脊髓损伤病人神经源性肠道功能紊乱研究进展

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脊髓损伤病人神经源性肠道功能紊乱研究进展

程乔，李武平

从脊髓损伤神经源性肠道功能紊乱的发生机制、评估方法、治疗和康复护理措施以及目前还存在的问题4个方面对脊髓损伤病人神经源性肠道功能紊乱研究进展进行综述，以期根据病人的情况制订个性化的护理措施。

脊髓损伤；肠道功能紊乱；机制；排便功能；康复治疗

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)神经源性肠道功能紊乱(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是脊髓损伤后肠道失去中枢神经支配造成感觉、运动障碍,使结肠活动和肛门、直肠功能发生紊乱,导致结肠通过时间延长,肛门括约肌失去自主控制,直肠平滑肌与盆底横纹肌协调性被打乱，表现为便秘、大便失禁等肠道并发症[1]。调查显示，49.6%的脊髓损伤病人有轻度到重度的肠道功能紊乱[2]。据报道：美国每年新增脊髓损伤病人12 000例，2013年全美约有332 000例脊髓损伤病人，病人普遍存在排便问题，缺乏正常的肠道功能是脊髓损伤病人最烦恼的问题[3]。随着肠道运动能力、括约肌的控制能力、运动能力和手灵活度的受损，肠道管理成为一个主要的生活限制性问题[4]。肠道问题比膀胱问题和性问题更加影响病人的生活[5]。所以，我们应该重视脊髓损伤病人肠道功能紊乱的诊断、治疗、康复护理。

1 脊髓损伤后肠道功能紊乱的发生机制

1.1 神经反射功能中断 脊髓损伤后，肠道神经反射弧被切断，来自肠壁的大便刺激无法上传至大脑，大脑也无法支配效应肌肉做相应的收缩，造成神经源性排便功能紊乱。其严重程度取决于损伤平面和脊髓损伤的严重程度，表现为两种类型：胸12(T12)以上平面损伤，肠壁的大便刺激仍能传至损伤平面以下的肠道脊髓中枢[腰2～腰4(S2～S4)]，当肠道充满大便、肠壁受到刺激时，仍会随之排便，但排便活动不受意识支配，称为反射型肠道；骶1(L1)以下平面损伤时，因该平面无脊髓中枢存在，即使肠道内充满大便，肠壁受到刺激，也不能引发排便活动，称为失反射型肠道。急性期脊髓损伤病人休克早期肛门松弛，多数表现为大便失禁，而后肛门括约肌张力增高，由于肠蠕动减慢，58%的排便障碍表现为便秘，约43%的病人出现慢性腹胀或不适感，38%病人有腹痛，27%病人排便伴头痛、出汗[6]。

1.2 肠道运动能力改变 脊髓损伤病人肠道运动频率：完全性颈脊髓损伤每周4.7 BM，不完全性腰骶段损伤每周12.0 BM,明显低于正常人群每周9.3 BM[7]。完全性脊髓损伤病人比不完全损伤病人的肠蠕动频率低，脊髓损伤后，部分结肠运动减弱，结肠通过时间明显延长，尤其是横结肠和降结肠[8]。另外，直肠的顺应性降低，肠腔扩大，对排便的反射能力减弱[7]。

1.3 神经肽对肠功能不全的作用 P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)等肠神经递质对结肠传输功能也有一定影响。脊髓损伤后，结肠传输障碍可表现为结肠肌层内P物质、VIP含量的异常[9]。

