马国庆教授治疗Graves病甲状腺功能亢进症的经验

孙志娟（黑龙江中医药大学2015级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040）

马国庆教授治疗Graves病甲状腺功能亢进症的经验

孙志娟
（黑龙江中医药大学2015级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040）

马国庆教授在临床实践多年，对于Graves病甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）的治疗有着丰富的经验。其认为甲亢应归属于“瘿气”范畴，病位主要在肝；初期病机主要为心肝火旺，后期以气阴两虚为主；治法治则上，主要以清热养阴、消肿散结为主；同时注重证与症结合，还运用现代中药药理的作用。此外，适当运用含少量碘的中药。笔者从病因病机、治则治法、用药原则等出发，结合典型病例，将马教授治疗Graves病甲亢的理论和独到之处予以探讨。

格雷夫斯病；中医药疗法；马国庆

甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌过多甲状腺激素进入循环中而导致的一类常见的甲状腺毒症。据统计，Graves病是甲亢的最常见病因，约占全部甲亢的80%～85%［1］，目前认为Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，涉及多种自身抗体，主要有促甲状腺素受体抗体、甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体等［2］。甲亢主要以神经、循环、消化系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。近年来，随着生活和工作节奏的不断加快，我国甲亢的发病率逐年上升，且以女性为主。由于甲亢具有病程较长、病情易反复的临床特点，严重影响患者的生活质量，成为现代内分泌代谢科的疑难疾病之一。现代医学的治疗方法主要分为抗甲状腺药物治疗、131I治疗以及手术治疗，但由于它们自身的局限性，如抗甲状腺药物引起的白细胞、粒细胞的减少和肝功能的损害，131I、手术切除引起的永久性甲状腺功能减退症（以下简称甲减）等使得中医药治疗该病呈现出明显的优势。

马国庆（1967—），男，教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，黑龙江省中医药学会中医内分泌专业委员会副主任委员，黑龙江省中西医结合学会内分泌代谢专业委员会副主任委员，擅长治疗糖尿病及其各系统并发症、甲状腺疾病、肥胖症、高尿酸血症、痛风等。马教授根据多年的临床经验总结出了独特的理论体系和治疗手段，不仅疗效显著，可以明显减少复发率，而且可以避免抗甲状腺药物出现的毒副作用，为中医药治疗甲亢提供了丰富的临床指导。现将马教授对于Graves病甲亢的治疗经验探讨如下。

1 病因病机

甲状腺疾病在中医统称为“瘿病”，而甲亢属“瘿气”范畴。古代医家认为甲亢的发生主要与先天禀赋、内伤七情、外感邪毒、水土失宜及饮食劳倦内伤有关。宋·陈无择《三因极一病证方论·卷之十五瘿瘤证治》曰“随忧愁消长者，名曰气瘿”。马教授认为，甲亢之所以不同于其他甲状腺疾病被称为“瘿气”，其中的“气”字说明该病主要由气所生，而且根据其多年的临床观察，甲亢患者发病前大多有情志不舒的诱因。该病以女性多发［3］，且近年来育龄女性的发病率也在逐年上升，据报道妊娠期伴发甲亢的发病率为0.11%～0.12%，且主要由Graves病所致［4］。马教授认为，首先大多数女性承受心理压力的程度较男性偏低，因此每逢情志不舒时，时常出现肝气郁结、肝郁化火、心肝火旺及气阴两虚的一系列病理变化过程，宗《圣济总录》“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”［5］，《临证指南医案》“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁”［6］，而且女子的经、孕、产、乳等生理过程均易耗伤阴血，再加上情志不畅的诱因，因此女性较男性更易罹患本病。肝主疏泄，调畅情志，肝主疏泄的生理功能失常，则可导致气机失调而出现相应的病理变化，一是疏泄功能太过，肝气亢奋，血随气涌而见眩晕面红，急躁易怒，失眠多梦，二是疏泄功能不及，气机郁结而见精神抑郁，多疑善虑。而甲状腺激素分泌增多即甲亢时会引起中枢神经系统的兴奋性增高，主要表现为注意力不易集中、烦躁不安、睡眠差等。相反，甲状腺激素分泌减少即甲减时引起中枢神经系统兴奋性降低，表现为淡漠无怀、精神抑郁、记忆力减退及说话和行动迟缓等。因此，马教授认为甲状腺与肝脏有着相近的生理作用，还有就是肝经的经络循行经过咽喉后方的甲状腺，因此该病的病位主要在肝，病机为肝郁化火，心肝火旺，耗气伤阴，最终引起气阴两虚。早期即活动期以心肝火旺为主，后期即恢复期以气阴两虚为主。

