先天性膈疝患儿手术治疗的围术期护理

蔡玉桃 李莎 吕俊健

(广东省广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科监护室，广东 广州 510623)



先天性膈疝患儿手术治疗的围术期护理

蔡玉桃 李莎 吕俊健

(广东省广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科监护室，广东 广州 510623)

新生胎儿； 先天性膈疝； 围术期； 护理

Newbore; Congenital diaphragmatic hernia; Peri-operative period; Nursing

先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH)是由于膈肌先天性发育不良而导致的畸形， 腹腔脏器经膈肌缺损疝入胸腔，引起一系列病理生理变化，对心肺功能、全身状况均造成不同程度的影响，新生儿先天性隔疝发病率约为1∶2 500，病死率高达30%～60%，是新生儿急危重症之一，适时手术是治疗先天性隔疝最有效的途径[1]。CDH通常在孕25周前能诊断出，产前诊出率为46%～97%[2]。由于胎儿期诊断先天性膈疝的患儿娩出后处理及CDH的特殊性，产后-围手术期的护理成为手术成功的关键。现将2013年10月-2016年4月在本院出生的22例新生儿膈疝围手术期护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组先天性膈疝患儿22例，男17 例，女5 例，剖宫产10例，顺产12例，出生胎龄在35～41周，出生体质量1 920～3 490 g。22例胎儿期均产前诊断为先天性膈疝，选择在我院分娩。所有患儿娩出后均气管插管机械通气，通过胸片、超声检查确诊为先天性膈疝。我院根据欧洲CDH协作组的建议[3]手术条件：(1)平均动脉压正常水平。(2)吸入氧浓度<50%、血氧饱和度在85%～95%。(3)乳酸<3 mmol/L。(4)尿量>2 mL/(kg·h)。

1.2 结果 22例患儿中有4例患儿未经手术治疗，其中3例因病情危重，在娩出后48 h内死亡；1例患儿因早产、家人放弃治疗。其余18例均通过手术治疗后治愈出院，平均住院时间(30±18)d。

2 护理

2.1 胎儿娩出后护理

2.1.1 呼吸支持 因22例患儿均经产前诊断为先天性膈疝，所以胎儿娩出后协助医生给予气管插管，复苏囊加压给氧。不使用面罩加压供氧，避免胃胀气加重胸腔压迫，且迅速经口或经鼻置入胃管持续减压。

2.1.2 监测 持续经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)监测，监测右上肢(导管前)血氧饱和度，目标血氧饱和度在80%～95%。

2.1.3 建立血管通路 必要时建立静脉通路，脐静脉(首选)或外周静脉，使用扩容药物。5例患儿出生立即行脐静脉置管术，复苏后转入监护病房，48 h后行中心静脉置管术并拔除脐静脉导管，使用脐静脉过程未发现不妥，且后期未发现坏死性小肠结肠炎(NEC)。

2.1.4 转运 CDH患儿娩出在产房情况稳定后，建议使用新生儿转运呼吸机转送至监护病房。使用转运呼吸机，可提供稳定的呼吸末正压及气道峰压(PIP)，避免手控正压通气导致肺泡塌陷及发生气胸[4]。2例患儿在转运过程使用气管插管复苏囊加压给氧，转入监护病房后发现气胸加气腹，24 h内抢救无效死亡。

2.2 术前护理

2.2.1 保暖及监护 由于新生儿体温中枢发育不完善，需采取有效的保暖措施，预防硬肿症的发生。因为CDH患儿需机械通气，停留胃管、尿管及术后的胸腔引流管，所以均使用新生儿辐射台保暖，方便操作。遵医嘱给予禁食，留置胃管进行胃肠减压，保持引流管通畅，防止胃内容物反流误吸，以及减轻胃肠道内积气对肺的压迫，同时观察引流液的颜色、量、性质，如有咖啡色或血性的液体引出，应考虑是否发生疝嵌顿而引起胃肠坏死或应激性溃疡。停留尿管并详细记录尿量。

2.2.2 建立动静脉通路 取右侧桡动脉(导管前)留置动脉置管，转入我科患儿均留置动脉导管置管，可行持续有创动脉血压监测，并可动脉采血，避免采血时刺激患儿，提供准确动脉血气数据。经颈静脉置入中心静脉导管，留置时间长，方便静脉滴入高渗糖或血管活性物质，减少对外周血管的刺激及反复留置针穿刺对患儿刺激，必要时可测中心静脉压。因为手术时也需行动脉监测及置入中心静脉导管，术前建立静脉通路，可减少患儿在手术室停留时间。

