范新发教授治疗心系疾病临证组方经验

王瑞雪 刘 妍（承德医学院2015级硕士研究生，河北 承德 067000）

范新发教授治疗心系疾病临证组方经验

王瑞雪 刘 妍
（承德医学院2015级硕士研究生，河北 承德 067000）

范新发教授根据中医优势及多年临床经验，归纳出心系疾病诊疗的组方经验。从病证结合、主病主方，理法合一、配伍得当，脏腑协调、阴阳平衡，斟酌药理、精简药对4个方面组方，临床效果显著。

心系证候；名医经验；范新发

范新发教授系河北省首届名中医，河北省首届白求恩式好医生，从事中医临床医疗、教学及科研工作40余年，学验丰富。范教授通过多年临床经验，研制出一系列治疗心血管疾病的中药自制剂，在患者中享有很高的声誉。我们有幸跟随其临证，并总结其诊疗心系疾病的组方经验，以便为后学者提供组方用药思路。

心系疾病实为一系列症候群的总称，包括由心血管疾病、冠心病、心肌炎等引起的心绞痛、心律失常、胸闷发憋、心悸气短、失眠多梦、头晕目眩等症状。中老年患者常因此痛苦不堪，范教授擅长治疗此类心系疾病，并对其有独特认识，兹将其治疗经验总结如下。

1 组方经验

1.1 病证结合，主病主方 现代临床“辨病”与“辨证”结合的诊疗方式正逐渐取代单一的“辨证论治”，“病”与“证”对疾病本质的侧重有所不同，故范教授运用西医“辨病”与中医“辨证”的基本诊疗思路，创立主病主方。总的来说，先明确疾病诊断，后选择主方，辨证加减。

范教授将心系疾病分为7类：心肌缺血；心绞痛；冠状动脉成形术后心绞痛；心力衰竭；胆心综合征；心血管神经症；心律失常（快速型、慢速型）。其中除心肌缺血用自制瓜蒌通脉丸（药物组成：瓜蒌、丹参、三七、党参、延胡索、赤芍、白芍）进行治疗外，其余皆可用瓜蒌通脉散类方，瓜蒌通脉散药物组成：瓜蒌30 g，薤白10 g，半夏10 g，桂枝10 g，黄连10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，陈皮10 g，茯苓30 g，厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，郁金10 g，心绞痛用本方加减，冠状动脉成形术后心绞痛合用四妙勇安汤加减，心力衰竭合用葶苈大枣泻肺汤加减，胆心综合征合用柴胡疏肝散加减，心血管神经症合用栀子豉汤、逍遥散加减，心律失常合用黄连温胆汤加减，其中快速心律失常合用炙草复脉汤加减（药物组成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黄连10 g，阿胶8 g，甘松6 g，槲寄生20 g，苦参6 g，葛根12 g，薏苡仁30 g，丹参30 g，草豆蔻10 g），慢速型心律失常合用麻黄8 g，细辛2 g，制附子5 g，桂枝15 g，龙眼肉30 g，心悸动甚合用自制炙草复脉丸（药物组成：炙甘草、地黄、黄芪、丹参、泽泻、赤芍、苦参、延胡索）。