2 治则治法

马教授认为，初发的甲亢患者主要为心肝火旺型，因此治疗以清热泻火为主，同时加入少许养阴之品以防火热伤阴。经过现代医学的一系列治疗之后或反复发作的甲亢患者中医辨证多为气阴两虚型，治疗主要以益气养阴为主，同时兼以清热降火，软坚散结。而清热养阴是贯穿于本病始终的一条治疗准则。在此辨证分型治疗的基础上，还注重证与症的结合，同时把中药功效与现代中药药理相结合，此外还大胆运用少量含碘中药，并嘱咐患者要保持愉悦的心情，避免情绪的剧烈波动。

2.1 辨证结合辨症 首先要正确判断该患者所属的证型，然后根据每个患者的差异进行随症加减：急躁易怒者加柴胡15 g、白芍15 g、郁金15 g；多汗者加麻黄根30 g、浮小麦20 g；失眠者加合欢皮30 g、郁金25 g、首乌藤30 g；泄泻者加白扁豆30 g、炒白术20 g；突眼者加决明子30 g、枸杞子30 g、密蒙花20 g；乏力者加黄芪30 g、党参25 g。2.2 中药功效与现代中药药理相结合 夏枯草清热泻火，散结消肿。本品性味苦寒，主入肝经，善泻肝火，为古代治疗瘿病的要药之一。《本草图解》载夏枯草“独入厥阴，消瘰疬，散结气，止目珠痛。此草补养厥阴血脉，又能疏通结气。目痛、瘰疬皆系肝症，故建神功”。黄芩与麦冬合用，清热的同时不耗伤阴液，滋阴又不生湿，共奏养阴清热之功，同时据药理研究黄芩尚有保肝［7］、调节免疫的作用［8］，可用于减轻甲亢过程中出现的烦躁易怒、腹泻以及肝功能受损。天冬养阴润燥，固护阴液，《典术》有“服食天门冬治瘿除百病”。天冬又称天棘，《医学正传》言其可疗诸般痛肿。栀子性味苦寒，归肝经，能泻火除烦，同时有保肝利胆的药理作用［9－10］。连翘既能清心火，又能消肿散结。刘静［11］的实验结果显示连翘中所含有的连翘苷有调节小鼠免疫功能的作用。龙骨与牡蛎合用，益阴潜阳，软坚散结，重镇安神，敛汗固涩，用于治疗甲亢中的心悸、失眠、甲状腺肿大症状。蒺藜平肝疏肝，疏散气机之郁结。诸药配伍有清热养阴、消肿散结、疏理气机之功，不仅可以改善甲亢患者的临床症状和一些微观的临床检验指标，而且可以改善患者的免疫功能。

