腹主动脉球囊临时阻断术下凶险型前置胎盘二次剖宫产的手术配合

※手术室护理

腹主动脉球囊临时阻断术下凶险型前置胎盘二次剖宫产的手术配合

潘有蓉严丽洁冯建萍

目的：总结腹主动脉球囊临时阻断术下凶险型前置胎盘二次剖宫产的手术配合和护理体会。方法：对凶险型前置胎盘患者40例产妇进行术前评估，制定个性化护理对策。从术前准备、术中配合、低体温的预防、出血量的估算、术中安全防护等进行回顾性分析及总结。结果：应用腹主动脉球囊临时阻断术下凶险型前置胎盘二次剖宫产手术术中出血量300～14 000 ml手术时间4～7 h，产妇术中未发生低体温，母婴安全。结论：腹主动脉球囊临时阻断术应用于凶险型前置胎盘二次剖宫产手术能够降低女性子宫切除率。熟练掌握相关护理技术，密切配合，是确保手术顺利完成的关键。

腹主动脉球囊临时阻断术；凶险型前置胎盘；二次剖宫产；手术配合

随着国家二胎政策的放开，近年来二次剖宫产手术日益增长，凶险型前置胎盘发生率也逐步增加，严重危及母儿生命安全[1-3]。凶险型前置胎盘是既往曾做过剖宫产，此次妊娠为前置胎盘且易合并胎盘植入，是前置胎盘中病情最为严重的，是引起围手术期大出血的重要原因。剖宫产手术是当前凶险型前置胎盘患者终止妊娠的主要治疗手段，治疗的关键是控制出血，这也是能否为患者保留子宫的一个重要因素。近年来，在剖宫产手术治疗的基础上，对患者行腹主动脉球囊阻断术，胎儿娩出的瞬间立即充盈球囊，可达到迅速止血的效果，对患者改善预后有很大帮助。现将我院腹主动脉球囊阻断术配合凶险型前置胎盘二次剖宫产术的手术配合方法及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年8月～2017年2月因凶险性前置胎盘收入我院产科患者40例为研究对象，年龄22～43岁，平均34.2岁。均为第2次剖宫产。术前超声检查发现前置胎盘，妊娠32～39周，平均35.3周。手术时间4～7 h。出血量300～14 000 ml。40例手术完全成功，母婴安全，未发生低体温，无子宫切除。

1.2 手术方法 患者于DSA手术室行腹主动脉球囊置入术:平卧位，常规准备后穿刺一侧股动脉，送入导丝，循序扩张穿刺道，置入12 F导管鞘。在导丝引导下送入COOK20～45 mm主动脉成形球囊导管，将球囊前段送至腰3椎体上缘水平，注入对比剂确认其位于两侧肾动脉开口下方。以4～6 ml对比剂稀释液充盈球囊，至双侧股动脉搏动消失，再次推注对比剂确认腹主动脉血流被阻断。记录充盈球囊液体体积。患者于全麻插管下行二次剖宫产手术，胎儿娩出后即行腹主动脉球囊临时阻断，球囊闭塞断流，出血明显减少后，手术医师剥胎盘并尽量清理植入肌层的胎盘组织。如胎盘植入侵及周围组织，需要时请相关科室处理。以可吸收线缝扎子宫肌层，修补缺损。并逐层缝扎止血，必要时开放球囊，观察出血位置，止血完毕后，完全开放球囊，恢复盆腔及下肢血供，观察无出血后，逐层缝合关腹。据出血情况可阻断1～3次。必要时行子宫切除。手术结术后抽空球囊拔出球囊导管，压迫止血，缝合切口，加压包扎。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 凶险型前置胎盘病情危重，患者担心手术是否成功的同时也担心胎儿的安全，针对患者心理状态于手术前1 d对患者进行术前访视，访视时主动向患者做自我介绍[4-5]，除了解患者一般情况外，重点与患者面对面交谈，介绍手术室环境，简要介绍手术方式，告知患者术前准备及手术注意事项，使患者术中更好配合手术，询问患者有无手术史、过敏史、家族遗传史及有无特殊感染，了解患者病情及手术术前准备情况。列举手术成功案例，以缓解患者紧张、恐惧的心理。

