皮肤病患者心理状态研究与心理干预治疗进展

尹瑞文，胡璘媛，赵丽娟，廖承成

(1.云南中医学院第一附属医院脑病科，云南 昆明 650021；2.云南中医学院第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650021)

临床上许多皮肤病治疗棘手，长期顽固不愈。反复发作的皮损不仅严重影响患者外貌，而且给患者带来躯体的痛苦，对患者心理产生极大的影响。同时，很多皮肤疾病如荨麻疹、神经性皮炎、斑秃、银屑病、白癜风等疾病，发病过程和疾病的演变与情志因素密切相关。简单来说就是，皮损可以影响患者的心理，患者的心理状况又可以反过来影响患者的皮损情况。目前许多研究认为对皮肤病患者进行心理评估及适当的心理干预，对于疾病的预后及治疗都有重要的意义。

1 皮肤病患者存在的心理问题

1.1 皮肤病患者普遍存在的心理问题

杨雪琴[1]对皮肤病及性病患者进行研究，认为引起皮肤患者心理问题的原因大致有如下几个方面：(1)对所患疾病缺乏了解而引起恐惧心理；(2)所患疾病对美观影响而产生自卑心理；(3)得了性病而产生自责心理。王晓光[2]等研究认为与皮肤病有关的心理和社会问题是显著的，皮肤病对人的心理影响是社会孤独感，也可引起失眠和自信心降低。皮肤病患者因为其外貌病变而经常面对偏见和歧视，许多患者因此退出一些社会活动，例如他们躲避聚会、见生人、照相、演讲和文体活动。由于偏见和工作中人际关系的问题。皮肤病患者也经常在选择职业时受到限制；有的患者患病后不能继续工作，迫使许多人放弃原有工作。张玉婉[3]等报道银屑病患者会产生紧张、担心、害怕或自卑；担心有所传染、会不会遗传或对家人有影响，易产生急躁不安。皮肤疾病又因瘙痒等症状常常困扰着患者，引起焦虑、烦躁不安等情绪症状。石继海[4]等认为银屑病患者因病情轻重不同，对患者口常生活、社会交往、心理的影响不同。随病情加重患者觉得自尊心受到伤害，大部分患者因为白己的银屑病焦虑不安，经常担心银屑病会复发或加重，约有15.9%的患者曾有轻生的想法，中重度患者中比例增加。并认为除皮肤科躯体治疗外，传授疾病知识，指导患者应付疾病所带来的问题以及心理治疗，有助于提高生活质量。刘国艳[5]等报道国外学者的调查结果显示，皮肤病门诊患者中约30%伴有心理障碍轻者主要表现为失眠、精力不集中、社交活动减少、情绪低落等；重者会出现抑郁、焦虑、性格内向、神经质、情感障碍，甚至出现自杀意念。高晓敏[6]等观察痤疮患者后认为痤疮重影响患者外在形象，常可导致患者的尴尬、自卑等不来良心里，因此对患者心理感受的负面影响最为严重；患者在公共场合缺乏自信，不愿意参加社交活动，社交中表现不自然。

皮肤病住院患者也普遍存在孤独与被遗弃感。马秀侠[7]护理皮肤病患者后发现患者普遍存在孤独和被遗弃感：一些传染性皮肤病如疥疮、传染性软疣等患者，及大量使用皮质类固醇激素药物治疗的患者，如剥脱性皮炎、天疱疮等，需隔离房间，限制外出，限制探视。在这种情况下，患者易产生孤独、被遗弃感。

1.2 性病患者的心理问题。

王建英[8]等观察性病患者后发现，性病患者存在：恐惧心理、懊悔心理、自卑心理、忧郁心理、报复心理等。另外，调查中还发现性病患者的心理变化十分复杂，往往一个病人同时存在几种心理特征。

陈富祺[9]等报道AIDS患者极易产生一系列的负性情绪，最为常见的是抑郁和焦虑，部分HIV感染者/AIDS患者甚至会产生极端消极的观念和行为，严重危害到自身的身心健康与社会的公共安全，造成其生活质量的显著下降和影响社会的稳定。