2 脊髓损伤后肠道功能的评估方法

2.1 一般的评估方法 ①病史采集、体格检查。②结肠转运时间测定[10]，是最常用的评估方法。③腹部平片，可快速、便捷地评估结肠粪便的分布和肠腔扩张的状态[11]。④腹部超声，测量直肠的直径和面积，作为一个附加的参数来评价脊髓损伤病人的肠道功能。上位运动神经元损伤与下位运动神经元损伤相比结肠直径和面积更小，排便后直肠的直径和面积减少,用腹部超声测量直肠的直径和面积有助于区分神经源性肠道的种类，有助于理解脊髓损伤病人神经源性肠道的症状[3]。⑤结肠镜及肛镜，检查有无肠道结构性改变。⑥肛管直肠测压，了解肛管直肠内的压力以及结肠的运动。⑦肛门外括约肌肌电检查，了解支配该肌肉的神经有无失神经现象。⑧排粪造影检查，测定肛门括约肌及肛管、直肠的形态功能和动力学功能等[12]。

2.2 常用的指南和评分系统 国际胃肠病组织(OMGE)指南 其他相关诊断标准有便秘外科诊治指南、中国慢性便秘的诊治指南、便秘临床实践指南[1],脊髓损伤后肠道功能障碍：美国临床实践指南[9]、罗马Ⅱ诊断标准、国际脊髓损伤生活质量基础数据集[13]、Cleveland便秘评分系统(CSS)、St.Mark’s大便失禁分级系统(FIGS)[10]、神经源性膀胱功能紊乱得分(NBD)[14]、青少年大便失禁和便秘的症状指数(A-FICSI[15])。

2.3 与肠功能紊乱相关的生活质量量表 排尿和排便功能紊乱最常用的测试工具是医疗结局研究量表(SF-36)，24%的研究仅用未证实的生活质量问卷，只有3个针对尿、便功能紊乱的生活质量量表被发现：Qualiveen问卷、 FICQOL英国健康问卷、 QOL-BM肠道管理的生活质量评分工具[16]，国内外常使用Barthel指数评分法、世界卫生组织生存质量-100(WHOQOL-100)量表和质量调整期望寿命(quality adjusted life expectancy,QALE)[1]；运用较少的有：FICQO便失禁和便秘生活质量、MSQOL-54克雷格评估和报告技术等。另外，还有一些研究采用未证实的的量表[16]。

3 神经源性肠道的管理方法

3.1 保守方法

3.1.1 心理指导 心理康复护士与病人建立良好的护患关系，针对病人的负性情绪，积极主动地进行沟通，了解心理障碍原因，给予解释、鼓励、安慰和恰当的保证，帮助建立信心，所有病人至少有1名亲人陪护，向其解释家庭成员参与的重要性[17]。

3.1.2 饮食调节 脊髓损伤后大便的管理很重要，应以高纤维、低脂肪、低胆固醇饮食为主，保证足够的水分摄入，进而保持大便松软，促进粪便传输[18]。但Cameron等[19]病例研究报告(纳入研究对象11例)指出，高纤维食物的摄入使结肠运输时间较之前延长了50%，同时使直肠乙状结肠内粪便通过的时间较之前延长了约3倍[20]。

3.1.3 排便环境 提供一个安静、私密的空间，达到身心放松，又便于集中注意力。 病房内设置床幔，减少人员出人，同时取得同一病房病友的理解，便后及时开窗通风，消除异味[17]。

3.1.4 排便训练 ①定时排便：每日配合饭后胃结肠蠕动反射，在饭后1 h内定时排便，持续15 min左右，以早餐后最佳。根据病人以往排便习惯，同时考虑将来工作和学习的需要，安排在早餐或晚餐后，但须保持在每天的同一时间进行，便于建立反射[17]。②手指刺激:手指的直肠刺激是最普遍和最常用的一种方法[18]，用一个戴手套的手指深入直肠持续向骶骨方向施压，放松痉挛的肛门外括约肌(EAS)和盆底肌肉[21]；转动手指持续产生刺激，直到产生结肠蠕动波，排便排气[22]。③排便姿势：以坐位为佳。如病情不允许采取坐位时，以左侧卧位较好，可使用一次性卫生垫置于臀下，尽量少用硬便盆，防止皮肤受伤，饮食护理注意全面均衡饮食[17]。以便秘为主要表现者损伤平面较低，多为圆锥马尾以下损伤,乙状结肠通过时间延迟，只在损伤早期,升结肠通过时间延长[23]。对此可采用顺时针摩腹、盆底肌训练、 桥式运动和模拟排便， 在上述手段不能刺激排便的情况下可使用直肠栓剂和用手协助排便。大便失禁者损伤平面多较高、程度严重，采用肛门牵拉和盆底肌训练[24]。