范教授常运用脏腑辨证、气血津液辨证等，结合经络辨证进行证候的判定，并不拘泥于传统证候，常见证型有如下几种。①肝气郁结或肝气犯胃证：柴胡疏肝散加减，胃酸加黄连10 g、吴茱萸6 g等；呃逆加丁香6 g、柿蒂10 g等；痛甚加延胡索10 g、川楝子10 g；疏肝理气和胃加荔枝核15 g、佛手8 g、香橼6 g；疏肝解郁加生麦芽30 g。②肝郁脾虚证：逍遥丸加减，理气化痰加化橘红10 g、紫苏叶10 g、破布叶10 g。③肝肾阴虚证：六味地黄丸加减，耳鸣加苍耳子10 g等；补肝肾加刺五加15 g、桑寄生20 g、杜仲10 g等；聪耳明目加煅磁石20 g等；补肾精加何首乌10 g等；补肾养肝加沙苑子10 g等。④肝火炽盛证或肝胆湿热证：龙胆泻肝汤加减。⑤肝阳上亢证：天麻钩藤汤加减，肩背痛、头痛身重加川芎10 g、蔓荆子10 g、藁本10 g等；清肝明目加青葙子10 g、谷精草10 g、菊花10 g等。⑥心肾阴虚证：炙甘草汤加减，失眠加酸枣仁30 g、柏子仁10 g等。⑦胆郁痰扰证：温胆汤加减，心烦加淡豆豉15 g、栀子10 g、百合20 g、黄连10 g；胆结石加鸡内金30 g、海金沙30 g；舌苔厚腻加皂角刺15 g。⑧痰蒙心神证：涤痰汤加减，顽痰不化加青礞石20 g等。⑨痰瘀阻络证：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减，脉络不通加桑枝20 g、野木瓜20 g、伸筋草10 g、海风藤20 g、鸡血藤20 g、丝瓜络15 g等；通络止痛加全蝎6 g、蜈蚣3条、地龙10 g等。⑩心脉痹阻证：血府逐瘀汤加减，脾虚气陷加黄芪30 g、党参30 g、升麻8 g、葛根20 g等。○11湿困脾阳证：二陈汤加减，湿重加薏苡仁30 g、苍术10 g、白术10 g等。○12脾虚湿盛证：参苓白术散加减，利尿消肿加葶苈子20 g、桑白皮15 g、茜草20 g、泽兰12 g、猪苓15 g、茯苓30 g、白术12 g、防己10 g、黄芪30 g等。○13心肾阳虚证：右归饮加减，尿频加萆薢10 g、益智仁10 g、石韦10 g等；蛋白尿加芡实10 g、金樱子10 g等；肾气不固加骨碎补10 g、芡实10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、补骨脂10 g等；收涩而固下焦加白果10 g等。○14气虚血瘀证：桃红四物汤加减，活血利水加牛膝20 g、茜草20 g、益母草20 g、黄芪30 g等；凉血止血加翻白草10 g等；舌下瘀重加水蛭2 g等。○15气阴两虚证：玉女煎加减，虚热加石斛20 g、白薇10 g等；自汗加浮小麦30 g、煅牡蛎30 g等。

1.2 理法合一，配伍得当 “理、法、方、药”是组方的重要部分，活血化瘀、温通心阳固然重要，但范教授认为化湿解毒开郁法是治疗心系疾病的根本大法。心系疾病患者常因饮食肥甘厚味，嗜好烟酒，生活起居不规律，精神压力大等原因出现脾胃功能的紊乱，脾虚生湿，湿痰凝聚，日久痰郁化热，热盛火毒内蕴，痰热瘀夹杂为病，且湿、热、郁贯穿疾病的整个过程，据此创立湿热郁阻证，可用瓜蒌通脉散加减系列方进行治疗。然而根据湿、热、郁在疾病发展过程中的侧重不同，结合脏腑气血阴阳辨证，对各证型提出治疗法则。例如：气阴两虚证宜滋阴益气、活血祛瘀法，可用玉女煎加减，阴虚有热可加石斛20 g、天花粉10 g、南沙参10 g；痰湿甚加皂角刺10 g、二陈汤加减；瘀血重加桃仁10 g、红花10 g或茜草20 g、紫草10 g。肝脾不和证，宜疏肝健脾、清心除烦法，方用逍遥散加减，心烦甚加百合20 g、莲子3 g、淡竹叶3 g。心气不足，痰气郁结，痰火上扰所致的肝郁气滞证，宜用补气清热、宽胸除痹法，可用瓜蒌通脉散合柴胡疏肝散，心神不宁加酸枣仁30 g、柏子仁10 g；心烦加淡豆豉15 g、栀子10 g；痰蒙神窍加石菖蒲10 g。