2 心理问题对患者的影响

2.1 病情加重

英国皮肤病咨询小组曾调查皮肤病对个体心理状况的影响，结果显示神经性皮炎、带状疱疹和慢性荨麻疹等十余种皮肤病与心理因素密切相关[10]，张成勤[11]等报道心理负担或精神紧张影响中枢神经系统功能，自主神经功能紊乱，影响皮肤汗腺的分泌、微血管舒缩功能、皮肤及毛发的营养功能等，易发生各种皮肤疾病；机体在应激状态下，可以引起神经-内分泌系统功能紊乱，以致免疫系统功能紊乱，导致各种不同的免疫性皮肤病；皮肤应激反应过程中分泌的因子和皮肤自主神经产生的神经递质和神经肽如SP、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽、去甲肾上腺素和乙酰胆碱被激活，形成局部的应激反应系统，导致皮肤病的发生。

李晓乾[12]等认为皮肤病患者抑郁、焦虑、恐怖等方面的负性情绪明显增加，这些负性情绪可能导致皮肤病症状的加剧。同时过多的心理担忧，又导致了躯体的不适这样就形成了一种不良的循环，循环越多越影响患者的生活质量。

2.2 加剧医患纠纷

由于病情反复，经济拈据，环境和日常生活习惯改变，患者担心本病难治，担心医疗费用是否够用，心情郁闷，言语行为之间容易流露出烦躁情绪，再者由于患者对疾病过程不了解，对治疗方案不清楚，搽药次数过多，有厌烦情绪，疗效不够满意，对治疗方法产生质疑等因素都可能使医患关系变得紧张。

有些皮疹就诊时不典型，且发展变化很快；有些全身性疾病通常以皮疹为主诉就医，在全身症状未出现时，其诊断也很难得出；有些皮疹仅凭肉眼很难判断，必须结合组织病理等检查才可以确诊。因此，有些皮肤科疾病存在着复杂性和不确定性，医生很难一下就说明病情、诊断和预后问题，往往使用宽泛概括和不确定的语言交待病情，部分患者得不到确切答案，就不能理解和接受。在医患之间失去了最基本的信任时，医患关系就会日趋紧张，并可能恶性循环下去。[13]

3 心理评估方法

临床上常用各种量表对患者的生活质量、心理状态、睡眠情况等内容进行评估，以了解患者真实的心理状态，或进行相关研究。由于临床上使用的量表较多，故一般根据研究内容的需要，选择相关的量表进行使用。

3.1 生活质量评估

3.1.1 皮肤生活质量量表(Dermatology Life Quality Index，DLQI):是生活质量评价使用较多的量表。D DLQI共有10个问题，包括症状与感受、日常活动、休闲娱乐、工作学习、个人关系和治疗6大方面的内容；每个问题采用4级评分法，0～3分，分别代表对生活质量的影响为无、有一些、比较明显和非常明显；DLQI评分范围为0～30分，分为5个等级，其中得分0～1分表示没有影响，为1级，得分2～5分、6～10分、11～20分、21～30分，分别对应2级、3级、4级和5级，依次代表的患者生活质量影响程度为轻度、中度、重度以及极其严重。适用于16岁以上的成人，评价皮肤病对患者的影响旨在探讨心理因素对患者生活质量的影响，为临床上对患者进行心理干预治疗提供理论依据。张灵鹏[14]等采用该量表对单纯性老年性瘙痒症患者生活质量进行了调查。

3.1.2 APSEA(Assessment of the Psycho-Social Effects of Acne)量表：该量表总共15个问题，总分为144，APSEA生活质量量表，使用起来比较方便，只有15个问题，便于临床工作中做大规模的调查。针对性强，敏感性高，有利于发现问题。吴艳[15]等人采用该量表评价痤疮患者生活质量使用该量表后并认为这种专用量表的优点是对于患者的细微的心理变化更敏感；缺点是不能像通用量表那样能抛开疾病本身，体现心理健康的主要方面，并且能与其它不相关疾病之间进行对生活质量影响情况的横向比较。

