低温等离子射频治疗咽喉部血管瘤

谢小洁 刘丽 桑建中 陈磊

(1.郑州大学第一附属医院 咽喉头颈外科 河南 郑州 450003; 2.河南医学高等专科学校医学系 河南 郑州 451191)

·临床研究·

低温等离子射频治疗咽喉部血管瘤

谢小洁1刘丽2桑建中1陈磊1

(1.郑州大学第一附属医院 咽喉头颈外科 河南 郑州 450003; 2.河南医学高等专科学校医学系 河南 郑州 451191)

目的 探讨内镜下低温等离子射频治疗咽喉部血管瘤的疗效。方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院2013年1月至2016年1月诊治的16例咽喉部血管瘤的临床资料，该16例患者均采用内镜下低温等离子射频切除术。结果 16例患者均一次性完整切除血管瘤。术中出血量为1～200 ml，平均出血量33 ml。术后随访6个月～3 a，均无复发及并发症。结论 内镜下低温等离子射频切除术治疗咽喉部血管瘤具有视野清晰、操作简单、微创、出血少等优势，是治疗咽部血管瘤的一种有效方法。

血管瘤；射频；咽喉部肿瘤

血管瘤是先天性的良性肿瘤或血管畸形。血管瘤好发于颌面部，但是咽喉部血管瘤较少见。咽喉部血管瘤的治疗方法较多，如放疗、瘤体内注药、外科手术、激光等，手术治疗具有较好的疗效。但咽喉部血管瘤由于其血运丰富、咽喉部解剖位置深、手术空间狭小，术中易出血，且止血及创面修复不易，切除不彻底术后易复发等因素，使该病的治愈难度加大。本文回顾性分析郑州大学第一附属医院2013年1月至2016年1月采用低温等离子射频消融术治疗的咽喉部血管瘤16例，总结诊治过程并观察疗效，以期为咽喉部血管瘤提供新的可靠的治疗方法。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2016年1月郑州大学第一附属医院诊治的咽部血管瘤16例，其中男12例，女4例；年龄为1～79岁，中位年龄为40岁。其中咽部血管瘤10例，喉部血管瘤6例。单纯波及咽后壁及咽腭弓5例，波及扁桃体下极1例，波及鼻咽部及口咽部两个部位2例，波及喉咽2例，单纯波及会厌2例、波及双声带前联合1例、波及杓会厌襞3例。临床表现有咽喉部不适、咽喉部异物感、吞咽不适、痰中带血、声音嘶哑，少数无症状者于体检时发现。14例行纤维鼻咽喉镜检查示：紫蓝色结节样改变，表面光滑。5例行增强CT检查示：呈不规则软组织密度影，增强后呈不均匀轻、中度强化。1例行MRI检查示：不规则团块状稍长T1、长T2信号，形态欠规则，信号尚均匀。

1.2 手术器械 美国STORZ内镜系统，成都美创公司低温等离子射频消融系统及配套的刀头。

1.3 手术方法 经口气管插管全身麻醉，内镜下充分暴露血管瘤(开口器下能充分暴露的血管瘤，应用MC401型号的低温等离子射频刀切除肿瘤，支撑喉镜下才能暴露的血管瘤可应用MC403型号的低温等离子射频刀切除肿瘤)，调节7档能量切割，3档电凝止血。轻轻钳夹肿瘤，沿肿瘤边缘，用刀头对肿瘤周围及根部进行热凝固至瘤体组织变为灰白色，再用等离子于肿瘤根部变灰白处开始切割并分离，边切割边止血，直至将肿物与基底完全分开，达到整块切除后取出，再用低温等离子烧灼基底部并充分止血，预防复发。术中勿切入瘤体，避免出血；若刀头不慎误入瘤体出血较多，可行压迫止血，并用等离子电凝止血，待止血彻底，找到肿瘤的边界后继续用等离子射频刀边切割边止血，直至将瘤体完整切除。

1.4 术后处理 术后进食温软半流质饮食2周，给予抗菌药物应用。

2 结果

16例患者均为一次性完整切除血管瘤。术中出血量为1～200 ml，平均33 ml。术后随访6个月～3 a，均无复发及并发症。

3 讨论

1982年Mulliken和Glowacki根据各种脉管疾病的生物学行为的差异将此类疾病分为血管瘤和脉管畸形。咽喉部血管瘤为脉管性疾病的一种。血管瘤的形成可能由于局部微环境的变化及内皮细胞自身转化的异常，从而导致血管内皮细胞的异常增殖。咽喉部血管瘤根据瘤体大小、发生部位及患者年龄不同，可有咽喉部异物感、咽喉部不适、吞咽不适、声音嘶哑、痰中带血等临床表现，有部分患者始终无症状，于体检时发现。咽喉部血管瘤血管丰富，术中易出血，如切除不彻底易复发，因而减少术中出血、彻底切除病变、防止复发是治疗的关键。

