经皮肾镜取石术联合输尿管软镜对马蹄肾肾结石患者术中出血量及术后并发症发生率的影响

张豪亭

许昌市中心医院 泌尿外科 河南 许昌 466100)

经皮肾镜取石术联合输尿管软镜对马蹄肾肾结石患者术中出血量及术后并发症发生率的影响

张豪亭

许昌市中心医院 泌尿外科 河南 许昌 466100)

目的探究经皮肾镜取石术(PCNL)联合输尿管软镜(RIRS)对马蹄肾肾结石患者术中出血量及术后并发症发生率的影响。方法选取许昌市中心医院2012年8月至2016年9月收治的35例马蹄肾肾结石患者，35例患者均接受经皮肾镜取石术治疗，PCNL术后有结石残留患者行输尿管软镜手术治疗。记录患者手术情况及术后并发症发生情况。结果35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL术中出血量为(103.45±83.36)ml，手术时间为(70.78±28.31)min。术后7 d复查，发现存在结石残留者17例，结石清除率为51.43%(18/35)。随后17例患者行RIRS手术治疗，手术时间为(63.67±20.89)min，术后7 d复查，结石清除率为94.29%(33/35)。其中1例肾下盏残留结石，1例输尿管结石形成，术后并发症发生率为5.71%(2/35)。结论经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗马蹄肾肾结石患者术中出血量少，且术后并发症发生率低。

输尿管软镜；经皮肾镜取石术；马蹄肾肾结石

马蹄肾是指肾发育畸形，两肾下极由横越中线的纤维性峡部或实质性峡部连接所引起。马蹄肾患者本身可无症状，多在并发症出现时就诊，如积水、感染、结石等泌尿系统并发症，表现为尿频、血尿、脓尿等症状。由于马蹄肾患者输尿管位于肾盂高位开口处，以及受肾融合牵制旋转不良，导致尿流不畅通，约80%以上患者可发生肾积水，20%～60%患者并发肾结石[1]。目前治疗马蹄肾肾结石主要有经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、输尿管软镜手术(retrogradeintra-renalsurgery，RIRS)等微创术式。本研究选取35例马蹄肾肾结石患者，探究PCNL联合RIRS对马蹄肾肾结石患者术中出血量及术后并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取许昌市中心医院2012年8月至2016年9月收治的35例马蹄肾肾结石患者，均符合《外科学》中马蹄肾肾结石相关诊断标准[2]。其中男23例，女12例；年龄23～63岁，平均(43.23±10.23)岁；结石直径1.2～3.5 cm，平均(2.14±0.62)cm；其中左肾结石20例，右肾结石15例；合并轻度肾积水7例，中度肾积水24例，重度肾积水4例。

1.2手术方法对所有患者行PCNL治疗。持续硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，通过患侧输尿管逆行插入导管，并留置导尿管，稳妥固定后，让患者取斜侧卧位，使躯体冠状面和水平方向保持45°，手术床呈折刀位，患侧下肢伸直下垂，背伸直并稍微内旋，对侧膝关节弯曲、髋关节外旋，使患侧下肢伸直时张力增大。使用绷带交叉状固定骨盆及胸腹壁。超声引导下确定穿刺位置，通常取11肋间、12肋缘下、肩胛线和腋后线之间行穿刺定位。向逆行置入的输尿管导管内注入一定量生理盐水形成人工肾积水，选用16号或18号穿刺针穿刺，有落空感后退出针芯，若导管内有清亮液体流出表示穿刺成功。置入斑马导丝，探入肾盂位置后盘曲，退出针鞘，用筋膜扩张器扩张斑马导丝，建立PCNL手术工作通路。置入肾镜，查找结石，并观察结石位置及大小，选用钬激光碎石并清除。术毕通过输尿管置入F5双J管引流，并于穿刺通道内置入F16肾造瘘管，缝合创口，固定造瘘管并连接袋，完成手术。术后7 d复查，确定结石残存情况。

