肝胆管结石微创技术应用新进展

刘永合

·综述·

肝胆管结石微创技术应用新进展

刘永合

肝胆管结石; 微创技术; 综述文献

肝胆管结石是临床外科常见疾病，既往采用开腹手术进行治疗，但由于开腹手术创伤大、手术时间长、出血量多，导致术后并发症发生率高，不利于患者术后恢复。随着微创技术的不断发展，以肠镜、腹腔镜、胆道镜等技术为代表的微创技术在医学领域中不断运用，凭借微创优势取得了医生和患者的一致好评，逐渐取代大部分开腹手术，在临床上广泛应用[1]。本文就肝胆管结石的微创治疗进展进行综述如下。

1 十二指肠镜技术

十二指肠镜是临床上较早出现的微创技术，其中包括oddi括约肌切开术、内镜鼻胆管引流术等。

1.1 oddi括约肌切开术(EST) 有学者研究表明[2]，EST取石成功率约为80%，在EST治疗肝胆管结石时，主要注意切口的长度、位置以及如何减少并发症。EST切口越大，结石越容易取出，并发症越少。若结石较大或嵌顿，需先行碎石再取石。EST适合结石直径小于1cm的患者，小于0.5 cm的结石清除率达到90%左右。而若结石直径大于1 cm，则治疗效果显著降低，容易引起化脓性胆管炎以及肝源性胰腺炎。但在超声碎石或机械碎石的情况下，配合取石网篮，直径2～3 cm的结石仍然能有较高的取净率。还有研究表示[3]，EST配合中药排石治疗可有效提高取石效果。

1.2 经鼻胆管置管灌注溶石 采用溶石剂注入胆道系统，使胆道结石溶解，溶石率高达90%以上，适合对残余结石或再生结石患者进行治疗，对患者要求低，无需手术。

2 腹腔镜技术

腹腔镜技术是临床上微创技术应用最广泛的手术方式，涉及临床各个科室，取代了大部分传统开腹手术。

2.1 腹腔镜肝叶切除术 在20世纪末，国外有学者首次报道采用肝叶切除方式治疗肝胆管结石并获得成功，从而开启了肝叶切除治疗肝胆管结石的篇章[4]。随着腹腔镜设备的不断发展，腹腔镜下肝叶切除术成为常用的临床治疗方式，主要切除肝叶段包括坐杆和右前叶切除。腹腔镜肝叶切除术适应症包括：肝内胆管结石；结石位于左叶或右叶下段，无法取尽；肝内病灶纤维化等[5]。但腹腔镜肝叶切除术对于仪器要求较高，不仅需要超声刀、五抓牵开器以及多种必备的先进设备，还需要手术医师操作娴熟，对腹腔镜手术操作熟练，才能有效的进行手术治疗。

2.2 腹腔镜下胆管切开取石术 若肝内胆管结石患者无胆管狭窄，则可采用腹腔镜胆管切开取石术取石，肝管内结石较易取出，而若在分支中的残余结石则可经T管窦道纤维胆道镜取石。

2.3 腹腔镜胆总管十二指肠吻合术 临床上对于胆管下段不通畅以及老年患者常采用腹腔镜下胆总管十二指肠吻合术治疗，但由于术后存在返流性胆管炎而在临床上颇有争议，但也标志着腹腔镜技术的进一步扩展，表明腹腔镜技术不断进步。

3 纤维胆道镜技术

经过医学的不断发展，临床已证实传统手术方式治疗肝胆管结石术后残留结石率高达30%以上，且容易损伤胆管、十二指肠等，限制了临床的应用。显微技术的应用成为临床治疗肝胆管结石的主力军。纤维胆道镜是微创技术的一种应用方式，研究认为术中纤维胆道镜取石优于术后T管窦道纤维胆道镜取石。术中纤维胆道镜取石对临床治疗具有指导意义，而术后纤维胆道镜取石时治疗残余结石的主要方式[6]。

3.1 术中纤维胆道镜 取净结石是治疗肝胆管结石的核心原则，有学者研究发现，术中使用胆道镜治疗残石率明显低于未使用胆道镜治疗，可见术中胆道镜可明显提高治疗效果[7]。