3.1.5 腹部按摩 腹部按摩减轻了腹胀，降低了结肠的转运时间，促进了肠道蠕动频率的增加，对脊髓损伤造成的肠道功能紊乱有积极的方面[25]。

3.1.6 灌肠 肠道灌洗改善了病人排便的频率，排便时不适、腹痛和出汗的发生率，对脊髓损伤病人来说管理肠道功能紊乱和排便功能紊乱是一种长期安全、有效的措施[26]。脉冲式水灌肠技术[27]、小剂量灌肠和热水灌肠是最新应用在韩国的方法[28]。

3.1.7 各种栓剂的使用 临床上常用的栓剂通常是指轻泻剂,它的作用是刺激肠道黏膜引起肠道蠕动,使得肠道传输的时间缩短[28]。比沙可啶最早用于1953年，结构类似于酚酞(果导)，曾成功地应用于肠道紊乱的管理[29]。研究文献综述发现：基于聚乙二醇的比沙可啶栓剂比以植物油为基础的栓剂在治疗脊髓损伤病人肠功能紊乱方面发挥作用更快[30]。

3.1.8 辅助用具的使用 Hoenig等[31]发现1周用5次辅助直立桌，大大增加了肠道的蠕动频率，减少了肠道的护理时间；Uchikawa等[32]发明了经过修改的配有电荷耦合器件(CCD)摄像头和电子浴盆的冲水马桶，使水流精确地冲击直肠区域刺激脊髓损伤病人的肠道蠕动，并且证明了这是一种可供选择的肠道管理方式。

3.1.9 中医治疗 针刺大肠俞、胃俞、足三里、阳陵泉等穴,同时配合推拿,用拇指平推腰部和骶部两侧，用拇指尖推小肠俞、大肠俞等穴位或按摩腹部,顺时针方向揉动每次10 min,每日2次,10 d为1个疗程[33]。

3.2 药物治疗 西沙必利发挥作用是通过促进肠神经丛释放乙酰胆碱，局部激动肠道。在两个横断面研究中发现，西沙必利并不能改变肠道运动节段的数量，使排便更容易，也没有改变直肠、结肠的转运时间[34]。普卡必利是一个与肠蠕动相关的5-羟色胺4受体拮抗剂。它减少了结肠转运的时间，增加了肠道活动的部分，但并不影响其他肠道相关的参数[35]。新斯的明增加了胆碱能神经的活性，通过阻止胆碱酯酶的代谢，并在脊髓损伤病人肠功能紊乱治疗中与胃肠宁(格隆溴铵)和正常的生理盐水做了随机双盲的对照试验[36]，胃肠宁是一种胆碱受体拮抗剂，它可以有效地减轻新斯的明引起的心动过缓和支气管狭窄症，抑制结肠的胆碱能受体的活性，新斯的明和胃肠宁结合，缩短了肠道排泄时间[37]。氯吡啶是一种选择性钾通道阻滞剂，增加了五分之一受试者肠道运动的天数,同时还改善了脊柱的强直状态和膀胱和性功能紊乱的问题[38]。