2.1.2 手术间准备 术晨调好手术间温湿度，温度24～25 ℃，湿度50%～60%。

2.1.3 物品准备 电刀、吸引器、加温仪保证设备性能良好。器械及耗材物品：手术衣、剖腹包、3M手术贴膜及附件、中单、无菌小开刀巾、大包、大碗、专用剖宫产包(内含子宫剪X1、直血管钳X4、有齿卵圆钳X12、桑式钳X2)、电刀笔、清洁片、加温毯、输液输血加温仪、灯把手、吸引皮条、吸液头、23#和10#刀片、0号微乔、2/0微乔、4/0微乔、V905微乔、大包套针、0#、2/0慕丝线、5 ml注射器、2 ml注射器、1000 ml生理盐水、医用手套、导尿包、机器保护套、无菌大纱布、无菌小纱布、无菌纱条、缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液、15 cm×20 cm优洁、赛肤润、子宫止血带。

2.1.4 新生儿准备 准备好新生儿辐射台、复苏囊、低压吸引器、新生儿秤、气管插管等复苏用物。准备好氧气枕，以便转新生儿科所需。

2.2 术中配合

2.2.1 洗手护士配合

2.2.1.1 按照新指南要求整理无菌台 提前15 min刷手整理无菌手术台，由器械护士打开无菌敷料包的外包布，然后刷手后再打开内包布，巡回护士打开无菌手术衣协助器械护士穿无菌衣，器械护士戴好无菌手套后，巡回护士依次将无菌物品打开由器械护士拿上无菌台，一次性无菌物品、器械由护士应用无菌钳夹持上无菌台。该手术铺单要求区别于常规剖宫产手术，要求护士严格掌握铺单要求，建立无菌手术区。

2.2.1.2 严格执行清点查对制度 手术开始前双方共同清点无菌台上纱布、缝针、棉球、器械等所有物品。无菌纱布展开清点，清点器械时清点两遍并检查完整性，巡回护士逐项记录于手术清点记录单上。关闭深部空腔脏器及体腔前后巡回器械护士再次共同清点无菌物品，以保准确性。

2.2.1.3 腹主动脉球囊阻断 球囊阻断由介入科医师完成操作，阻断物品与手术物品分开放置，阻断后洗手巡回护士共同检查无菌手术台，以防阻断物品遗留至手术切口周围。

2.2.1.4 术中保护新生儿 新生儿经子宫娩出后，对新生儿呼吸道初步清理，护士将无菌台上锐利器械及拉钩移至无菌器械车上，避免术中损伤新生儿并配合医师做好新生儿脐带处理。新生儿交由助产士接手后方可将锐利器械移至无菌台上。

2.2.1.5 术中大出血的配合与抢救 由于前置胎盘极易合并胎盘植入导致难以控制性大出血，护士提前将两块大纱布卷成一个纱布团并系紧共备好三个，以备出血时填塞宫腔，一旦需要时用卵圆钳夹住事先准备好的纱布团，准确传递器械，做到心中有数。抽取缩宫素及卡前列素氨丁三醇注射液时双人核对药液名称、有效期及剂量后方可使用。VCP 358缝线缝扎子宫止血及关闭子宫切口。V905缝线捆绑子宫。

2.2.1.6 标本管理 术中取下的胎盘标本于离体30 min内送常规病理，手术医师填写好病理标本袋及病理单与洗手护士共同核对后将标本放入病理袋，洗手护士与手术医师共同将标本送至标本间固定标本并于标本登记本上登记，洗手护士进行核对，核对无误后双签名。