2.3 含有少量碘的中药的应用 现代医学认为，碘剂对于甲亢治疗的不利因素主要在于：①碘剂治疗甲亢症状易复发、反跳，不利于甲亢的远期疗效；②碘剂治疗甲亢后，影响联合应用的其他抗甲状腺药物的疗效，增加用药剂量，延长治疗时间，降低临床症状缓解率；③使用碘剂治疗后，一旦发生甲亢危象，无法再用大剂量的碘抑制甲状腺素的释放［12－14］。据此，有研究者认为即使含碘较少的中药（如玄参、夏枯草、龙骨、牡蛎等），其含碘量也超过有效的最低剂量，因而该类中药必然产生类似碘化物的药理作用，因此不提倡使用含碘的中药。但马教授多年的临床观察证实少量碘剂的应用有消瘿散结、清热养阴、理气化痰的功效，适当的选用含碘量少的中药，不仅能起到碘的治疗作用，同时与其他药物相互配伍，使各种有效成分相互协同，变弊为利。本方中夏枯草、龙骨、牡蛎等都含有少量的碘，但多年临床实践证明该方安全性高且疗效显著。黄小敏［15］对各位国家级名中医治疗甲亢的处方进行分析，挖掘出的核心用药为：夏枯草、白芍、生地黄、麦冬、牡蛎、浙贝母、玄参、黄芪、甘草、柴胡、连翘、当归、五味子、栀子、茯苓等。从临床用药分析的结果同样证实，现代中医治疗甲亢在选药方面更倾向于使用碘含量低的中药。

3 典型病例

于某，女，23岁。2015－10－20初诊。2个月前因情绪激动后出现乏力、出汗、心慌症状，就诊于某院，诊断为“甲亢”，给予赛治30 mg，日1次口服，1个月后复查发现肝功能受损，丙氨酸氨基转移酶（ALT）58 U／L。今为求中医治疗来我科就诊，查甲状腺功能示：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.76 pmol／L，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）27.09 pmol／L，促甲状腺素（TSH）0.012 mU／L，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）24 U／L。刻诊：心慌，烦躁易怒，体质量下降，饮食正常，二便可，舌红，苔薄白，脉弦细。查体：甲状腺表面光滑，甲状腺无肿大，压痛（－）。处方：夏枯草40 g，黄芩15 g，栀子15 g，天冬20 g，麦冬20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，蒺藜30 g，珍珠母30 g，连翘20 g。15剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2015－11－03二诊，患者自诉心慌症状减轻，但仍情志不舒，余症同前。处方：上方基础上加柴胡15 g、白芍15 g、郁金15 g，继服14剂。

2015－11－17三诊，甲亢症状缓解，情志不舒也有所改善，余症同前。偶尔头胀、失眠。复查甲状腺功能：FT34.88 pmol／L，FT416.77 pmol／L，TSH 0.30 mU／L。在原方的基础上加合欢皮30 g、郁金25 g、首乌藤30 g，继服1个月。

2015－12－16四诊，甲亢症状几乎消失，其余症状同前，出现活动后气短、乏力。复查甲状腺功能示：FT35.13 pmol／L，FT417.42 pmol／L，TSH 0.56 mU／L，TRAb 18 U／L。肝功能：ALT 36 U／L。在原方基础上加党参25 g、黄芪30 g，继服14剂。

2015－12－29五诊，诸症缓解，无明显其他不适症状，嘱患者平时注意调整自己的情绪，不要过于劳累，定期门诊复查。因该患者目前处于甲亢恢复期，需继续采用原方的中药丸剂来巩固治疗，电话随访无复发及不适症状。

按：本例2个月前出现情志不舒，情志致病为该病的诱因，肝郁化火，肝火引动君火，同时肝和心为母子相生关系，因此该患者表现为心肝火旺。肝火赤盛，故出现烦躁易怒，心火扰动心神，可见心慌。马教授认为该患者尚处于初期阶段，治疗应以清热泻火为主，同时兼以养阴及消肿散结之法，二诊之后甲亢症状有所缓解，且甲状腺功能数值也有明显的变化，因此该方治疗甲亢效果明显，同时可以证明少量含碘中药的应用不仅安全性高，对于肝功能的恢复及免疫功能的改善也有一定的效果。复诊过程中马教授根据病情的变化而随症加减，体现了治疗中证与症的结合，而且考虑到甲亢易复发及长期服用中药汤剂患者难以接受的特点，在患者甲状腺功能恢复正常之后并没有贸然停药，而是以长期中药丸剂来维持甲亢恢复期的巩固治疗。

（指导老师：马国庆）

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A

1002－2619（2017） 08－1136－03

2017－02－19）

（本文编辑：董军杰）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．004

孙志娟（1990—），女，硕士研究生在读。研究方向：中医内科学专业内分泌方向。