3.1.3 世界卫生组织生活质量测定量表简表(quality of live assessment instrument-brief，WHOQOL-BREF)：该量表囊括：生理、心理、社会交际及环境四个方面。量表涵盖2个独立分析的问题：(1)调查者咨询受检者自身生活质量的总体主观感受；(2)调查者咨询受检者自身健康状况的总体主观感受。通常健康状况与生活质量项目的分值之和作为评定受检者生活质量的一个指标，所得分值越低，表明其对总的生活质量的评价就越高。量表可生成4个方面分值，分值采取负向记分，即受检者得分越少，生活质量越高。林兰[16]等人采用该量表调查慢性湿疹患者生活质量状况。

3.2 心理状态评价量表

3.2.1 SCL-90量表：SCL-90量表是目前心理咨询门诊中应用比较多的一种自评量表，此表包括90个项目，又分为9个因子。即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性。每一项目均采用5分评分法(1～5分)：无为1分，表示自觉无该项症状；轻度为2分，表示自觉有该项症状。但发生不频繁，不严重；中度为3分，表示自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；相当重为4分，表示自觉有该项症状，其程度为中到严重；严重为5分，自觉该项症状频度和程度都非常严重。邵成明[17]等人用该量表对慢性荨麻疹患者心理状况进行调查。

3.2.2 焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)：SAS 分1～4级共20个项目，主要评定患者的焦虑程度，累积各条目得分为SAS总分，SAS标准分<50 分为正常，50-59分为轻度焦虑，60～70分为中重度焦虑，70分以上为重度总分越高，提示焦虑程度越重。

3.2.3 抑郁自评量表(Self—Rating Depression Scale，SDS)：抑郁自评量表(SDS)共20个项目。主要评定患者的抑郁程度，累积各条目得分为SDS总分，SDS标准分<50分为正常，50～60分为轻度抑郁，61～70分为中度，>70分为重度总分越高，提示抑郁情绪越严重。

崔绍山[18]及解恒珍等[19]报道用SAS及SDS量表对皮肤病及性病患者进行了研究。

3.2.4 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)：汉密尔顿抑郁量表(HAMD)是经典的抑郁症测量量表，由于其方法简单、标准明确、便于掌握的特征，在各个领域应用广泛。在皮肤科也有较多的应用。

3.3 睡眠质量评价量表

主要使用匹兹堡睡眠质量问卷(Pittsburgh Sleep quality Index，PSQI)。PSQI共19个条目，以总分7分为界值，≤7分为睡眠质量好，>7分为睡眠质量差。杨燕妮[20]等用该量表评价老年带状疱疹患者负性情绪。

3.4 其他量表

3.4.1 特质量表(STAI.Form Y)：该量表共40个项目，前20项为状态焦虑量表(20～80分)，描述一种不愉快的情绪体验，如紧张、忧虑和神经质，并伴有自主神经功能亢进，一般为短暂性的，主要评判即刻或近期的体验；后20项(20～80分)用于评定经常的情绪体验。其内部一致性信度系数是0.95。陈晓霞[21]等人用该量表研究皮肤疾病患者心理健康状况。

3.4.2 心理学一般健康问卷-12(general health questionnaire-12，GHQ-12)、问卷评分：GHQ-12分值≥5分诊断为心理障碍，GHQ-12的内容具有代表性、容易理解、便于操作，是适用于皮肤病患者的一种测量工具。崔绍山[18]使用该量表与焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)结合使用评价皮肤病患者的心理情况。

4 心理干预方法

4.1 心理护理

心理护理是指护理人员在医学心理学的理论指导下，在护理全过程中为患者创造良好的心理护理环境，排除和避免一切消极的干扰因素，帮助患者纠正与改变在疾病过程中出现的不良心理反应与行为，促使患者心身康复所采取的护理方法与技术[11]。伍玉琴[22]及苏涛[23]主要采用心理护理的方法对住院患者采用住院皮肤病进行心理干预。刘怡玲[24]金小红[25]也采用心理护理方法取得成效，并认为护士协同医生对患者进行心理社会干预，其焦虑状态明显减轻，皮损亦缓解。

心理护理是目前临床报道较多的方法，因为该方法相对容易一般经过培训的护士即可以完成。从笔者的经验来看对于症状相对较轻的患者可以起到有效的作用。并且能够使医患关系得到改善。但是对于心理问题较为严重的患者，该方法不能作为心理干预的主要方法。需要进行专业的心理干预及心理辅导。

