肠内营养病人发生腹泻的影响因素研究进展

史颜梅，白 琳，周亚婷，张淑香



肠内营养病人发生腹泻的影响因素研究进展

史颜梅，白 琳，周亚婷，张淑香

从营养制剂、病人相关因素、药物3方面综述了肠内营养期间病人发生腹泻的影响因素。指出应针对肠内营养期间腹泻发生的危险因素采取合理措施，以减少腹泻的发生。

肠内营养；腹泻；危险因素

肠内营养(enteral nutrition,EN)是指经口或管饲为机体提供营养支持的方法。肠内营养不仅符合生理且花费低，已成为目前临床上首选的营养支持方法。但是肠内营养有许多并发症，比如腹泻。肠内营养期间病人腹泻的发生是肠内营养最常见的并发症，也是肠内营养治疗中断的主要原因。国外文献报道：肠内营养期间病人腹泻的发生率达11.3%～66.1%[1]，腹泻会导致病人营养物质丢失、水电解质酸碱平衡紊乱，并且延长病人住院时间、降低病人生活质量、增加护理工作负担等。因此，找出引发肠内营养相关性腹泻的危险因素是预防肠内营养相关性腹泻的关键。肠内营养期间腹泻发生的影响因素除了肠内营养相关的原因，还有药物相关原因、疾病相关原因等。因此，本研究对近年来文献中提到的可能引发肠内营养相关性腹泻的危险因素及相应的处理措施进行综述。

1 肠内营养的相关因素对肠内营养期间腹泻发生的影响

1.1 营养制剂对肠内营养相关性腹泻的影响 肠内营养制剂成分比例、渗透压均是肠内营养相关性腹泻发生的危险因素，肠内营养制剂的渗透压超过400 mOsm/L就会引发渗透性腹泻[2]。目前临床使用的营养制剂渗透压多在279 mOsm/L～330 mOsm/L，高渗性腹泻的发生概率较低。大多数肠内营养制剂的主要成分是水、糖类、脂肪、蛋白质。脂肪含量过多、能量过高均会引发腹泻。随着肠内营养的开发，大多数成品肠内营养制剂的糖类、蛋白质、脂肪比例均较合适，一般不会引发腹泻。目前有研究表明：低发酵低聚糖、二糖、单糖和多元醇营养制剂有利于减轻腹泻的发生[3-4]。多元醇主要包括短链糖类如乳糖、单糖、双糖和多元醇，此类物质不能在小肠吸收，进入大肠后增加大肠渗透压，使水分渗透到大肠，引发腹泻。因此，营养制剂中含有较多的短链糖类也是肠内营养相关性腹泻发生的一个危险因素。有研究表明：当肠内营养提供的能量大于机体能量需求的60%时，肠内营养就是病人发生腹泻的一个危险因素[5]。然而目前临床上进行肠内营养治疗的病人大多数不存在营养过剩的状况。现在对减少肠内营养制剂不耐受的措施主要集中在改善营养制剂成分以提高病人耐受性。相关研究表明：低能量营养制剂有利于术后病人康复[6]，高能量营养制剂会延缓胃排空[7]，而一种对脂肪含量进行改良的营养制剂有效提高了病人对营养制剂的耐受性[8]，肽型营养制剂比蛋白型营养制剂更能减少病人住院天数[9]。因此，在选择肠内营养制剂时要根据病人病情来选择。