2.2.3 呼吸道护理 患儿术前使用气管插管呼吸机辅助呼吸，常频模式通气，若PIP>28 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，使用高频模式通气。CDH患儿合并肺发育不良，术前可能需要较长时间使用呼吸机辅助通气，22例患儿从出生至行手术时间为18～165 h，中位数51 h。因需患儿情况满足手术条件才给予手术，故机械通气期间给予适当镇静，要保持气管插管固定良好、防止脱出。观察是否存在人机对抗，潮气量是否达到计划目标。使用呼吸机期间，保持气道通畅，根据患儿痰液情况决定吸痰频率，防止痰液堵塞气道。吸痰过程中严格执行无菌操作，吸痰前后观察患儿面色、血氧饱和度，防止用力过大导致气胸。机械通气期间如出现血氧饱和度持续下降，需及时通知医生，并考虑DOPE，即脱管(Displacement)、堵管(Obstruction)、气胸(Pneumothorax)、机械故障(Equipment failure)并排查情况。高频通气模式影响手术操作，需切换为常频模式后方进行手术治疗[5]。

2.2.4 患儿家属心理护理 向患儿家属介绍先天性膈疝的相关知识、治疗的基本过程，可能出现的并发症等，解除家长的疑惑，使家长能够积极主动的配合治疗。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的监测 术后常规监测体温、心率、呼吸、血压、尿量、SpO2、潮气量。认真记录结果，及时发现异常通知医生。

2.3.2 呼吸道护理 CDH患儿均存在不同程度肺发育不良，术后使用呼吸机时间较长，除4例患儿未经手术治疗，存活18例患儿术后机械通气时间为52～1 538 h，中位数为121 h时(有1例严重患儿机械通气长达1 538 h)，术后呼吸道护理非常重要。除了术前护理的要点外，需注意以下不同点：(1)因术中可能需通气模式的改变，手术范围的影响，术后当天需警惕肺出血，或血痂痰堵管，吸痰发现血性物需及时协同医生处理。(2)因常规吸痰方法脱机时使平均气道压消失，易引起肺不张，所以我们采用密闭式吸痰管吸痰，减少吸痰对气道压力的影响。(3)撤离气管插管辅助呼吸后，可改用箱内吸氧或经鼻持续气道正压通气(NCPAP)过渡，需注意定时雾化吸入、拍背吸痰，防止痰液堵塞气道。

2.3.3 引流管护理 术后引流管包括胃管、尿管、胸腔引流管。胃管与尿管护理要点同术前。膈疝术后置胸腔闭式引流管，引出胸腔积液，维持胸腔负压，有利于肺扩张。引流管应妥善固定。避免扭曲和受压，保证通畅，观察水柱波动，保持切口敷料清洁干燥。注意观察引流液体的颜色、性状及量，如出现胸腔引流液突然增多，性状改变，需及时通知医生。如基本无引流液1～2 d，可复查胸腔B超，确定无胸腔积液后给予拔除。

2.3.4 营养支持 CDH患儿术后需要使用呼吸机辅助呼吸，且腹腔压力增大。禁食期间需维持水、电解质、酸碱平衡，并给予全静脉营养，根据患儿体质量及水肿情况计划静脉输液量。输糖速度在5～8 mg/(kg·min-1)，所有患儿血糖均能维持正常范围。在撤离呼吸机，患儿呼吸稳定后，腹部无异常情况，可进行胃肠营养。我们使用微量持续管饲开始喂养，患儿耐受后增加奶量。在给予改为经口喂养前，我们均对患儿进行吞咽功能训练，并对患儿吞咽功能评估，评估通过后给予抱起经口喂养。CDH术后患儿胃食管反流发生率高，我科术后常规使用奥美拉唑，如出现反复胃储留可加用吗丁啉等对症处理。

2.3.5 出院指导 CDH术后第一年20%～84%发生胃食管反流，营养不良常发生在存活的CDH患儿[6]。出院前指导家长喂养时的注意事项，观察患儿有无呼吸困难。吃奶后有无腹胀、呕吐及排便情况，有异常情况及时返院检查[7]。术后每月到医院复诊至1岁，观察生长、体格发育及营养状况。

3 小结

随着产前诊断技术的发展，越来越多先天性膈疝在胎儿期已能诊断，通过建立适当的产后-围手术期的诊疗技术及护理流程，能使患儿娩出后立即接受正确的处理，降低并发症的发生，提高患儿的手术成功率及存活率。

[1]邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕．实用新生儿学.4版．北京：人民卫生出版社，2011:511-512.

[2]刘磊，夏慧敏．新生儿外科学.北京：人民军医出版社，2011:276.

[3]Reiss I，Schaible T，van den Hout L，et al.Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe：The CDH EURO consortium consensus.Neonatology，2010，98(4)：354-364.

[4]李春亮，劳晓玲．手控高频持续正压通气转运新生儿重型先天性膈疝的临床研究.中国小儿急救医学,2015,22(01):30-33.

[5]何秋明,钟微,李乐.标准化指征下胸腔镜手术治疗新生儿先天性膈疝.中国微创外科杂志,2015(8):707-710.

[6]Arena F，Romeo C，Baldari S，et al：Gastrointestinal sequelae in survivors of congenitaldiaphragmatic hernia.PediatrInt，2008，50(1):76-80.

[7]黄国兰,程晓英,鲍赛君,朱海虹.15例新生儿先天性膈疝的围手术期护理.中华护理杂志,2011,46(10):1019-1020.

蔡玉桃(1980-)，女，广东广州，本科，主管护师，研究方向：新生儿重症监护护理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.025

2017-03-18)