咽喉部血管瘤的治疗方法有冷冻、电凝固术、注射硬化剂、放射、激光等[1-2]。平阳霉素治疗脉管疾病取得了不错的效果，但对于较大体积的血管瘤往往需多次治疗，多次注射有可能发生严重的过敏反应，此时需紧急抢救，另外注射局部组织易出现局部坏死[3]。传统电凝固术因采用高温，对组织损伤较大，炎性反应较重，易出现咽喉部水肿，产生的负热效应易引起副损伤，给患者造成痛苦。冷冻治疗，治愈率较高，但往往需多次治疗，患者依从性低。激光治疗包括YAG等[4]，术后黏膜水肿及充血时间延长[5]，血痂形成多，且术中需断氧以免发生危险，单次可操作时间短。低温等离子射频消融术是利用等离子射频的能量，于较低温度(40～70 ℃)下切除组织，同时具有消融、止血的效果，具有低温、微创、手术野暴露清晰、及时止血的优点。与激光、电凝固术相比，对周围组织的热损伤小。目前低温等离子已广泛应用于肥大下鼻甲减容、肥厚软腭、舌体肥大等耳鼻咽喉头颈外科领域。

目前应用低温等离子射频治疗鼻咽部纤维血管瘤、咽喉部血管瘤[6-8]均取得了不错的效果。但已有的相关文献中病例数均较少，对于应用低温等离子治疗咽喉部血管瘤尚缺乏大量的数据统计。由于咽喉部术野小、位置深，因此术中进行瘤体分离、创面修复及止血均存在较大困难。在内窥镜系统引导下利用低温等离子射频消融术切除咽喉部血管瘤或病损，可清晰暴露视野，还可边分离组织边止血，使术中出血量显著减少，有助于降低术后咽喉部水肿发生率、减少肿瘤残留率。

本研究结果显示，16例患者均为一次性完整切除血管瘤。术中出血量为1～200 ml，平均33 ml。术后随访6个月～3 a，均无复发及并发症。从我们的治疗看，术前应行电子鼻咽喉镜检查，对于病变范围广泛的可选择性行增强CT或MRI检查，了解病变大小、范围、有无多发情况等。术中在内镜下用开口器和(或)支撑喉镜应能充分暴露肿瘤；术中操作应谨慎，应沿瘤体基底部边缘边消融切割边止血，完整切除后，基底部再用低温等离子烧灼并充分止血，预防复发。术中低温等离子刀头勿切割进入瘤体，避免大出血。若术中等离子刀头切割误入瘤体，出血往往较多，应立即行相应的止血措施，待止血彻底后找到肿瘤边界，继续沿肿瘤边缘切割、分离，直至将肿瘤完整切除。对于较大、病变范围广泛的血管瘤，不应过分强调单纯应用低温等离子完全切除肿瘤，可于术前沿肿瘤边缘局部注射平阳霉素等，待病变范围缩小后再行手术完整切除血管瘤。病变波及扁桃体且范围广泛者，单纯切除血管瘤困难，可连同扁桃体一块儿切除，防止大出血及术后复发。病变侵及声带前联合者，术中操作范围小，可用吸引器推开健侧声带予以保护，防止刀头误伤健侧、术后粘连，术后患者锻炼深呼吸、使双侧声带完全打开，防止粘连。术后进温软半流质饮食2周，预防性应用抗菌素。本研究的16例咽喉部血管瘤患者，最大者范围约3.9 cm，侵及鼻咽、口咽部两个部位。对于咽喉部巨大血管瘤、波及范围广泛者以及声门下血管瘤，我们尚缺乏应用低温等离子治疗的经验。

综上，内镜下低温等离子治疗咽喉部血管瘤的优点在于：①术中出血少、损伤小，手术操作简单、风险小；②术中视野清晰，解剖清晰，更易达到彻底切除病变组织减少复发的目的；③与传统手术比较，属于微创手术，术后恢复快，患者痛苦小。但对其远期疗效及病变范围广泛的治疗效果尚需进一步探讨及总结。因此我们认为低温等离子可以应用于治疗咽喉部血管瘤，此治疗方法具有广阔的前景。

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桑建中，E-mail：sangjianzhong@sina.com。

R 739.65

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.011

2016-10-21)