老年痴呆病人吞咽困难影响因素及护理进展

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老年痴呆病人吞咽困难影响因素及护理进展

杨玲，孙谷珍，程琦

从老年痴呆病人吞咽困难的临床表现、影响老年痴呆病人吞咽困难的因素、改善老年痴呆病人吞咽能力的方法等方面综述老年痴呆病人吞咽困难护理进展，为临床护理实践和科研提供参考。

老年痴呆；吞咽困难；临床表现；影响因素；吞咽功能训练

随着我国经济水平的提高，老龄化水平也在不断加速,老年痴呆的患病率逐年升高。60岁以上的老年人中，痴呆患病率为3%～5%；85岁以上老年人中，痴呆患病率高达47%[1]。老年痴呆是以记忆缺损、智力减退、人格障碍为主要症状的慢性神经系统疾病，主要包括阿尔茨海默病和血管性痴呆。老年痴呆的病因目前尚未明确,属于一种进行性的脑变性疾病[2]。早期表现为记忆力慢慢减退，对最近见过的人、发生过的事记不清楚，逐步丧失对新事物的学习能力，语言交流能力下降，言不达意，容易走失，对事物的判断和辨别能力下降。中期病人出现记忆力恶化，完全记不清近期发生的事和见过的人，完全丧失对新事物的学习能力，注意力逐步下降，吃饭、穿衣及大小便等均需要别人的帮助，迷路情况更为严重，在家附近也会走失，甚至出现精神方面的问题和攻击他人的行为。晚期病人表现为生活完全不能自理，大小便失禁，自知力丧失，出现失语、失读、失用等症状，有可能不会吃饭,发生吞咽困难，导致误吸、窒息，甚至死亡[3]。因此，如何改善老年痴呆病人吞咽功能，提高其生活质量已成为护理工作的重点课题[4]。

1 吞咽困难的定义及分级

吞咽困难是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽、喉、食管等结构和(或)功能受损，不能使食物到达胃部[5]。吞咽功能的评估可以采用洼田俊夫的洼田吞咽功能评定法，量表分为6个等级。 1级:任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级:3个条件均具备则误吸减少；3级:具备2个条件则误吸减少；4级:如选择适当的食物，则基本上无误吸；5级:如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级:吞咽正常[6]。

2 吞咽困难的临床表现

①缺乏进食意识：老年痴呆病人因缺乏自知能力，缺乏主动进食的意识和行为，无法保持食物在口中咀嚼并达到最终的吞咽[7]。②咀嚼食物困难：病人因牙齿缺失、口腔黏膜破损等原因，无法将食物咀嚼成能够吞咽的形状[7]。③吞咽食物困难：病人吞咽时出现停顿、梗阻的感觉，食物无法下咽，或者是准备吞咽时发生恶心、窒息、误吸、多次尝试吞咽无效等状态[8]。

3 吞咽困难的影响因素

3.1 年龄、牙齿缺失 随着年龄的增加，老年痴呆病人的肌肉开始萎缩、逐渐失去张力、神经反射功能也逐渐减弱,致使吞咽能力下降；随着年龄的增加，钙质的流失导致牙齿缺失，咀嚼功能下降，也容易产生吞咽困难。王圣秋[9]调查显示：75岁以上老年痴呆病人发生吞咽困难的比例达73%，显著高于75岁以下的病人，调查还显示，高龄病人常伴有牙齿缺失的现象。陈丽丽等[10-11]调查得出，年龄在75岁以上的老年痴呆病人发生吞咽困难的风险随着年龄增加而增高。当然，王圣秋的调查样本量仅为30例，还有待于进一步扩大样本量进行研究证实。因年龄的增加，老年痴呆病人的食管功能和咽功能发生结构性的病变，对外界刺激迟钝，缺乏认知能力，影响吞咽功能的协调性，加剧了吞咽困难的发生率。

3.2 基础疾病 吞咽是个复杂的生理过程，一个完整吞咽过程由认知期、准备期、口腔期、咽期、食管期5个阶段的协调配合构成[12]。合并基础疾病的老年痴呆病人在以上各个阶段的协调配合易发生困难。例如，脑血管疾病会导致脑干发生病变，而脑干中的延髓吞咽中枢也会随之发生病变，导致由延髓吞咽中枢支配的咽、舌肌肉等麻痹，该部位的神经反射逐渐减弱，在咽期经常发生误吸状况。如果老年痴呆病人同时存在脑梗死、脑卒中等脑血管疾病，那么发生吞咽功能障碍的概率将会大大增高。脑卒中是导致吞咽困难的典型临床问题,发生率为62.5%[13]。