研究认为[8]，术中采用纤维胆道镜可清晰观察肝内外胆管全貌，了解胆道有无狭窄、蛔虫及新生物等。直观下结石较小可直接进行取石操作，若结石较大或嵌顿，可先进行机械碎石、超声碎石等，再进行取石操作。若结石数目少，直接取净即可，若结石数目多，不易取净，则取石后可放置T管并拉长长臂，术后建立窦道，便于取出残石。除此之外，纤维镜还能在术前与影像学结合进行探查，了解结石情况，从而对患者的术式进行选择，提高手术治疗效果，可为部分肝叶切除患者选择更为适合的治疗方式，减少手术风险。

3.2 术后纤维胆道镜 术后应用纤维胆道镜一般为治疗再发结石或残留结石的方式，取净率高达99%。因此术后采用纤维胆道镜检查是否有残留结石尤为重要，防止残留和未处理的胆道狭窄。在Chander等[9]学者的报道中指出，术后4～6周是应用纤维胆道镜检查的最佳时段，经T管窦道进入胆道，使用纤维胆道镜可清晰观察Ⅰ-Ⅳ级胆道全貌，预防了胆道狭窄、残留结石、蛔虫、气泡、肿物等，起到常规器械手术达不到的效果。若无法取净结石，则建立窦道，术后方便再次取石，减少二次手术给患者带来的痛苦。

4 介入治疗

介入治疗是微创治疗中的一种手段，是近些年来研究的微创治疗方式。随着介入器械的不断发展，介入治疗的应用范围越来越广。在肝胆管结石方面，介入治疗也有较大进展。其中经皮经肝穿刺胆道引流(PTCD)以及经皮经肝胆道镜(PTCS)是介入治疗对肝胆管结石常用的两种治疗手段，由于结合高科技碎石技术，手术过程简洁、有效、安全，尤其适合老年人群及体弱人群。有研究显示[10-11]，介入治疗在联合EST或机械碎石治疗时结石取净率高达98%以上，是一种前途广阔的治疗方式。唯一不足的地方是需要先进行PTCD并留置引流管1周，再扩张窦道，2～3周后行PTCS治疗。治疗时间较长，可能会导致胆道出血、胆漏、感染甚至窦道穿孔等并发症，且患者需要长期接受X线检查[12-13]。

5 多种微创技术联合治疗

肝胆结石病情复杂，病理情况差异较大，很多时候采用一种治疗方式治疗并不理想，在临床治疗时经常会出现多治疗手段联合治疗的情况。

5.1 腹腔镜联合胆道镜治疗 腹腔镜、胆道镜联合治疗不仅可清晰观察胆道情况，还能提供取石操作，但腹腔镜联合胆道镜手术难度较大，需要术者有娴熟的操作技术和扎实的解剖学基础，此技术并不能完全取代开腹胆总管取石，对结石较少者比较适宜。有学者采用腹腔镜胆囊切除术后，再经胆囊管使用胆道镜取石，这种取石方式难度较大，对设备要求高，且由于胆囊管可能受炎症影响而出现扭曲、汇入位置异常等，导致胆道镜难以进入肝脏内探查，成功率有限。而目前临床手术中最常采用腹腔镜切开胆总管，再行胆道镜取石的方式进行联合治疗，这种方式较为简便，术后放置T管，取净结石率进一步增高[14-15]。

5.2 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜连用 临床上对于肝内外胆管结石合并胆管炎患者需要先行ERCP确定结石部位，行EST达到胆总管减压，控制感染，后再利用腹腔镜及胆道镜进行取石手术，净石率同样较高[16]。

综上所述,目前临床上肝胆管结石的治疗方式多种多样，尤其是微创技术的不断发展，临床上应用广泛，也同样出现了多种微创技术可以治疗肝胆管结石，但治疗效果不一，适应症也各有不同。虽然微创技术治疗肝胆管结石并不是目前临床上采用的主要术式，但由上述微创技术治疗肝胆管结石的进展中我们可以预见，随着微创技术的不断发展和完善，微创技术治疗肝胆管结石可以进一步较少并发症，使患者少受痛苦，从而达到满意的治疗效果。

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天津市蓟县人民医院 肝胆微创外科, 301900

刘永合(1970-)，男，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.053

R 575.623

A

1008-7044(2017)02-0244-02

2016-03-21)