4.2 行为治疗

是基于实验心理学的成果，帮助患者建立某些行为，从而达到治疗目的的一门医学技术。常用的方法有：放松训练、应激训练、催眠疗法、药物治疗等。

4.2.1 放松训练：可包括深呼吸、音乐缓解、肌肉放松和想象放松等，30 min/次，1～2次/天。训练患者腹式呼吸，让患者放慢呼吸，同时让患者听一些自己喜欢的音乐，使自己平静，放松。对于中度焦虑、抑郁的患者，干预过程中指导其进行肌肉放松训练，以缓解其紧张情绪。选择安静的环境，使患者保持平静与安静，精力集中；嘱患者闭上眼睛，进行深而慢的呼吸，先深吸气再缓慢呼气。重复数次，使患者完全安静下来；指导患者放松，嘱患者在吸气时紧张肌肉，呼气时放松肌肉，交替进行。杜锦霞[26]及王磊[27]报道用该方法为患者进行心理治疗。

4.2.2 应激训练：目标是帮助患者适应患者角色，主要采取健康教育和认知矫正的方法。曾六仔[28]等根据森田疗法理念,疏导患者顺其自然地适应康复治疗生活,指导患者进行应激训练,采取认知矫正和健康教育措施,向患者及其家属耐心介绍皮肤病相关知识以及注意事项,对疾病不同病程阶段的症状特点以及缓解躯体不适的方法进行重点讲解,介绍处方用药的重要作用及可能出现的临床症状,及时纠正患者对疾病及预后的错误认知。

4.2.3 催眠疗法：能增强生物反馈和行为认知的疗效，刘国艳[29]等报道催眠疗法可用来帮助皮肤病患者纠正搔抓、抠挖、挤压等不良习惯，同时还能缓解皮肤病的伴发症状如瘙痒、疼痛、烧灼感、焦虑、失眠等，有利于皮损消退和创面修复。

4.3 药物干预

谢海莉[30]等使用抗焦虑、抗抑郁药物如三环类抗抑郁药多塞平等，并认为抗焦虑通过抑制中枢神经系统再摄取5—羟色胺及去甲肾上腺素，使这两种神经递质在突触间隙中浓度增高而发挥抗抑郁作用，也具有抗焦虑和镇静作用。可试用于银屑病患者。

5 展望及思考

随着社会的进步，医学模式已经从以前单纯的生物-社会医学模式向现代医学模式即生物-心理-社会模式转换。对于患者来说，已经不满足只是治疗疾病，更需要心理关怀及心理干预治疗。目前国外已经对患者已经开展了各种形式的心理评估与心理干预治疗。而在国内心理干预治疗还较少。

在我国当下的医疗中，皮肤科门诊患者较多，经常需要加班加点，否则就难以完成工作。所以在诊疗中，医生几乎很难对患者进行心理干预，甚至起码的心理关怀都无法做到。就目前文献报道来看多是由护理人员对住院患者进行简单的心理干预；由于缺乏专业人员指导，干预的手段也较为简单、单一，故效果一般；同时皮肤病存在着复杂性和不确定性，皮疹就诊时不典型，有些皮疹仅凭肉眼很难判断，必须结合组织病理、免疫组化等检查才可以确诊，医生很难一下就说明病情、诊断和预后问题，往往使用宽泛概括和不确定的语言交待病情，部分患者得不到确切答案，就不能理解和接受。所以医患关系就可能出现紧张。

改善医患关系，争取病人信任，提高治疗效果，这是医生最终极的追求。所以作为一名皮肤科医务工作者，我们必须提高自己的技术素质和人文素养，在治疗时重视患者的心理感受和疾病的社会及环境因素，从各个层次满足患者的需求，适应现代医学模式，重视患者的心理需求，已经成为我们刻不容缓的任务。展望未来，多学科的联合治疗是大势所趋。在皮肤病的治疗中，笔者也在尝试精神科医师与皮肤科医师携手合作，对患者进行深入全面的心理评估，对有心理疾患的患者进行专业的心理干预治疗，不仅体现了医务工作者对患者的人文关怀，更能够提高疗效，减少医患纠纷的发生。

[1] 杨雪琴.心身性皮肤病概述[J].临床皮肤科杂志，2004，33(3)：190-192.

[2] 王晓光，李雪萍.皮肤病对人的心理影响[J].国外医学护理学分册,2004，23(7)：316.