3.3 病程 随着病程的延长，痴呆病人逐步缺乏认知力，对检查不理解，无法合作，故实施吞咽功能的检查比较困难，实际吞咽困难者比检查结果更高。老年痴呆病人终末期可出现多种形式的脑血管病变及阳性神经系统定位体征，逐渐发展为全脑萎缩，吞咽困难的发生随着病程的延长而逐渐增加[14]。

3.4 进食状况及时间 王圣秋[9]研究发现：吞咽困难多发生于餐前和餐后，远高于未进餐时，大多数卧床病人，床头摇高或体位达到半卧位和坐位更易避免吞咽困难、窒息等发生。发生吞咽困难与食物的选择息息相关，如馒头、糕点、鸡蛋、粽子、米饭更易使病人发生吞咽困难[10]。平时进餐时间15 min～20 min者较细嚼慢咽者更易发生吞咽困难。疾病所致病人不知饱食感，记忆力缺乏，反复进食，导致胃内食物过多，发生反流现象，若不及时吐出食物，也会发生吞咽困难[9]。

3.5 照顾者 随着城市化、老年化的发展，雇用保姆的家庭逐渐增多，但是保姆的文化水平低，缺乏责任心，不懂护理常识，对进食种类、体位、喂食方法的知识缺乏[7]。当老年痴呆病人发生进食困难，甚至窒息时不会处理。老年痴呆病人由于记忆减退、思维错乱、语言障碍、认知缺乏，导致其行为紊乱、睡眠日夜颠倒、大小便失禁、经常走失、伤害他人、辱骂照顾者，而家庭保姆因工作性质需要长期面对病人，这样的状况使照顾者身心疲惫，产生厌烦情绪，继而出现暴力对待病人，导致护理质量下降[9]。

4 护理干预方法

4.1 健康教育 随着年龄的增长，痴呆病人的大脑皮层逐渐萎缩，认知功能逐渐减退，反复发病，生活慢慢不能自理，会产生诸多心理问题，诸如紧张、焦虑、恐惧、厌食、甚至拒食等[15]。护理人员应及时关注病人的上述状况，了解其进食、睡眠、服药的情况。护理过程中，为了使病人重塑康复信心，还应多给予鼓励和肯定，促使病人积极主动配合治疗。为家属开设有关老年痴呆及吞咽困难的健康教育讲座，讲解相关护理知识，使病人家属能够积极配合和支持护理工作。对病人及家属进行健康教育能够切实有效地改善老年痴呆病人的吞咽功能，提升病人的生活质量[14]。同时，护理人员应经常关注并统计老年痴呆病人的牙齿缺失情况，尽早安排家属带其修复或安装义齿。

4.2 治疗基础疾病 痴呆病人除积极治疗痴呆症状外，还要早预防、早发现、早治疗基础疾病[10]。日常饮食宜低盐、少糖、低胆固醇、低脂、高纤维、富含优质蛋白。控制血糖、稳定血压，积极预防心脑血管疾病；对疾病进行早期筛查并治疗，如对并发有高血压的病人予以降压药长期有效治疗，并规律监测血压，确保各种治疗的有效性和服药的依从性。因老年痴呆病人缺乏正确的主诉，护士要仔细观察，及时监测生命体征，完善相关实验室检查，有效控制肺部感染，改善咳嗽、咳痰无力症状，减少吞咽困难的发生。

4.3 吞咽功能训练

4.3.1 口腔运动训练 病人张口、闭唇、缩舌、伸舌、鼓腮、吹气球，舌尖在两侧口角间来回摆动，锻炼口腔肌肉的运动能力，若病人无法主动练习，护士可辅助病人进行口周肌肉锻炼，每天3次，每次20 min，尽量于餐前训练[16]。