1.2 营养制剂供给技术对肠内营养期间腹泻发生的影响 营养制剂输注量过大、输注速度过快、温度过低均是肠内营养期间腹泻发生的危险因素[10]。但随着肠内营养的发展，这些问题都有了较好的措施来解决，比如使用专用肠内营养泵、营养制剂加温、输注量由小到大、速度由慢到快等。营养制剂被污染也是腹泻发生的一个危险因素，营养制剂由于营养素丰富而成为细菌繁殖的良好环境。营养制剂被污染的主要原因是一套输注器使用时间过长或手卫生不达标。因此，预防营养制剂被污染的主要措施是严格要求医务人员手卫生[11]。有文献指出，危重病人在进入ICU的24 h～48 h要立即进行肠内营养，早期肠内营养可以维持胃肠道黏膜结构正常，防止细菌移位[12]。有研究表明：危重病人早期进行肠内营养有助于提高病人的营养状况，提高病人免疫力，减少感染发生的可能，但危重病人由于疾病和应激的影响多存在低蛋白血症或胃肠道黏膜受损状况早期进行肠内营养支持可能会导致腹泻[13]。有研究表明：正常人进行肠内营养治疗时会导致升结肠水分异常分泌，而病人进行肠内营养时如果没有代偿的水分吸收机制则会发生腹泻。因此，肠内营养治疗也是病人发生腹泻的一个危险因素[14]。纤维素对腹泻的发生是个保护因素，其可以降低胃肠的排空速率、增强胃肠道黏膜的屏障作用，因其不被机体吸收，在肠道被细菌酵解形成短链脂肪酸，后者促进结肠和小肠的细胞代谢，为肠黏膜上皮细胞提供能量，促进肠黏膜对水钠的吸收，防止腹泻的发生[15]。一项Meta分析是关于纤维素丰富的肠内营养制剂能否阻止腹泻发生的随机对照试验，共纳入51项研究，分析结果显示营养制剂中添加纤维素能有效降低腹泻的发生频率，OR值为0.68(95%CI为0.48～0.96,P<0.05)[16]。

2 与病人相关的危险因素对肠内营养期间腹泻发生的影响

2.1 低蛋白血症对肠内营养期间腹泻发生的影响 低蛋白血症病人对肠内营养治疗的耐受性降低，因血清蛋白降低，引发血浆胶体渗透压降低，肠黏膜水肿吸收障碍，给予肠内营养支持后多出现腹泻现象。因此，低蛋白血症病人在没有纠正低蛋白血症的情况下进行肠内营养，症状多不能缓解且因腹泻致血白蛋白反而降低。血清蛋白降低导致分解代谢增强，诱发胃肠道黏膜水肿加重，导致吸收障碍，加重腹泻[17-18]。然而有研究表明：低蛋白血症与腹泻并没有直接关系[19-20]，病人疾病严重时一般都会出现低蛋白血症[21-22]，而低蛋白血症引发腹泻的真正原因是低蛋白血症时疾病加重引发的腹泻，并非低蛋白血症直接引发的腹泻。

2.2 感染对肠内营养期间腹泻发生的影响 全身感染所致的血流动力学不稳定时所致的肠道血供不足会导致肠黏膜缺血缺氧性损伤，导致营养制剂吸收障碍而引发腹泻。而腹腔感染时毒素吸收导致肠道麻痹是肠内营养期间腹泻的主要原因。肠道内的感染包括使用药物导致的肠道内细菌感染和非药物性肠道内病毒、细菌等感染。使用抗生素或抗酸药(如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂)会增加艰难梭状芽孢杆菌的感染[23-24]。非药物引发的肠道内感染，主要是病毒感染如轮状病毒和腺病毒等[25]。肠道内感染几乎都会出现腹泻的症状。因此病人若存在感染，在进行肠内营养的同时要选用敏感抗生素控制感染，如果存在抗生素引发的感染性腹泻，可以用益生菌制剂对抗，如果是抗酸药引发的肠道感染则需要减量、停药或选用其他药物代替。

2.3 年龄对肠内营养期间腹泻发生的影响 病人年龄也是肠内营养期间腹泻发生的危险因素之一，年龄越大腹泻发生的概率越高。Luft等[26]的研究表明：为老年病人提供肠内营养支持会增加腹泻发生的风险，尤其在夏季。有研究表明：老年病人肠内营养相关性腹泻发生概率高的原因是老年病人的肠道绒毛和微绒毛稀疏、粗短，黏膜变薄，线粒体有不同程度肿胀、断裂、溶解，这些结构的改变导致老年病人易发生腹泻。因此，在为老年人实施肠内营养时，应选择合适的营养制剂，减慢滴速，加强观察[27]。