[3] 张玉婉、李强.寻常型银屑病患者心理评估[J].中国中西医结合皮肤性病杂志2003，2(1)：51-52.

[4] 石继海，夏隆庆，王群，等.不同严重程度银屑病对患者生活质量的影响[J].中华皮肤科杂志，2003，36(3)：156-158

[5] 刘国艳，高强.皮肤病患者心身现状与心理行为干预[J].国际皮肤性病学杂志，2010，36(5)：279-281.

[6] 高晓敏，安金刚.230 例痤疮患者生活质量调查分析[J].海南医学，2012，23(13)：121-123.

[7] 马秀侠.对住院皮肤性病患者的心理状态分析及护理[J].吉林医学，2009，30(4)：308-309.

[8] 王建英.950例性病患者心理调查分析[J].中国麻风皮肤病杂志.2000，16(4)：277.

[9] 陈富祺，李繁.HIV感染者/AIDS患者抑郁和焦虑状况分析[J].皮肤与性病，2014，36(2)：110-112.

[10] Clark A.Psychological influence of patients with dermatitis[J].Professional Nuts，2003，18：689.

[11] 张成勤,张士凤,李双,等.心理因素与皮肤疾病[J].中国医学文摘(皮肤科学),2011,(2):76-79.

[12] 李晓乾，毕育学.皮肤病患者心理特征分析及护理干预效果[J].齐鲁护理杂志2014 ，20(1)：16-18.

[13] 周星，栗玉珍.皮肤病和性病诊治中的人文关怀[J].工企医刊.2012，25(3)：73-74

[14] 张灵鹏，刘萍.单纯性老年性瘙痒症患者生活质量调查.中国中西医结合皮肤性病学杂志.2010，9(4)：241-242

[15] 吴艳、毛越苹.寻常痤疮对患者心理的影响[J].中国麻风皮肤病杂志，2004，20(6)：536-538.

[16] 林兰，吴世友.慢性湿疹患者生活质量状况及其影响因素分析[J].医学综述，2014，20(14)：2673-2675.

[17] 邵成明，石兴全，王德明，等.慢性荨麻疹患者心理状况和生活质量的调查分析[J].右江医学，2009，37(6)：648-650

[18] 崔绍山，陆洪光,王书平，等.皮肤病患者的心理健康状况及其影响因素[J].中华皮肤病杂志2008，41(11)758-759

[19] 解恒珍，刘鸣.心理障碍及影响因素[J].中国麻风皮肤病杂志，2014，30(11)：653-656

[20] 杨燕妮.心理干预对老年带状疱疹患者负性情绪的效果研究[J].当代护士(下旬刊),2014(2):135-136.

[21] 陈晓霞，蒲晓英，皮肤疾病患者心理健康状况分析[J].实用医院临床杂志，2009，6(3)：74-75.

[22] 伍玉琴.住院皮肤病患者焦虑抑郁的调查及心理干预.医学信息[J].2011，24(7)：353-354.

[23] 苏涛.对住院皮肤性病患者的心理因素分析及护理[J].按摩与康复医学，2012，11(3)：233.

[24] 刘怡玲，许智红，林瑾颖，等.改善认知的心理护理对老年碍容性皮肤病患者心理健康的影响[J].中国美容医学,2015(10):77-80.

[25] 金小红，沈晓红.慢性难治性皮肤病的心身治疗与护理[J].护理与康复2005，4(3)：209-210.

[26] 杜锦霞，陈萍.过敏性皮肤病患者心理状况分析及护理干预 [J].解放军护理杂志.2014，31(6)：75-76.

[27] 王磊，李晴.心理护理对皮肤病患者负性情绪的干预效果研究[J].中华保健医学杂志2011，13(2)：214-216.

[28] 曾六仔，高经学.皮肤病患者心理干预治疗的临床分析，中国现代药物应用[J].2014，8(13)172-173.

[29] 刘国艳，高强.皮肤病患者心身现状与心理行为干预.国际皮肤性病学杂志[J].2010，36(5)：279-281.

[30] 谢海莉，赵进.银屑病患者心身健康状况与心理干预研究现状[J].临床心身疾病杂志2013，19(5)：474-475.