颞部直切口开颅术治疗基底节区高血压脑出血的效果分析

曹连升 赵树鹏 马继伟 赵新利 周文科

新乡医学院第一附属医院 神经外科 河南 新乡 463100)

·经验交流·

颞部直切口开颅术治疗基底节区高血压脑出血的效果分析

曹连升 赵树鹏 马继伟 赵新利 周文科

新乡医学院第一附属医院 神经外科 河南 新乡 463100)

目的探讨颞部直切口开颅术治疗基底节区高血压脑出血的治疗效果。方法对2012年10月至2015年10月新乡医学院第一附属医院神经外科收治的50例接受颞部直切口开颅术治疗的基底节区高血压脑出血患者病历资料进行回顾性分析，并统计患者手术时间、术后第1天血肿清除量及术后6个月日常生活能力评分(ADL)。结果50例患者手术时间为90～150 min，平均(108±18)min；术后第1天复查头颅CT，血肿完全清除患者40例，血肿清除率达80%以上的患者8例，血肿清除率小于50%的患者2例；术后6个月按ADL评分将患者分级，其中I级10例，Ⅱ级20例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例，V级1例，无死亡病例。结论颞部直切口开颅术治疗基底节区高血压脑出血可缩短手术时间，提高患者的生存质量，改善患者预后，在排除手术禁忌证的前提下，可作为基底节区高血压脑出血患者首选治疗方式。

高血压；基底节区脑出血；颞部直切口开颅术

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性发病略多于女性，冬春季易发。该病往往起病急，进展快，预后凶险，致残率及致死率均较高，严重威胁患者生命健康[1]。高血压病常导致颅底的小动脉血管壁强度降低，出现局限性扩张，并形成微小动脉瘤。高血压脑出血主要是由情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致，其中基底节区是高血压脑出血的常见部位。研究发现，当血肿量超过30 ml时，保守治疗往往效果较差；而早期通过颞部直切口开颅术对于血肿量超过30 ml的患者来说是一种有效可靠的治疗方法。本研究对新乡医学院第一附属医院神经外科2012年10月至2015年10月收治的50例基底节区高血压脑出血患者病历资料进行回顾性分析，旨在探讨颞部直切口开颅术治疗基底节区高血压脑出血的治疗效果。

1 临床资料

1.1一般资料回顾性研究2012年10月至2015年10月新乡医学院第一附属医院神经外科收治的50例接受颞部直切口开颅术治疗的基底节区高血压脑出血患者临床资料。其中男33例，女17例；年龄28～72岁，平均(50.05±11.24)岁；高血压病史3个月～20 a；合并糖尿病8例，冠心病11例，高脂血症16 例；规律服用降压药物14例，未规律服药降压药物21例，从未服用任何降压药物5例；所有患者入院前均有头痛伴有恶心、呕吐等高颅压表现；对侧肢体肌力0级9例，肌力Ⅰ～Ⅱ级28例，肌力Ⅲ～Ⅳ级13例；术前神志清醒患者4例，朦胧12例，浅昏迷及中度昏迷26例，深昏迷8例；术前格拉斯哥昏迷评分5～8分14例，9～12分30例，13～15分6例；术前根据患者头颅CT检查结果证实所有患者出血部位均在基底节区，且根据多田公式估算出血量为27～63 ml(破入脑室不在计算内)，平均(45.21±9.67)ml；所有患者均接受全麻下颞部直切口开颅术清除血肿治疗。

1.2手术方法气管插管全麻；耳屏前颞部做一长约5 cm直切口，撑开皮肌瓣，颅骨钻一骨孔，铣刀扩大骨窗直径为3.5～4 cm，悬吊硬脑膜并在硬脑膜上做一“十”字切口，暴露颞中回；选择脑皮层血管稀疏处将皮层切开1～1.5 cm造瘘并进入血肿腔，用窄脑压板轻轻牵开脑组织，显微镜直视下细吸引器轻柔地吸除血肿，由浅入深缓慢进行，随着血肿清除，四周脑组织塌陷，血肿逐渐涌入视野，调整显微镜视角，尽可能多地清除血肿；血肿清除后在血肿腔放置引流管1根，缝合硬脑膜，骨瓣复位，缝合头皮。如果血肿残留较多，术后3 d自引流管向血肿腔注入尿激酶并将引流管夹闭2～4 h。对于血肿破入脑室合并梗阻性脑积水的患者，同时行同侧或对侧的脑室穿刺外引流；对于硬膜张力较高的患者，硬膜切开前可穿刺抽吸部分血肿减压；对于血肿壁及血肿底部粘连比较紧密的小血肿块，不要求强行清除；在清除血肿的过程中，如有明显血管活动性出血，吸引器头吸住，电凝止血，如无明显活动性出血，明胶海绵、止血纱布填塞血肿腔压迫止血。

1.3观察指标及疗效评定①统计所有患者的手术时间、术后第1天血肿残余量。②术后6个月患者日常生活能力评分(ADL)[2]：Ⅰ级，完全恢复日常生活；Ⅱ级，部分恢复或可独立生活；Ⅲ级，需要人帮助，生活不能自理；Ⅳ级，卧床但意识清醒；Ⅴ级，植物生存。