“君、臣、佐、使”是组方的基本原则，范教授遵循《内经》理论，组方用药主次分明，结构了然，简单来说主治为“君”，兼治为“臣”，八纲为“佐”，引经为“使”。君药针对主病或主证，臣药随君药一同抓住疾病的主要矛盾方面，症除效显。这里的“症”根据现代临床经验，也可以指客观的理化指标，如原发性高血压从肝入手，与肝经有火、肝胆郁热有关，糖尿病考虑燥热伤阴、气阴两虚等。佐药先考虑药性，后关注功效进行补充。引经药引导方势，常用生姜3片、大枣5枚补脾和胃，助药效发挥。复杂的疾病则以群组构成相应的君、臣、佐、使群。举例来说，心力衰竭证属心肾阳虚患者出现胸闷发憋气短明显、双下肢水肿甚，首先选用瓜蒌通脉散为“君”温通心阳，宽胸除痹，其次选用利水消肿药为“臣”，如葶苈子20 g、桑白皮15 g，兼活血利水茜草20 g、泽兰12 g，健脾利水猪苓15 g、茯苓30 g、白术12 g、防己10 g、黄芪30 g，再根据病机佐补肾助阳益智仁10 g、淫羊藿10 g、仙茅10 g以固精防利水之药过于通利。除此以外，注意用药剂量，如便稀瓜蒌可减至5～15 g等。

1.3 脏腑协调，阴阳平衡 范教授重视心病从脾胃、肝肾论治。首先辨脏腑虚实，心系疾病为本虚标实之证，虚证可从心气不足、肾气不固立足，实证从痰瘀着眼，常虚实相兼为病。脾胃为后天之本，若脾虚湿聚，痰湿阻络，胸阳痹阻发为实证，但日久心气不足。肾乃水火之宅，肾阴、肾阳共同维持平衡，而心肾的关系主要以阴阳、水火、精血的动态平衡为基础。如肾阴亏损，或心血失养，则为心肾阴虚证，或心火不降，肾水不升，则心肾不交；肾阳虚衰，君火失用，则为心肾阳虚证。心肺同居上焦，肺气宣发肃降功能失调，亦可导致心气亏虚。肺气亏虚，心脉运行不畅，日久则为瘀。王冰注《素问·五脏生成》有云：“肝藏血，心行之。”而肝的疏泄功能同样重要，肝郁气滞，痰气郁结，郁久化热，热毒蕴心，心脉瘀阻则为实证。

其次辨阴阳，临证组方中关注脏腑阴阳、药物阴阳的平衡，此乃“阴平阳秘，精神乃治”。脏腑阴阳体现在脾升与胃降，肝体阴而用阳，肾阴与肾阳等方面，如升脾阳方中加半夏以降，降胃气方中加白术以升；肝郁血虚，疏肝柔肝养肝，补肝体而助肝用，可用当归、白芍配柴胡；肾阳虚，于补阴药中加少量温阳药，金匮肾气丸中熟地黄配少量附子、桂枝，微微生火，温肾阳。药物的阴阳属性体现在四气、五味、升降沉浮等，升降相因、敛散相合、补泻兼施亦可归入阴阳平衡的范畴，如柴胡配枳实一升一降，香附配沉香升降协同，旋覆花配赭石一宣一降，赤芍配白芍一敛一散，熟地黄配泽泻补泻并用（补肾阳药配渗湿利水药亦体现补泻兼施）。

1.4 斟酌药理，精简药对 在心系疾病领域逐渐发展过程中，相关药物的药理作用不容忽视，范教授针对心系疾病的危险因素、病理机制，以及防治并发症的原则，选用合适的组方药物，如虎添翼。同时配伍药对，组方效佳。