4.3.2 颈部活动度训练 ①双手擦颈:用左手掌来回摩擦颈部，默数到“8”，开始捏后颈，然后换右手。②左顾右盼:颈部后仰位，目上视，从左向右转动，反复进行。③“小鸡啄米”:前后仰点头，颈部尽量前伸，保持3 s，再后仰，保持3 s。④旋肩舒颈:双手至两侧肩部，掌心向下，两臂先由后向前旋转20次～30次，再由前向后旋转20次～30次。⑤颈项争力：左手放在背后，右手手臂放在胸前，手掌立起，向左平行推出，同时头部向右看，保持几秒钟，再换另一只手。⑥“小和尚念经”：摇头晃脑，颈部前屈位,下颌向内,从左向右呈“?”旋转,反之亦然，以上活动每周两次，每次20 min[2],以达到训练颈部活动度的效果。

4.3.3 咽部冷刺激 用冰水浸湿的棉签刺激后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根等部位，每次刺激20下左右，上午、下午各1次，同时嘱其做空吞咽动作，以改善吞咽功能。空吞咽动作每日3次，每次10 min，宜选在餐前训练，以不引起病人恶心、呕吐为前提。咽部冷刺激可有效提高相应区域的敏感度[17]。

4.3.4 吞咽肌群训练 护士可轻轻按摩病人双侧面部肌肉，轻叩口周肌肉，每周两次，每次10 min[4]。

4.3.5 有效咳嗽训练 锻炼腹式呼吸，深呼吸—憋气—咳嗽训练，提高胸腔压力，利于气道异物排除。老年痴呆病人无法长时间集中注意力，各项训练应在病人不反感的情况下进行，需要时可辅以音乐、游戏进行训练[4]。

4.4 进食训练 进餐时要求病人集中注意力，避免发生吞咽困难。①选择安静、舒适的环境使其不受干扰。②选择合适的体位，能坐者取坐位，卧床病人床头抬高30°，取仰卧位，头下垫软枕，呈前屈状，利于食物摄入；一侧偏瘫病人取健侧卧位，从健侧口腔喂食[9]。③痴呆病人既要保持营养平衡，又要选择易吞咽不易误吸的食物，可将食物用搅拌机搅碎成糊再食用。进食时要控制病人的进餐时间，通常进餐时间在40 min～50 min[18]。需要喂食的病人每次喂入3 mL～4 mL，总量不超过200 mL，少食多餐，每日5次为宜。对易发生窒息的病人床边应放置吸引装置，饮食过程中发生呛咳现象必须使用吸引器，提高存活率[16]。④进餐时可为痴呆病人提供特殊的餐具，提高其自主进餐能力，如勺子、歪把勺、勺把加大加粗，或将餐盘固定于桌上，便于自主进食，减少因肢体不灵活打碎餐具，或者应用不同形状、颜色的餐具，增大视觉辨别能力[7]。照顾者如果能够掌握正确的进食护理方法，将大大改善老年痴呆病人进食困难的状况[18]。

4.5 心理护理 老年痴呆病人病程长，呈不可逆的进展，长时间的照顾对家庭、社会都是一个艰巨的问题。照顾者要及时排解抑郁、焦虑、烦躁心理，遇到困难时积极寻求外界支持系统，同时护士应及时讲解痴呆病人的健康知识，重视照顾者的心理状况，定期评估并给予心理疏导，使病人对护理人员产生信任，是确保训练开展的关键[19]。

5 小结

老年痴呆病人发生吞咽困难与病人的年龄、牙齿缺失状况、基础疾病、痴呆的病程、进食状况、照顾者等相关。通过健康教育、基础疾病的治疗、吞咽功能的训练、进食的训练、心理护理等干预措施可以有效地改善病人的吞咽功能，提高病人的生活质量[20]。

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Influencingfactorsandnursingprogressofdysphagiainseniledementiapatients

YangLing,SunGuzhen,ChengQi

(Mental Health Center of Shanghai Changning District,Shanghai 200335 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.006

1009-6493(2017)30-3783-03

2016-09-25)

(本文编辑 张建华)

杨玲，护师，本科，单位：200335，上海市长宁区精神卫生中心；孙谷珍、程琦单位：200335，上海市长宁区精神卫生中心。

信息杨玲，孙谷珍，程琦.老年痴呆病人吞咽困难影响因素及护理进展[J].护理研究，2017，31(30)：3783-3785.