内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及其癌前病变的临床效果观察

刘鹏 花亚伟 张占东 杨巍

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 普外科 河南 郑州 450008)

内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及其癌前病变的临床效果观察

刘鹏 花亚伟 张占东 杨巍

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 普外科 河南 郑州 450008)

目的 探讨内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及其癌前病变的临床疗效。方法 对2012年5月至2015年5月郑州大学附属肿瘤医院普外科收治的32例早期结直肠癌及其癌前病变患者施行内镜黏膜下剥离术，记录相关临床资料并进行回顾性分析。结果 病灶以左半结肠最多，占78.13%；内镜下隆起型比例最高(62.50%)，平坦型比例最低(12.50%)；手术时间为40～130 min；整块切除率为100%，治愈性切除率为93.75%；迟发性出血、术后感染各1例，对症处理后痊愈，无穿孔病例；随访未见局部复发和远处转移。结论 内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及其癌前病变的临床疗效满意，且微创、安全，值得推广应用。

早期结直肠癌；癌前病变；内镜黏膜下剥离术

早期结直肠癌是指癌组织浸润深度仅限于黏膜及黏膜下层的结直肠上皮肿瘤，不论淋巴结有无转移。结直肠癌癌前病变是指结直肠黏膜可能发生癌变的某些疾病，如腺瘤、腺瘤病及炎症性肠病等有关的异型增生[1]。目前，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是治疗消化道早癌及其癌前病变的新兴技术，能够切除完整病灶，可提供准确的病理诊断、临床分期，已成熟应用于早期胃癌及食管癌治疗。本研究采用ESD治疗早期结直肠癌及其癌前病变，分析其治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2012年5月至2015年5月郑州大学附属肿瘤医院收治的32例早期结直肠癌及其癌前病变患者，均经术后病理证实。32例患者中男20例，女12例；年龄为29～73岁，平均年龄为(54.2±10.5)岁；主要症状中便血15例、腹痛4例、腹泻3例、肛门坠胀感3例，无症状者7例。术前均告知患者手术风险，并签知情同意书。

1.2 治疗方法术前完善血常规、心电图、传染病、凝血功能等检查。ESD操作步骤：①标记出确定的病灶边缘；②黏膜下注射将黏膜与黏膜下层分开且明显隆起、抬举；③深入切开黏膜下层；④剥离：充分切开病灶四周后剥离、切除病灶；⑤创面给予止血处理[2]。

1.3 术后处理患者术后第1天禁食、水，常规补充液体，给予抗感染、止血等对症处理，依据患者病情逐渐恢复正常饮食，密切观察排便情况及腹部体征。如果术后出现血便或者黑便，则视为迟发性出血；术后复查腹部平片或者CT，如果提示膈下游离气体，则视为迟发性穿孔。对于术中穿孔使用金属钛夹缝合者，应胃肠减压并延长禁食时间。

1.4 疗效评估整块切除指一次性完整大块切除病灶。完全切除(R0)：病灶整块切除，且基底部及水平切缘均未见癌细胞；不完全切除：病灶分块切除，或者基底部/水平切缘可见癌细胞残留。内镜下完全治愈：R0切除、黏膜内癌或者无蒂型黏膜下癌且浸润深度距离黏膜肌小于1 mm、无血管或淋巴管浸润且高、中分化类型[3]。

1.5 术后随访术后1、3、6个月分别行肠镜检查，观察创面有无出血以及复发，无复发则1～2 a复查肠镜，并复查胸部平片、腹部CT以判断有无淋巴结、远处器官转移。

2 结果

2.1 特征分析①病灶部位：直肠14例(43.75%)、乙状结肠10例(31.25%)、横结肠4例(12.50%)、升结肠3例(9.38%)、降结肠1例(3.13%)；位于左半结肠者最多，25例，占78.13%。②病灶大小：直径1.3～4.7 cm；范围1.4 cm×2.1 cm～4.7 cm×5.1 cm。③内镜下形态及病理分型：隆起型20例(62.50%)、侧向发育型8例(25%)、平坦型4例(12.50%)；管状腺瘤15例(46.88%)，绒毛-管状腺瘤9例(28.13%)，绒毛腺瘤2例(6.25%)，腺瘤伴局灶癌变6例(18.75%)。

