危重患者活动评估工具的研究进展

何玲英，黄丽华（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

·综述·

危重患者活动评估工具的研究进展

何玲英，黄丽华
（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

危重患者；活动；评估工具；身体功能

危重患者是指一个或多个重要器官或系统的功能障碍或衰竭的患者，由于病情限制、机械通气、留置导管多、切口疼痛及文化观念等因素的影响，往往限制卧床。长期卧床会导致机体蛋白合成减少，分解增加，使机体肌肉力量衰弱。有研究显示患者在入住ICU的第一周内，股直肌横断面测量值减少10.3%至13.9%，并且与C反应蛋白值升高和器官功能障碍严重程度呈正相关水平[1-2]。危重患者限制卧床一周内，肌肉损失甚至可达40%，死亡率接近100%[3]。ICU康复者出监护室后，其肌肉萎缩、活动不耐受、生活质量下降等可持续1年之久[4]。早期活动干预可以提高危重患者的身体功能，减少机械通气时间，减少ICU住院日[5-6]，是安全可行的[7]，并且可以有效预防监护室获得性衰弱（Intensive Care U-nit-Acquired Weakness，ICU-AW）[8-11]，降低谵妄的发病率[12-13]。危重患者活动评估工具在其早期活动治疗中非常重要。使用客观、统一标准的评估工具可以掌握患者障碍情况，设定康复目标，促进及改善患者的连续性照顾，帮助判断预后等。本文通过查阅文献，对近年来国内外常用的危重患者活动评估工具进行综述，为临床危重患者早期活动治疗中的评估提供参考。

1 国内危重患者活动评估工具使用现状

目前，国内关于适合危重患者活动障碍评估工具的研究较少，多数是以普通的活动量表如日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living，ADL）、功能独立性测评（Functional Independence Measure，FIM）、巴氏指数评定量表（Barthel Index，BI）、限时步行试验，或结局指标如机械通气时间、ICU/住院时间、相关并发症、舒适度、线性视觉模拟评分法等来替代[14]。虽然这些结局评估工具能够反映康复干预的效果，但是无法及时反映患者接受康复治疗干预过程中身体功能的变化，及时评价干预效果。而ADL、BI等评估工具在功能水平低下的危重患者中缺乏灵敏度，不是评估患者运动状态的特异性和敏感性工具。其他活动类与身体功能类评估工具有：医学研究理事会总分测试（Medical Research Council-Manual Muscle Test Sum Score，MRC-SS），用于评估全部的外周肌力，分值范围从全麻痹0分到正常肌力60分，其中以小于48分来诊断ICU-AW被广泛应用。肌力评定法（Manual Muscle Test，MMT）由于主观判断的特质，需要患者配合，而这在危重患者群体中往往无法普遍适用，缺乏统一性。握力测试（GRIP），虽然是客观的指标，但是测量时需要应用握力计等测量工具，并且只能测定肌肉力量指标，无法评估活动障碍程度。在危重病的康复过程中，目前还没有完善的工具来测量和描述功能障碍的程度，仍然缺乏一个简单的方法来衡量危重病功能的恢复[15-17]。对危重患者活动障碍评估的缺乏，导致了早期活动等康复管理的不足，使早期活动等康复措施在国内危重患者实施中尚未形成规范的临床路径。

2 国外研发的危重患者活动评估量表

2.1 活动状态评估表

2.1.1 外科监护室（SICU）患者最佳运动评分量表（The Surgical ICU Optimal Mobility Score，SOMS）

SOMS是由Garzon-Serrano等[18]2011年研发的用于评估SICU患者活动状态的一项工具。其内容包括活动等级评分及用于选择最佳活动方式的计算方法。量表通过5个活动等级来评估患者达到的活动水平，依次分别是无活动、床上被动运动、坐起、站立及步行水平。当患者达到所在活动水平的相应标准后，可进阶到下一活动等级进行锻炼。其评定者间信度为0.80，其活动等级评分及用于选择最佳活动方式的计算方法等内容效度分别为0.85和0.936[19]。Kasotakis等[19]研究中显示SOMS在没有基础运动障碍的SICU患者中，可以有效地预测病死率和住院日。也有研究[20]指出，以计算选择最佳活动方式为主要功能的SOMS，对严重神经损害的患者不适用。该评分量表更适用于外科术后患者，可以促进术后早期活动干预的实施。

2.1.2 监护室活动量表（ICUMobilityScale，IMS）IMS是澳大利亚研究者Hodgson等[21]于2014年研发的，用于描述成人ICU中患者活动能力级别的量表。IMS量表将活动能力分为11等级，其中无活动为0级，床上主动活动到独立行走依次分为10级。该量表在评定者间信度为0.69～0.83，完成时间小于1 min，并且基于简单的书面定义，未经培训或使用，大部分ICU护士与物理康复师就能使用[21]。研究显示IMS在患者觉醒及出ICU等时间点观察到的地板效应达17%，认为该量表的临床实用性有所限制[22]。

2.2 活动能力评估表

2.2.1 危重患者功能状态评分量表（The Functional Status Score For The Intensive Care Unit，FSS-ICU）

