究。这给我们临床的治疗带来困扰，我们将无法评判什么是最佳的治疗策略，如何处理体位性低血压，治疗靶目标是多少，治疗的获益和风险比例如何，这一系列问题都值得去进一步探讨和研究。未来我们需对这些有、无体位低血压的患者进行长期追踪随访，研究体位性低血压的不同治疗方法带来的不同结果，监测各项指标的变化，对已经诊断出体位性低血压的患者予以个体化治疗，为临床上早期识别、早期干预、降低不良事件发生率开启一扇新的大门。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.025

2016-04-20)