专科护理质量评价体系的研究进展

李 宁，黄伶智，赵 丹，任小红



·科研综述·

专科护理质量评价体系的研究进展

李 宁，黄伶智，赵 丹，任小红

从构建专科护理质量评价体系的理论基础、方法及其管理方面综述了专科护理质量评价体系的现状与进展，认为目前我国研究者构建的专科护理质量评价体系缺乏信效度检验，实用性受到影响。

专科护理质量；评价体系；理论基础；构建方法；护理管理

护理质量评价是护理质量控制的重要手段，是促进护理质量持续改进的重要方法[1-2]。随着专科医疗技术的不断发展，专科护理质量评价受到高度关注[3]。《中国护理事业发展规划纲要(2011年—2015年)》明确提出，开展对临床专科护士的规范化培训，加大急诊急救、肿瘤、手术室等领域的专科护士培养。由此可见发展专科护理是我国医疗专科化进程的迫切要求。探讨发展专科护理是护理管理者的重要任务[4]。而专科护理的发展离不开专科护理质量的提高[5]。本研究对国内外专科护理质量评价体系研究现状和构建方法进行综述，从中获取有效的信息，为我国专科护理质量评价与管理提供借鉴。

1 护理质量评价的相关概念

质量是医院生存和发展的关键，护理质量是衡量医疗服务质量的重要标准之一，护理服务的质量直接影响着医院的总体服务质量[6-7]。护理质量评价是指依据相关的护理管理标准，通过对护理活动有组织地调查分析，对护理质量做出客观的评判，是保证护理品质的重要措施，是衡量临床护理质量优劣的重要环节[8-9]。美国医疗机构评审联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO)指出护理质量评价是进行质量管理的重要手段，科学的指标体系对护理质量管理具有导向作用[10]。

2 构建专科护理质量评价体系的理论基础

2.1 Donabedian三维质量结构模式 三维质量结构模式是由美国著名学者Avedis Donabedian 在1966年发表的“Evaluating the quality of medical care”的文章中首次提出，指出评价医疗质量的三大方面为：Structure、Process、Outcome[11]，即“结构-过程-结果”模式。随后Avedis Donabedian 又发表了“Quality assurance：structure process and outcome”“The role of outcomes in quality assessment and assurance”等多篇文章对该模式进行了阐释，使得三维质量结构模式得到完善[12-13]。目前Donabedian三维质量结构模式在国内外被广泛应用于卫生服务体系的质量评价[14]。

2.2 持续质量改进理论 持续质量改进理论(continuous quality improvement，CQI)是由美国著名管理学者W.Edwards Deming倡导的全面质量管理理论演变而来[15]。是在全面质量管理基础上发展起来的，以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，是在注重终末质量的同时，更加注重过程管理和环节控制的一种新的质量管理理论[16]。该理论以PDCA循环为基本的工作方法，通过质量改进的一系列过程，发现问题，收集资料，然后进行分析，最终制定出计划与实施措施，不断监测与评价措施，然后再制定新的方案，最终促进目标的实现[15，17]。

3 专科护理质量评价的研究现状

国外对专科护理质量评价体系的研究起步早且研究深入，最早是在急诊领域展开护理质量指标的研究，之后在养老院、社区、儿科、临终护理等专科领域也进行了相应的研究[18-21]。Davies等[22]通过收集相关利益者的意见与文献回顾，在英国进行了社区护理质量评价指标的有关研究。Wilson等[23]通过文献回顾与统计分析，开展了儿科护理质量评价指标的研究。Ntoburi等[24]在低收入国家开展了儿科护理质量指标体系的研究，以促进低收入国家儿科的发展。国外专科护理质量管理还设立了专门机构、配备专职人员、建立相关数据库、实行计算机网络化管理，以达到科学评价护理质量的结果，以便达到促进专科护理质量持续改进的目的。

我国2004年才开始对专科护理质量指标体系的研究[25]。孙琳[26]借鉴医疗病种质量指标体系的研究方法，建立了胸心外科病种护理质量指标体系，以促进专科护理质量的提高。万淑琴等[27]以胃肠外科特殊病种为研究对象，通过专家函询与统计分析，确定了包含3个一级指标和20个二级指标的专科护理质量评价指标体系。强万敏等[28]构建了一套适用于肿瘤专科医院的护理质量评价指标体系，突出了专科特点。但我国各专科尚无统一的护理质量评价指标体系，造成同级同类医院的同一专科之间的护理质量评价结果缺乏可比性。