3.3 功能性神经刺激和电刺激 阴部神经刺激的效果被认为是仅次于躯体神经和自主神经在脊髓和高级中枢之间的作用，被认为是一个潜在治疗神经源性肠道功能紊乱的方法，甚至在脊髓完全损伤的病人中也适用[39]。骶神经前根刺激后，使用栓剂、手指刺激和小剂量灌肠和排便期间所有依赖的措施大大地减少了。骶神经前根刺激有潜力成为为数不多的几种方法治疗脊髓损伤后的多器官功能紊乱[40]。慢性骶神经刺激并不能解决所有继发性脊髓疾病和损伤所引起的膀胱和肠道症状，但结合其他措施可以改善多重症状[41],骶神经前根刺激改善了肠道功能，绝大多数病人更满意植入式骶神经前根的刺激[42]。功能性磁刺激可以减少结肠转运时间，并且有广泛的应用范围，可以改善脊髓损伤病人的肠道功能紊乱[43]。后路的胫神经刺激,用黏贴式电极或电指针放在近踝关节的表面的神经末梢，接地电极放在同侧的腿部[44]，刺激人工自主反射弧，排便前结直肠的排空状态、内容物的运动状态、部分结直肠转运时间、肛门括约肌压力和直肠容量都没有改变，NBD得分、便失禁得分也没有改变，所以人工刺激躯体自主反射弧对脊髓损伤的肠功能紊乱没有效果[45]。通过体外电刺激腹壁肌肉可以改善四肢瘫痪病人的肠道管理，他们用一个嵌入电极的腹带提供整晚的刺激[16]。

3.4 外科手术治疗 包括植入式电刺激系统[46]；结肠造口、回肠造口，提供了一个干燥清洁的环境，以至于压疮可以愈合；绝大多数病人希望尽早进行结肠造口[47],结肠转运时间测定和直肠压力测定可以用于评估肠功能紊乱的严重性和结肠造口的位置[48],左半结肠的哈特曼袋造口最常见[49]；Malone的顺行持续灌肠，是用手术的方法进入大肠去灌洗肠道，是在腹壁做一个活瓣状的盲肠造口，既可进行结肠灌洗，又防止漏便。在造口处插入一管道和引入灌肠系统，冲洗可促进肠蠕动，使结直肠保持空的状态，从而防止大便失禁和便秘[50]。神经通路的改道，通过神经吻合术重建神经通路,从而重新建立排便反射[44]。

4 目前存在的问题

目前，对脊髓损伤造成的肠道功能紊乱尚缺乏统一的诊断标准和评估方法，大多数使用一些通用的量表，极少应用专门神经源性肠功能障碍的评价量表，一些量表经过临床试验证实，大部分国外的量表未翻译成中文，未进行信效度的检验；绝大多数研究都是探讨脊髓损伤病人肠功能紊乱的发生率，很少有研究测试肠道管理项目的有效性，肠道功能恶化和各种并发症的发生，很多管理措施并不令人满意,并且病人目前的许多并发症的发生与这些措施相关；在脊髓损伤早期人们更多关注的是肢体功能的丧失，较少关注肠道功能紊乱。因此，肠道功能紊乱管理计划需要持续修订，合理安排。一个规律合理的肠道管理计划有助于减少长期并发症发生的危险，但目前对脊髓损伤病人的照护缺乏持续有效、合理的安排计划；缺乏对照护者的关怀，照护者缺乏培训，长期的照护对照护者身体的各种损伤，各种不舒适的体验，以及情绪和心理的影响关注较少。

5 小结

根据脊髓损伤病人肠功能紊乱发生机制，准确评估其严重性和对生活质量造成的影响，进一步探索肠道管理措施与方法，最小化其副作用和带来的并发症，增加可供选择的管理策略，并且根据个人的具体条件灵活运用各种管理措施，以最大限度地提高病人的生活质量。

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Researchprogressonneurogenicintestinaldysfunctioninpatientswithspinalcordinjury

ChengQiao,LiWuping

(First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710032 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.005

1009-6493(2017)3779-05

2016-06-17；

2017-10-09)

(本文编辑 张建华)

程乔，硕士研究生在读，单位：710032，中国人民解放军第四军医大学第一附属医院；李武平单位：710032，中国人民解放军第四军医大学第一附属医院。

信息程乔，李武平.脊髓损伤病人神经源性肠道功能紊乱研究进展[J].护理研究，2017，31(30)：3779-3783.