2.4 急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)对肠内营养期间腹泻发生的影响 APACHEⅡ是反映危重病人疾病严重程度和预后的指标，由3部分组成，年龄、格拉斯哥昏迷评分和生理指标，总分0分～71分。疾病严重程度也是肠内营养期间腹泻发生的一个危险因素，APACHEⅡ评分越高疾病越严重，应激程度也越强，应激性胃肠道损伤也越严重，导致胃肠道生理功能的改变，如肠道渗透压升高、肠道黏膜屏障作用减弱、肠道的免疫功能降低，因此腹泻的发生概率升高。有研究表明：高的APACHEⅡ会增加腹泻发生的频率和腹泻的持续时间[28-29]。因此，对于APACHEⅡ评分较高的病人进行肠内营养要密切观察，减慢输注速度，减少营养制剂的输注量，使用肠内营养泵间断滴注，以提高病人的耐受性，降低腹泻的发生率。

2.5 血流动力学不稳定对肠内营养期间腹泻的影响 血流动力学不稳定如休克也是肠内营养相关性腹泻的危险因素。有研究表明：肠黏膜供血和供氧不足是肠黏膜损害的主要原因[30]。肠内营养治疗时肠道代谢加快，对血氧供应要求增加，当血流动力学不稳定时，肠道供血不足，肠黏膜缺血受损吸收障碍导致对肠内营养不耐受，发生腹泻。当病人发生休克时，肠道血供减少，如果此时进行肠内营养则进一步加重肠道缺血缺氧症状，加重肠道黏膜损伤[31]。因此，要在病人血流动力学稳定时再进行肠内营养。

2.6 糖尿病对肠内营养期间腹泻发生的影响 有研究表明：糖尿病是肠内营养相关性腹泻的危险因素，8%～22%的病史超过8年的1型糖尿病病人会发生腹泻[32]。1型糖尿病病人发生腹泻的原因是十二指肠由于慢性高血糖所致的肠壁增厚，管腔狭窄致吸收不良而引发腹泻。有研究表明：糖尿病病人进行肠内营养时选用糖尿病专用肠内营养制剂比普通营养制剂更有助于控制血糖，因此糖尿病病人进行肠内营养时可以选用糖尿病专用肠内营养制剂，以减少腹泻的发生率[33]。

2.7 机械通气对肠内营养期间腹泻发生的影响 机械通气也是肠内营养期间腹泻发生的一个危险因素，有研究表明：机械通气尤其正压通气时，由于正压会使胃肠道血供减少，胃肠黏膜受损，且气管插管病人不能经口进食，唾液分泌减少，杀菌作用减弱，引发口腔致病菌繁殖，以上因素可引发吸入性肺炎或感染性腹泻[34]。有研究表明：使用呼吸机时病人多存在胃肠动力障碍，胃肠的排空延迟，此时进行肠内营养会导致病人发生胃潴留，病人发生胃潴留时，胃内pH值升高，细菌繁殖导致腹泻的发生。机械通气病人特别正压通气病人在进行肠内营养时要加强观察，减慢输注速度，使用营养泵间歇泵入，一旦发生胃潴留则进行胃肠减压[35]。