4 专科护理质量评价指标体系构建方法

随着循证护理的广泛应用，描述性文献和经验性总结制定的护理质量评价指标证据等级低，循证支持力度弱，目前很少用于构建专科护理质量评价指标体系。目前常用的方法是质性研究法、量性研究法、质性研究与量性研究相结合的方法。

4.1 质性研究 质性研究主要包括文献回顾、专家会议、深度访谈、德尔菲法，主要用于护理质量指标的筛选。20世纪80年代初，美国护理专家将质性研究引入护理领域后得到迅速发展[29]。21世纪我国开始专科护理质量评价研究，质性研究在其中得到广泛的应用。如Smit等[30]采用文献回顾法筛选出79项产后出血护理指标，最终确定25项产后出血护理评价指标，用以监测和预防产后出血。Skews等[31]采用焦点团体访谈和专家咨询法，并且对14个病房进行调研，最终确定了8个精神科护理质量评价指标。我国许多学者使用质性研究的方法建立了相应的护理质量评价指标。如陆叶等[32]的研究中组织专家进行会议讨论，根据专家会议讨论的结果建立了乳腺癌根治术后单病种护理质量管理指标。徐丽等[33]研究中通过事先列出访谈提纲再对5名护理专家进行半结构式访谈，最终确立了新生儿重症监护室护理质量评价指标。郑智慧等[34]邀请17名专家进行2轮德尔菲专家函询，通过对专家意见的整理与分析，最终确立了包含7个一级指标、21个二级指标、48个三级指标的艾滋病服务质量评价指标体系。质性研究方法的优点：文献研究法能够节约时间和财力；专家会议法能够在较短时间内得到有效的信息，为专科护理质量评价指标的构建提供较权威的依据；深度访谈法可以通过访谈得到访谈者真实的想法，能够充分挖掘有效的信息，保证护理质量评价指标的完整性；德尔菲法能够使各专家充分表达自己的意见，使护理质量指标体系的构建更深入、完整，信息更可靠。因此，质性研究法广泛应用于专科护理质量评价指标体系的构建中。

4.2 量性研究 量性研究主要包括数理统计分析法、层次分析法、信度及效度的定量评价和调查研究法。量性研究主要应用于指标权重的确定与信效度的验证。数理统计分析法主要包括因子分析法、离散趋势法、相关系数法、聚类分析法等。韩国学者Lee等[35]运用因子分析法等统计方法验证指标的信效度来确定养老院护理质量评价指标。我国学者万淑琴等[27]采用聚类分析法、相关系数法、离散趋势法、因子分析法来筛选指标，最终确立了拥有3个一级指标、20个二级指标的胃肠外科专科护理质量评价指标。层次分析法是20世纪70年代中期由美国运筹学家T.L.Saaty提出的。层次分析法应用于护理质量指标体系的构建中可以确定护理质量评价指标体系的权重系数。成守珍等[36]在构建ICU护理安全质量评价指标的研究中采用层次分析法计算出各指标的权重系数，保证研究结果的科学性与客观性。量性研究方法能够科学地应用数据来描述和说明研究结果，使研究更加具有科学性。

4.3 量性研究与质性研究相结合的方法 量性研究与质性研究相结合的方法是专科护理质量评价指标体系构建的常用方法。我国研究者成守珍等[36]在三维质量结构理论的基础上，采用文献检索法、专家小组讨论、德尔菲法、层次分析法，初步构建了一套包含3项一级指标、21项二级指标和97项3级指标的ICU护理安全质量评价指标体系，为ICU护理安全质量管理提供客观、量化的依据。量性研究和质性研究相结合的方法可以弥补质性研究中样本量小、样本缺少代表性的不足，也可以弥补量性研究中研究不深入、不全面的不足。这样两者结合可以使研究结果更加科学、有效。