冠心病病理机制相对复杂，危险因素包括血压、血脂、血糖的异常、精神应激、不稳定斑块等。相关药物例如：降压以天麻、钩藤、龙胆草等［1］；降脂以绞股蓝、青葙子、翻白草、荔枝核等［2］；降糖以玉米须、白蒺藜、仙鹤草，亦可用六味地黄丸、玉女煎等［3］。冠心病：川芎、丹参、党参、当归［4］。各型心律失常：苦参、黄芩、川芎、万年青、常山。临床常加入蒺藜、布渣叶、水红花子、淡竹叶、甘松、黄精、降香、苦参、青葙子等。室性期前收缩：山楂、黄连、半夏、苦参、羌活；房性期前收缩以延胡索、苦参；结性期前收缩以延胡索；心房颤动以甘松、石菖蒲；阵发性室上性心动过速以汉防己；室性心动过速以甘草；房室传导阻滞以牡丹皮、当归、莲子心［5］。除此以外方剂也发挥一定的药理作用，如四妙勇安汤能抑制炎症因子浸润血管、血管中脂质过氧化和斑块的形成，常用于血栓性脉管炎及糖尿病足的治疗［6］。

常用药对：（1）同类相从药对：赤芍和白芍、苍术和白术、羌活和独活、大蓟和小蓟、牡丹皮和地骨皮、龙骨和牡蛎等。（2）内科杂病药对：①心中懊恼：栀子和豆豉；②心下痞闷：枳实和黄连；③湿痰盛：半夏和茯苓；④惊悸：茯神和远志；⑤头风痛：藁本和白芷；⑥血瘀证：牛膝和茜草；⑦舒筋活络：生僵蚕和地龙，全蝎和蜈蚣；⑧胃酸：黄连和吴茱萸、海螵蛸和瓦楞子；⑨食积：鸡内金和生麦芽；⑩润肺和胃：木蝴蝶和玫瑰花；○11自汗：浮小麦和煅牡蛎；○12活血化瘀：桃仁和红花；○13活血散血：乳香和没药。

2 典型病例

何某，女，78岁。2015－10－14初诊。主诉：心前区阵发性疼痛2周，加重3 d。患者体型适中，喜抽烟，情绪不佳。刻下症：胸闷气短，胸痛，安静及活动后均可发作，听力下降，乏力，口苦，寐可，小便可，大便干稀不调，2 d 1行，纳差，舌红苔薄黄，舌下脉络有瘀血，细数脉。既往有脑血管病史。心电图示：窦性心律ST－T改变，血压：13.3／8.0 kPa（100／60 mmHg）。西医诊断：心绞痛；中医诊断：胸痹（湿热郁阻证）。治宜化湿解毒开郁。方用瓜蒌通脉散加减，药物组成：瓜蒌30 g，黄连10 g，清半夏10 g，丹参30 g，厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，薄荷10 g，生白术10 g，茜草20 g，菊花10 g，钩藤20 g，青葙子10 g，骨碎补10 g，何首乌10 g，莱菔子10 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早晚2次口服，共7剂。2015－10－21二诊，患者服药后胸闷发憋稍减轻，下肢稍有力，但觉发沉不易抬起，排便无力，大便成形，纳可，舌红苔白，舌下脉络瘀血，脉沉细。治宜活血化瘀，补肾益精。上方去菊花、钩藤、青葙子、莱菔子，加牛膝20 g、黄精10 g、葛根15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、三棱10 g、莪术10 g。共服7剂。2015－10－28三诊，患者心前区不适明显缓解，口干、下肢乏力改善，大小便调，舌红少苔，舌下脉络瘀血减轻，脉细。治宜益气滋阴，宽胸除痹。处方：瓜蒌30 g，黄连10 g，清半夏10 g，薤白10 g，桂枝5 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，菊花10 g，钩藤20 g，生石膏30 g，生地黄10 g，麦冬10 g，知母10 g，牛膝20 g，肉苁蓉15 g，莱菔子10 g。共服14剂。服药结束后14、28 d随访，未诉不适症状。