2.2 治疗情况32例患者均顺利施行ESD，手术时间为40～130 min；病灶均为一次性整块切除。30例患者术后标本经病理证实基底及水平切缘阴性，血管或淋巴管未见癌栓浸润，ESD完全切除率为93.75%；腺瘤伴局灶癌变者有2例水平切缘残留癌细胞，给予外科手术治疗后送检吻合口近端、远端均未及癌，亦未累及淋巴结。

2.3 并发症情况32例患者术中出现不同程度出血，给予电凝、氩离子凝固或者钛夹止血，均顺利完成手术。1例术后第2天出现血便，急诊内镜可见创面活动性渗血，量少，给予内镜下止血，观察2～3 d后好转；1例术后第2天发热，抗感染后体温渐恢复正常。所有患者均未出现术中或迟发性穿孔。

2.4 随访情况32例患者随访1～3 a，内镜复查见创面愈合良好，局部无复发；复查胸部平片及腹部CT未见淋巴结、远处器官转移。

3 讨论

结直肠腺瘤性息肉、异型增生等是常见癌前病变，癌变率为2%～10%，早期切除能够有效减少或者延迟结直肠癌的发生。此外，仅限于黏膜层的早期癌因基本不存在淋巴结转移，亦使内镜下治疗成为可能[4]。依据中国专家共识，结直肠黏膜内癌不伴淋巴结、血管转移为内镜下治疗的绝对适应证；肿瘤浸润黏膜下浅层者淋巴管转移仅约3.3%，可作为相对适应证，但术后应严格病理评估切除的标本，判断有无淋巴管、血管浸润，依据具体情况判断是否需要进一步外科手术[1]。

近年来，随着我国人民生活方式、饮食结构、居住环境的西方化以及内镜医师早癌及其癌前病变识别能力的不断增强，早期结直肠癌及其癌前病变呈现逐年增加的趋势，而ESD作为新兴、有效的内镜微创技术，在早期胃癌、食管癌诊治中逐渐得到普及，但在早期结直肠癌中因手术难度大、风险高，临床上尚未得到广泛推广。穿孔、出血为ESD的主要并发症，因结直肠肠壁较薄，肠腔内皱襞多，肠管走行变异大，增加了操作难度，特别是横结肠、乙状结肠以及直肠与乙状结肠交界处最需要格外注意，容易发生出血、穿孔[5]。术中或者术后出血大多可于内镜下钛夹止血、热活检钳、电凝止血等。穿孔多因术中机械损伤术、视野不清、牵拉等导致。因此，施行ESD时务必熟练掌握手术适应证、肠管解剖结构、内镜操作，同时仔细操作，积累临床经验，从而尽可能降低并发症发生率，改善患者预后。

[1] 中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组,中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组,中华医学会消化内镜学分会肠道学组,等.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见(2014年11月·重庆)[J].中华内科杂志,2015,54(4):375-389.

[2] 钟芸诗,时强,姚礼.内镜黏膜下剥离术后短期内胃镜检查对防治迟发性出血的价值评价[J].中华消化内镜,2012,29(5):247-250.

[3] 陈静,于红刚.内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及其癌前病变的临床分析[J].中华消化内镜杂志,2016,33(3):151-154.

[4] 倪阵,陈虹彬,刘炼炼,等.内镜下黏膜剥离术和内镜下黏膜切除术治疗153例结直肠癌前病变和早期癌的疗效对比[J].中华消化杂志,2016,36(2):122-124.

[5] 邵兰,岳辉,彭浒萍,等.内镜黏膜下剥离术诊治高度可疑结直肠癌或癌前病变及共聚焦激光显微内镜在随访中的价值[J].现代消化及介入诊疗,2014,19(2):85-90.

花亚伟，E-mail：1053852982@qq.com。

R 735.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.015

2016-08-11)