5 专科护理质量评价与管理的方法

5.1 PDCA循环管理 美国著名的质量管理专家爱德华·戴明在质量管理理论中提出了PDCA循环概念，又称戴明循环，它是一个质量管理标准化、科学化的循环系统，是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程，目前在质量管理中得到广泛的应用[37-38]。周如女等[39]研究表明：在急危重症科实施PDCA循环管理，能够有效提高住院病人的满意度，提高专科护理质量。关颖[40]的研究也得到类似结果。但PDCA忽视了人的创造性，容易导致惯性思维。

5.2 品管圈(quality control circles，QCC) 品管圈指同一工作单位或工作性质相关联的人员自发组织起来，科学运用各种工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等业务的活动[41]。品管圈活动弥补了PDCA循环中创造性内容的缺失，指出管理工具的产生和发展应以管理实践需求为导向，指导人们科学有效地解决质量问题[42]。沈念红等[43]研究表明在精神科开展品管圈活动是促进精神科护理质量持续改进的有效手段。

5.3 护理质量督导 成立专科护理质量督导组，制定护理工作职责和护理质量评价标准并组织学习，由专家组对临床护理管理的内容随机检查，对存在的问题按照“分析—研究—改进—调查—再改进”的程序进行持续质量督导，再进行前后护理质量的比较[44]。

5.4 地毯式行政查房 以不定期、不定时检查、考核等方式来发现护理工作中存在的问题，然后进行讨论、分析，最后提出改进措施[45]。

5.5 全员参与护理质量管理 科室护士根据所负责的项目按照事先制定的“护理质量评价标准”及“专科岗位工作标准”，每天在岗时互相监督、评价，发现问题随时记录在“护理质量管理记录本”上[46]，以促进专科护理质量持续改进。

5.6 其他方法 护士长参与全时段专科护理质量评价法、科室质量自查法、交叉检查法、使用卡伦量表等[47]方法。

6 研究不足之处

6.1 构建的专科护理质量评价指标体系缺少信效度检验，实用性受影响 国外有关专科护理质量评价指标体系构建的研究中，在确立指标之后，会通过实证研究、信度检验、效度检验来评价指标的可行性、实用性、有效性。而国内大部分研究在指标筛选后较少进行信效度检验，使其实用性受到影响。

6.2 专科护理质量评价应以病人需求为导向、注重专业性 目前国内专科护理质量评价较侧重专科的基础护理质量评价，没有对专科护理内涵的深化，缺乏特异性。目前整体护理理念不断深入，优质护理服务不断推广，护理工作要以病人需求为导向，要为病人提供专业化、个性化、人性化的护理服务。因此，专科护理质量评价需以病人需求为出发点，促进专科护理内涵的提升，体现以人为本的思想。

7 小结

近年来，临床护理朝着专科方向发展，提高专科护理质量是现阶段医院护理管理与专科护理建设的重要内容，因此，专科护理质量评价体系的构建应基于循证护理实践，以科学成熟的理论为指导，以专业化的技术团队为支撑，依靠全面系统的数据统计分析平台，运用科学的研究工具与方法，制定出符合我国国情、突出专科特色的护理质量评价体系，以保障病人的安全，提升护理质量，推动护理质量持续改进，促进专科护理的发展。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on specialist nursing quality evaluation system

Li Ning，Huang Lingzhi，Zhao Dan，etal

(Xiangya Medical College of Central South University，Hunan 410013 China)

This article reviewed the status quo and progress of the specialist nursing quality evaluation system from its theoretical basis，method and management.It concluded that the specialist nursing quality evaluation system conducted by Chinese scholars was lack of reliability and validity，which affected its application.

specialist nursing quality；evaluation system；theoretical basis；construction method；nursing management

湖南省质量监督局基金资助项目，编号：201500651。

李宁，硕士研究生在读，单位：410013，中南大学湘雅医学院；黄伶智(通讯作者)单位：410011，中南大学湘雅二医院；赵丹、任小红单位：410013，中南大学湘雅医学院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.001

1009-6493(2017)13-1537-04

2016-06-26；

2017-04-16)

引用信息 李宁，黄伶智，赵丹，等.专科护理质量评价体系的研究进展[J].护理研究，2017，31(13)：1537-1540.