按：在治疗的过程中首先注意辨病为心绞痛，辨证为湿热郁阻证，明确主病主方。患者胸闷胸痛属中医“胸痹”范畴，一诊中患者情志不舒，脾失健运，痰热互阻，且年事已高，机体肾气、肾精均已亏虚，气虚血瘀，痰湿、郁热、瘀血相互转化，痹阻胸阳，为湿热郁阻证，运用化湿解毒开郁法，方为瓜蒌通脉散，其中丹参饮具有抗心肌间质纤维化、抑制心肌细胞凋亡、抑制心室重塑等药理作用［7］。二诊因患者仍有胸闷发憋的症状，主要矛盾仍未变，遂在原方基础上加减，口苦、大便不调症状消失，遂去菊花、钩藤、青葙子、莱菔子，虽下肢无力缓解，但发沉，且排便无力，舌下脉络瘀阻，考虑仍与肾精亏虚，肾气不足，无力推动血液正常运行，血液循环不畅有关，宜用活血化瘀，补肾益精法，加牛膝、黄精、葛根、延胡索、川楝子、三棱、莪术。其中药对配伍如三棱与莪术，茜草与牛膝等收效甚佳。三棱、莪术配牛膝、黄精即破血祛瘀与补肾养阴结合，则充分协调脏腑关系，且注重阴阳平衡。三诊时患者基本不适症状明显改善，口干，舌红少苔，脉细，主要矛盾未变，宜用益气滋阴，宽胸除痹法，方用瓜蒌通脉散加玉女煎加减，养阴润燥，健脾益气。三次诊疗过程中，初诊解决肝脾不调，二诊重视补肝肾，三诊关注清胃热，滋肾阴等问题，根据化湿解毒开郁治疗大法，抓主要矛盾方面，同时注意疾病发展变化，如二诊侧重活血化瘀，补肾益精，三诊侧重益气滋阴，宽胸除痹，效果显著。

3 结 语

心系疾病虽为本虚，但初期仍以祛邪为主，其中合理组方是取得临床显著疗效的关键环节。范教授认为心系疾病临床组方应从病证结合、主病主方，斟酌药理、精简药对，理法合一、配伍得当，脏腑协调、阴阳平衡四大方面来考虑，其中最重要的一步是辨证论治，病证结合，如此才能组方精准，药到病除。除此之外应注意从整体恒动观、“知常达变”、治未病理论及现代“双心医学”发展等方面探索，补充组方的新思路。

（指导老师：范新发）

［1］ 赵春娟，马玉清，郭杨志，等.常用降压单味中药研究进展［J］.光明中医，2014，29（10）：2251－2253.

［2］ 钟周，周鸿图，胡志希，等.140味降脂中药治疗高脂血症的用药规律分析［J］.湖南中医药大学学报，2015，35（1）：64－66.

［3］ 孙清廉.有降糖作用的中药与应用原则（下）［N］.上海中医药报，2016（1－2）.

［4］ 石东娟.中医中药治疗冠心病临床观察分析［J］.世界最新医学信息文摘，2016，16（12）：99－100.

［5］ 黄飞翔.单味中药治疗快速性心律失常近况［J］.中国中医急症，2005，14（10）：996－997.

［6］ 蔺爽，李辉，于淼，等.四妙勇安汤研究进展［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（1）：84－86.

［7］ 陈惠，孙朦朦，安然，等.丹参饮在心血管疾病中的应用研究［J］.吉林中医药，2013，33（1）：27－30.

R256.205.31

A

1002－2619（2017） 08－1139－04

2017－03－29）

（本文编辑：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．005

王瑞雪（1991—），女，硕士研究生在读，学士。研究方向：心肾疾病。