2.2.2 巡回护士配合

2.2.2.1 建立静脉通路 凶险型前置胎盘术中极易发生大出血，至少建立两条静脉通路，选用灰色套管针、选择产妇粗、直、弹性好的血管，避开腕部和肘部，保证术中静脉输液通畅。

2.2.2.2 TIME OUT三方核查 患者入室，麻醉前、手术切皮前由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方进行安全核查，按照“手术安全核查表”核对患者身份(姓名、性别、年龄正确)、手术方式、手术部位与标识、患者是否有过敏史、抗菌药物皮试结果、手术知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式确认、麻醉设备安全检查完成、皮肤是否完整、术野皮肤准备正确、静脉通路建立完成、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2.2.2.3 预防低体温 术中人体温度低于36 ℃为低体温，手术间调节适宜温湿度，手术床铺垫加温毯并启动处于使用状态，全麻后将鼻咽探头放入患者鼻腔或者口腔内，监测体温变化，静脉输液输血使用加温仪。

2.2.2.4 皮肤保护及压疮预防 由于手术时间较长，建立手术患者皮肤护理记录单，根据患者的年龄、BMI、受力点皮肤、手术时间及术中施加压力等综合因素对患者进行评估。手术体位为平卧位，于患者骶尾部喷涂赛肤润并贴一15 cm×20 cm优洁，腘窝、足跟下方均置硅凝胶体位垫。手术床床单平整、干燥。三通及各管路均做好保护，避免直接接触患者皮肤。手术结束揭下负极板时应将负极板反折180°揭下，检查患者皮肤完整性。

2.2.2.5 术中输血 输血时认真核对严防差错，严格执行查对制度，三查：血液的有效期、质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。双人核对信息无误后方可给患者输入。输血完毕后保留血袋24 h。

2.2.2.6 足背动脉观察与监测 腹主动脉球囊阻断仅是在剖宫产术中暂时阻断盆腔血供，使得手术视野清晰，有利于术中止血。球囊充盈每次不超过30 min，术中根据情况10 min之内释放球囊一次，即可避免肾脏、下肢、盆腔脏器的缺血，同时可观察胎盘附着面缝合止血情况。球囊阻断前后患者上下肢血压存在差异，术中应严密监测患者生命体征，尤其是上下肢血压及足背动脉搏动情况，出血停止，放松球囊后观察下肢血压恢复情况，做好观察和记录。手术结束拔出球囊及导管鞘，穿刺点加压包扎24 h。

2.3 术后护理

2.3.1 保证各管路引流通畅 患者双上肢建立两条静脉通路，检查在位通畅情况，避免打折而影响输液。留置尿管做好二次固定并标记。

2.3.2 保护患者隐私，做好交接 将患者皮肤上血迹擦拭干净，衣服穿戴整齐，盖好被子，与麻醉医师共同将患者送回病房。与管床护士做好交接，包括管路在位通畅及皮肤情况等。

2.3.3 术后随访 术后3 d观察患者双下肢感觉、运动和股动脉、足背动脉搏动情况、有无异常疼痛、发热等症状。关心患者、耐心倾听，对患者给予健康指导并做好相关记录。

3 小 结

在二次剖宫产的基础上，对患者行腹主动脉球囊阻断术，既可有效控制术中出血，又能为患者保留女性子宫增加机会，对患者改善预后有很大帮助[6-8]。由于该手术时间长、术中极易出血，因此护士在术前要做好充分评估，积极主动采取预防措施。严格掌握手术流程，做到精准传递，为出血患者赢得宝贵时机。在整个围手术期不仅对患者要做好各项保护，减少并发症的产生更要关注患者的心理，给予患者心理支持，在确保手术安全的同时更要确保患者安全。

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210036 南京市 江苏省人民医院 潘有蓉:女,本科,护师

严丽洁

2017-06-07)

(本文编辑 冯晓倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.040