依据复查结果对结石残存患者行RIRS手术，患者行全麻，取截石位，撤除双J管，于斑马导丝引导下置入F11输尿管软镜鞘，并放入奥林巴斯电子软镜查寻结石。置入钬激光光纤碎石。术毕留置双J管。

1.3观察指标观察患者手术及并发症发生情况。

2 结果

35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL术中出血量为(103.45±83.36)ml，手术时间为(70.78±28.31)min。术后7 d复查，发现存在结石残留者17例，结石清除率为51.43%(18/35)。随后17例患者行RIRS手术治疗，手术时间为(63.67±20.89)min，术后7 d复查，结石清除率为94.29%(33/35)。其中1例肾下盏残留结石，1例输尿管结石形成，术后并发症发生率为5.71%(2/35)。

3 讨论

马蹄肾是先天性肾畸形融合，肾峡部骑跨于下腔静脉与主动脉前方，并且输尿管也骑跨于峡部前方下行位置。因此，输尿管易阻塞使尿液潴留，导致肾积水、结石等并发症发生。既往马蹄肾肾结石患者临床多采用经腹、经腰等开放式手术取石。马蹄肾患者肾部先天性发育异常，存在手术操作难度较大、出血风险高、结石残存率高等特点，限制了其在临床上的应用[3]。

近些年，随着微创技术发展，经皮肾镜取石术、输尿管软镜等微创术式在肾结石治疗中得到广泛应用，并取得良好效果[4-5]。但其在马蹄肾肾结石治疗中仍存在一定风险，这主要是因为马蹄肾特殊的生理解剖结构使得经皮肾镜碎石通道建立更加困难，且硬性肾镜从单一穿刺点很难观察并处理肾盏及肾盂内结石。此外肾镜探查结石时易造成肾损伤，使PCNL术中出血风险大大增加。为此本研究PCNL手术时选肾上盏11肋间、12肋缘下、肩胛线和腋后线之间定位穿刺点，可最大程度避开中、下肾盏血管较丰富区域，大大降低术中出血风险。另外进出镜、碎石时动作较轻柔，避免损伤肾脏，进一步减少出血风险。本研究结果显示，本35例患者均一次性成功穿刺建立微通道，PCNL术中出血量为(103.45±83.36)ml。但术后7 d复查，发现存在结石残留者17例，结石清除率仅为51.43%。因此本研究在PCNL手术基础上联合RIRS手术治疗，结果显示，术后7 d复查结石清除率为94.29%，并发症发生率为仅5.71%(5/35)，说明经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗马蹄肾肾结石患者术中出血量少，且术后并发症发生率较低。分析原因为输尿管软镜技术中所用软镜镜体纤细柔软，可向上弯曲180°，向下弯曲275°，使其被动弯曲性能较好，有效解决了输尿管硬镜术野及长度的约束。由于其弯曲性能良好有利于游走于马蹄肾肾结石患者肾盂、肾盏等异常生理部位，且不会给肾脏及邻近脏器造成实质性损伤，同时配合钬激光强大碎石功能，大大提高碎石成功率，并降低术后并发症发生率，促使患者早日恢复健康。

综上所述，经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗马蹄肾肾结石患者术中出血量少，且术后并发症发生率低，具有较高临床应用价值。

[1] 陈家璧,庄伟,李毅宁,等.经皮肾镜结合输尿管软镜在老年复杂性肾结石中的应用[J].中国老年学杂志,2016,36(21):5367-5368.

[2] 胡晓晖,陈洪波,江克华,等.斜侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗马蹄肾肾结石的疗效[J].实用临床医药杂志,2015,19(7):91-93.

[3] 陈孝平,汪建平.外科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:356-358.

[4] 陈洪波,江克华,胡晓晖,等.微通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗马蹄肾肾结石疗效分析[J].微创泌尿外科杂志,2015,4(5):274-276.

[5] 邓飞,许文德,姚子明,等.经皮肾镜取石术在老年复杂性肾结石中的应用[J].中国老年学,2016,36(19):4832-4833.

R 659doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.019

2016-12-21)