FSS-ICU是由美国研究者Zanni等[23]于2010年研发的评估工具，用于描述ICU患者活动能力。该量表评分内容围绕床上及床下活动，包含5个项目，即床上翻身、从仰卧位到坐位、床边坐起、坐姿到站立转换与步行等。每个项目评分0～7分，0分代表患者不能执行床上或床下活动，1分为完全依赖，7分为完全独立。总分为0到35分。总分值越高，提示活动能力越好。Thrush等[24]把FSS-ICU评估表应用于101例ICU老年患者，结果显示累计FSS-ICU总分中位数从28、21、14、5、4分从高到低分别对应预后回家、出院康复治疗、住院护理康复治疗、长期护理/临终关怀/死亡、转移到短期当地医院，该评估工具成功记录了患者住院期间身体功能改进的趋势，能够预测预后结果。

2.2.2 危重患者身体功能测试评分量表（The PhysicalFunctionIntensiveCareTest-Score，PFIT-S）PFIT-S是由Denehy等[25]2013年研发的评估工具，为PFIT[26]的改进版，是为那些无法进行限时步行运动或其他潜在极限运动试验的危重患者而特别设计的。其内容包含4个项目，分别是床边站立、原地踏步、肩关节屈伸肌力及膝关节伸展肌力等，每个项目评分为0～3分，总分为12分，应用统计学方法将项目评分可转变成等效区间分数（0～10分）。PFIT-S对只能执行部分试验项目的危重患者也可以进行测试。其评定者间信度为0.99，内容效度为0.763～0.923[27]。Nordon-Craft等[27]研究认为，PFIT-S侧重强度耐力和活动能力的评估，在ICU机械通气维持4 d以上，能够听从指令且有足够的力量参与评估的患者中是可行而有效的，能够反应患者的身体功能。但是PFIT-S的肩关节和膝关节肌力评估项目，由于主观判断的特性，导致其在效果评估中产生21.5%地板效应和22.2%天花板效应，是其在临床应用中的一个重要的限制[25]。

2.2.3 切尔西危重患者身体功能评估工具（The Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool，CPAx）CPAx是由英国研究者Corner等[28]于2012年研发的用于测量ICU患者身体功能的一种工具。该评估工具根据英国物理治疗标准评估而设计，由物理治疗师执行评估，测评内容包含了呼吸功能、咳嗽能力、床上活动、从仰卧位到床边坐起的转换、床边坐起、坐姿到站立转换、站立平衡、从床上转移到椅子上、原地踏步和握力10个项目，每个项目对患者的活动能力从完全依赖到完全独立进行评分，分数为0～5分，总分0～50分。0分指完全依赖的患者，50分代表完全独立。该分值亦可绘成雷达图，快速的描述患者的功能，指出功能障碍部分。完成CPAx评估分数的时间平均约为2 min[28]。有研究对76例ICU危重患者进行CPAx评估，结果显示CPAx的评定者间信度为0.988，效度为0.798[29]。对于ICU机械辅助通气患者，呼吸功能方面的康复是治疗重要组成部分，而CPAx最具特色部分正是对呼吸功能方面的评估。Parry等[30]认为CPAx能够较好地对肌肉质量，强度与功能进行评估，具有较强的临床实用特性。有研究[29]显示CPAx在ICU危重患者评估中的地板效应是3.2%，天花板效应是0.3%，该评估工具能够监测患者在整个ICU治疗期间身体功能的变化，是适用于ICU的测量工具。也有研究者[31]指出，在有些ICU中患者呼吸功能或咳嗽能力的评估需要由特定的呼吸治疗师进行，物理治疗师不能代替，因此使用CPAx需要更多的培训，或者需要增加呼吸师或护理人员，并且该评估工具在进行握力试验时，还需要握力计等额外的设备。

2.2.4 佩尔梅危重患者活动评分量表（The Perme Intensive Care Unit Mobility Score，Perme Score）Perme Score由美国研究者Perme等[20]2014年研发的一种活动评分量表，适用于任何诊断的危重患者。该量表包含了15条目，主要从精神状态、潜在活动性障碍、功能性强度、床上活动、转移、步态和耐力等7个维度进行测评。每条目的最大分值为2～3分，总分为0～32分。总分值越高表明患者活动障碍越小，活动时需要的辅助少；总分值越低表明活动障碍大，活动时需要的辅助越多。填写评分表的平均时间是1 min12 s。Perme Score的评定者间信度为0.9429[20]，效度为0.9880[31]。该评估表附有评估说明，可提高评定者对评估内容理解的一致性。有研究者[31]认为Perme Score填写评分表的平均时间短，相对于CPAx，该评分量表不需要握力计等额外设备，也不需要进行呼吸功能评估，其使用更便捷。并且，Perme Score不仅能抓住患者的关键特征，还为研究者决策是否维持同样运动进程提供相关趋势数据，是ICU特定的可以测量活动能力的评估工具[31]。

3 结语

综上各评估工具，针对危重患者活动与身体功能的评估工具多为国外研究者设计研发，国内少有相关报道。然而在国内实施危重患者早期活动治疗，需要相应评估工具来描述患者活动与身体功能变化，衡量治疗效果。因此，未来可在国外研究的基础上，引进适合国内危重患者的评估工具，将其汉化并进行信效度检测，评估其用于国内ICU的有效性，为国内危重症患者活动状态及身体功能评估提供方便有效的工具，促进患者早期活动干预措施的实施，促进患者的康复。

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R471

A

1671-9875（2017）04-0329-04

何玲英（1983-），女，本科，硕士在读，主管护师.

2016-11-04

黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.009