2 结果

50例患者手术时间为90～150 min，平均(108±18)min；术后第1天复查头颅CT，血肿完全清除患者40例，血肿清除率达80%以上的患者8例，血肿清除率小于50%的患者2例；术后6个月按ADL评分将患者分级，其中Ⅰ级10例，Ⅱ级20例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例，无死亡病例。

3 讨论

高血压脑出血是在患者患有高血压病的基础上发生的急性脑实质内出血，是一种临床常见的出血性脑卒中类型，好发于大脑半球深部的基底节(内外囊、壳核)区，由于病灶靠近脑干，因此病情进展快，且致残率和病死率均较高[3]。近年来，随着CT在临床上应用越来越广泛，高血压脑出血的诊断较前更加准确、及时，这为手术治疗方案的选择提供了有力依据，不仅减少了对脑组织的损伤，手术的准确性也得到显著提高。研究发现，早期手术清除血肿能减少缺血对神经细胞的损伤，缩短病程，是降低致残率及病死率积极有效的治疗方法。有学者证明，出血后0.5 h内邻近组织出现“海绵样变”，6 h后紧靠血肿的脑组织变性坏死，周围血管尤其是静脉出血使脑继发损害逐渐加重，因此发病后6～7 h内手术治疗效果最佳[4]。

高血压脑出血的手术治疗方式主要有传统大骨瓣开颅手术、小骨窗开颅手术和钻孔穿刺引流术。近年来随着显微镜和神经内窥镜在神经外科手术中的逐渐普及和推广，开颅清除脑内血肿术式逐渐由传统大骨瓣开颅向小骨窗开颅微创手术转变[5]。对两种手术方式分析发现，传统的大骨瓣开颅手术可行性较强，且经过多年实践的验证，减压效果较为彻底，为患者术后水肿高发期颅内压增高提供了更大的空间，降低了因水肿高发期颅内压增高而进行第二次手术的风险；但该术式创伤大、手术时间长且术中出血量大，术中脑组织过多的暴露与牵拉，加之皮层入路中过多的电凝止血，会造成对应区域新的脑组织功能障碍及基底节区缺血梗死，且硬脑膜的减张缝合及骨瓣的缺损会增加术后感染及癫痫的发生率，患者也会因较大的颅骨缺损产生巨大的精神压力和心理障碍[6]。颞部直切口小骨窗开颅术，创伤小且简单易行，手术时间短于传统大骨瓣开颅手术。颞部直切口小骨窗开颅术，能在直视下清除血肿，可通过转换显微镜的视角以获得良好的照明及视野，对血肿界限进行清楚地判断，止血相对可靠，且能够尽可能地保护穿支血管，减少对患者的内环境干扰，同时又避免了锥颅钻孔血肿引流术盲穿易损伤重要血管及血肿清除引流不彻底的弊端。

本研究所有患者均通过颞部直切口开颅术清除血肿手术治疗，手术时间短，且术中视野清晰，血肿清除彻底，止血可靠，术后并发症少，术后恢复快，且均不需行第2次手术修补露骨，预后较好，更加符合急诊手术理念。通过临床实践，研究者有以下几点体会：①颞部直切口开颅术手术简单，开颅时间较短，争取了手术抢救机会；②及时调整显微镜的视线，尽可能在直视下清除血肿，对于血肿量大或位置较深的血肿，要避免减压过快，应由浅入深动作轻柔地吸除血肿，吸引器切不可接触周围的脑组织；③难以吸除的血块大多和责任血管相连，一定要最后取出，并严密止血；④血肿清除后，应严密缝合硬脑膜，并将骨瓣恢复正常生理解剖位置；⑤对于小于3 cm的骨窗可不行术后颅骨修补术，有效降低了患者的经济负担及对患者的心理影响。

综上所述，颞部直切口开颅术治疗基底节区高血压脑出血可缩短手术时间，提高患者的生存质量，改善患者预后，在排除手术禁忌证的前提下，可作为基底节区高血压脑出血患者首选治疗方式。

[1] Hall C E,Grotta J C.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2005,5(1):29-35.

[2] 杨晓滨,李德康,胡泽军,等.标准大骨瓣开颅脑内血肿清除术治疗高血压性脑基底节区出血合并脑疝[J].四川医学,2009,30(10):1579-1580.

[3] 王万卿,任增玺,段素蕾.颞部直切口小骨窗微创清除基底节区血肿的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(8):30-32.

[4] 杨树源,吕达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1108-1110.

[5] Ramanan M,Shankar A.Minimally invasive surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage[J].J Clin Neurosci,2013,20(12):1650-1658.

[6] 宋纯玉,张帅,刁兴涛,等.超早期直切口保留骨瓣显微手术治疗高血压脑出血113例临床分析[J].海南医学,2010,21(13):71-73.

赵树鹏，E-mail：zhaoshupeng_235@163.com。

R 651doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.025

2016-12-01)