3 药物对肠内营养期间腹泻发生的影响

3.1 抗生素对肠内营养期间腹泻的影响 抗生素相关性腹泻是指应用抗生素后继发腹泻,为较常见的药物不良反应,发生率视不同抗生素而异,约为5%～39%[36]。Trabal等[37]研究表明：抗生素是腹泻发生的独立危险因素，尤其联合使用2种以上的抗生素时，腹泻的发生概率升高。抗生素引发腹泻的主要机制有以下原因：第一，抗生素会减少肠道厌氧菌数量，使肠道糖类降解减少，引发渗透性腹泻；第二，抗生素会导致肠道菌群紊乱而引发感染性腹泻；第三，一些抗生素能直接影响胃肠动力。因此，尽量避免使用广谱抗生素，如必须使用则根据药物敏感试验选取敏感的抗生素[38]。D’Souza等[39]对于益生菌是否能预防和减少抗生素相关性腹泻进行了一项Meta分析，共纳入9项双盲随机安慰剂对照试验，结果证明：益生菌对抗生素相关性腹泻的发生有预防作用，OR值为0.37(95%CI0.26～0.53,P<0.01)。Cremonini等[40]也进行了一项关于益生菌预防和减少抗生素相关性腹泻的Meta分析，共纳入7项安慰剂对照试验，结果也证明益生菌对抗生素相关性腹泻有预防作用[RR为0.39，95%CI(0.27～0.57),P<0.01]。2011年，Amita Avadhani等[41]的Meta分析纳入9项双盲随机控制试验，证明益生菌对于抗生素相关性腹泻有预防作用[RR为0.56，95%CI(0.44～0.71)，P<0.001]。这3篇Meta分析结果是相似的，病人在肠内营养期间使用抗生素时添加益生菌的使用有利于预防和降低抗生素相关性腹泻的发生，一般在使用抗生素2 h后再使用益生菌。益生菌制剂是一类对机体有益的活性微生物群，如双歧杆菌，益生菌可以发酵纤维素等不能被机体吸收的物质产生短链脂肪酸，短链脂肪酸可以促进肠黏膜上皮细胞对水钠的重吸收，以降低腹泻发生率。益生菌不仅能产生短链脂肪酸且益生菌含量增多可有效抑制有害菌和潜在致病菌，减少肠源性感染的发生[42]。肠内营养期间若病人发生腹泻，在无禁忌的情况下可以使用益生菌制剂以减轻腹泻症状。

3.2 抗酸药和促胃动力药对肠内营养期间腹泻发生的影响 抗酸药如H2受体阻滞剂可升高胃内pH值，胃内酸性降低对细菌的杀灭作用减弱，易导致细菌感染，引发腹泻。促动力药如甲氧氯普胺可促进胃肠蠕动，增加腹泻的概率。肠内营养期间应尽量减少抗酸药和促动力药的使用。

3.3 药物添加剂对肠内营养相关性腹泻的影响 有研究表明：钾制剂也是腹泻发生的危险因素，由于临床上常把钾制剂加入肠内营养中，但钾制剂与营养制剂不能完全相容时会引发腹泻。很多药物中含有药物添加剂如山梨醇等，此类物质进入肠道后不能被机体吸收，易造成渗透性腹泻，含有山梨醇最多的药物代表就是非甾体类抗炎药、氯化钾制剂。肠内营养期间应尽量避免将钾制剂直接加入到营养制剂中输注[43]。药物引发的腹泻最佳的处理措施是停药、减少该药物的用量或使用不会引发腹泻的其他药物代替当前使用的药物[44]。

4 小结

肠内营养是目前临床上进行肠内营养治疗的首选方法，肠内营养期间腹泻的发生是治疗中断的主要原因。肠内营养相关性腹泻发生的原因较多，共分为3类：肠内营养的相关原因、病人相关原因、药物相关原因。为了提高病人对肠内营养的耐受性，减少肠内营养相关性腹泻的发生率，需要针对肠内营养期间腹泻发生的危险因素采取合理措施以减少腹泻的发生，比如对于药物导致的腹泻，要在肠内营养期间尽量减少使用会导致腹泻发生的药物。肠内营养期间腹泻的发生是多因素共同作用的，应早期发现腹泻发生的危险因素并采取相应措施进行预防和治疗。

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(本文编辑范秋霞)

Research progress on influencing factors of diarrhea in patients during enteral nutrition

Shi Yanmei,Bai Lin,Zhou Yating,etal
(Nursing College of Weifang Medical University,Shandong 261053 China)

It summarized the influencing factors of diarrhea in patients during enteral nutrition from 3 aspects of nutrition preparation,patient related factors and drugs.And it pointed out that reasonable measures should be taken to reduce the occurrence of diarrhea aiming at the risk factors of diarrhea during enteral nutrition.

enteral nutrition;diarrhea;risk factors

2015年度山东省医药卫生科技发展计划项目，编号：2015WS0239。

史颜梅，硕士研究生在读，单位：261053，潍坊医学院护理学院；白琳、周亚婷单位：250100，山东大学护理学院；张淑香(通讯作者)单位：250014，山东省千佛山医院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.003

1009-6493(2017)14-1673-04

2016-08-24；

2017-02-13)

引用信息 史颜梅，白琳，周亚婷，等.肠内营养病人发生腹泻的影响因素研究进展[J].护理研究,2017,31(14):1673-1676.