预防PICC置管术中颈内静脉异位方法的研究进展

刘婷

(河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050000)



预防PICC置管术中颈内静脉异位方法的研究进展

刘婷

(河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050000)

颈内静脉异位； 预防； PICC置管

Internal jugular vein ectopic; Prevention; PICC catheterization

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheterization,PICC)置管术于上世纪90年代传入我国，具有留置时间长，创伤小，安全系数高等优点，现已广泛应用于肿瘤化疗[1]、术后需要补充肠外营养、长期静脉治疗等患者。然而，受患者年龄、体型、情绪、血管解剖个体差异等不同因素影响[2]，PICC置管操作并不能保证百分之百到达上腔静脉，其中颈内静脉异位是最常见的置管并发症。有研究[3]表明，PICC穿刺选择贵要静脉，其置管异位的发生率显著低于头静脉和肘正中静脉。Li等[4]进一步指出，选择左上肢肘上静脉穿刺能够显著降低置管异位和不良反应发生。因此，PICC专科护士在置管过程中要综合应用各种减少颈内静脉异位的方法，现对临床比较常见的几种预防颈内静脉异位的方式进行综述，探讨它们的适用范围，以期为今后的临床实践提供依据。

1 颈内静脉异位的解剖学因素

正常情况下，PICC尖端位置应到达上腔静脉的中下1/3，与右心房交界处，即右侧第三前肋下缘[5]。导管到达锁骨下静脉后，继续向前应进入头臂静脉(无名静脉)，随后到达上腔静脉。而颈内静脉异位是指导管没有进入头臂静脉，而是向上反折进入颈内静脉，锁骨下静脉与颈内静脉在胸锁关节后方形成一个较大的锐角，称为静脉角，其大小因人而异，左侧大约81.5°，右侧大约79.4°[6]。正是由于静脉角的存在，使得颈内静脉异位成为最常见的PICC置管异位，可高达60%[7]。

2 预防颈内静脉异位的方法

2.1 转头低下颌法 转头低下颌法是临床目前最常见的方式，其原理是减小静脉角的角度，并在一定程度上压迫颈内静脉入口，使PICC导管顺利进入头臂静脉，进而到达上腔静脉。其主要操作方法是：当PICC导管进入患者血管内15～20 cm时，由助手撤去患者枕头，协助患者向置管侧转头，并使下颌尽量靠近肩部，当置管长度超过胸锁关节时，再协助患者恢复原位[8]。此操作方式简便易行，绝大多数患者能够配合，但是对于颈部有疾病无法完成转头动作的患者，则不适用。而危重患者头颈部管路通常较多，也不宜进行转头动作。另外，此动作还可能增加患者的紧张情绪，血管收缩，加大置管的难度。

2.2 指压法 徐海萍等[9]通过研究指出，指压法配合转头低颌法能有效降低了颈内静脉异位的发生率。其操作方法是：在操作者将PICC送入15 cm左右时，助手用食指与中指压紧患者置管侧锁骨上窝(锁骨中点以内)，另一只手轻托患者头部，协助患者向置管侧转头低下颌。原理是减小静脉角的同时阻断颈内静脉入口，使导管进入上腔静脉。此法虽然降低了颈内静脉异位的发生，但是助手的按压力度不易控制，过小则起不到效果，过大可能引起患者不适。另外，若按压位置不准确，可能阻断颈动脉血流，引起患者缺氧和呼吸困难。

2.3 按压器法 此法是在置管前将按压器放置在锁骨上窝的锁骨中点1/2以内，相当于一个横放的手指，它明显改善了手指用力不均造成患者疼痛的问题，更便于操作，并减少按压的时间，提高了患者的舒适度。胡倩等[10]综合比较了转头法，指压法和按压器法，也得出相同的结论。但助手使用按压器仅凭经验操作，仍无法完全避免阻断颈动脉血流的发生。

2.4 超声探头压迫法 徐立霞等[11]使用B超直视下探头压迫颈内静脉进入锁骨下静脉入口处，与常规的转头法进行比较，超声探头压迫法能够显著降低颈内静脉异位的发生，提高首次置管成功率，并缩短置管操作时间。何燕娴[12]等使用B超探头压迫法和指压法对86例气管切开患者PICC置管进行随机对照试验，与徐立霞等人的研究结果是一致的。超声探头压迫法改善了指压法和按压器法盲压的弊端，在B超下直视颈内静脉阻断情况，随时调整按压力度和位置，一旦发生异位能够随时调整和快速处理，减少了反复送管造成的血管内膜损伤。但此法要求助手具有观察和使用B超的能力。

2.5 术后超声探查法 朱玉萍等[13]通过研究表明，送管至预测长度后，利用超声探头对同侧颈内静脉和锁骨下静脉进行探查，观察有无导管影及用生理盐水脉冲式推注时有无高亮度水流影，判断PICC尖端是否异位，若异位则及时调整，有效提高了置管成功率。国外对PICC置管术后超声探查的应用更为广泛，Kazuhide等[14]对置管术后ICU患者进行床旁超声探查发现，除了多腔的中心静脉置管者，床旁超生能够安全替代胸部X线摄片、有效缩短置管时间并降低患者费用。同样，William等[15]通过随机对照试验，对151例患者置管后同侧颈内静脉进行超声探查，11例患者发现异位并在摄片前成功调整，还有1例在摄片后发现颈内静脉异位；对照组149例患者中有11例在摄片后发现同侧颈内静脉异位。Amish等[16]使用超声心动图对新生儿置入PICC导管的尖端位置进行判断，得到良好成效，有效避免了射线对新生儿的伤害。目前，国内外均开展了超声探查预防颈内静脉异位的技术，但国外的器械更为先进，不仅针对颈部和锁骨下静脉，还有显示置管中可能出现的机械性并发症(血气胸、出血)的屏幕，静脉提示以及心脏内的提示屏幕[14]，使得置管过程更加直观，值得我国借鉴。

2.6 超声引导下穿刺 Katheria等[17]对64例新生儿PICC置管进行了随机对照试验发现，超声引导不仅能使新生儿避免射线伤害，还能够缩短置管时间，且操作更方便。Maria等[18]对165例患有肿瘤或者血液疾病的患者进行了超声引导下的PICC穿刺，超声引导技术对术后置管相关并发症，如血栓形成、导管相关血流感染以及导管异位等有良好的预防作用。超声引导下穿刺能够减少置管相关并发症的发生，提高置管成功率，在一定程度上减少颈内静脉异位的发生。在我国及国外均广泛应用，但由于人体解剖结构的限制，此项技术虽应用广泛，却无法完全避免异位发生。

2.7 呼吸配合法 呼吸配合法的原理是：由于PICC导管轻而软，在血管中处于漂浮状态，正常吸气动作发生时，胸腔内负压增大，上腔静脉近心端血管扩张，利于右心房舒张期纳血，上腔静脉压降低，此时颈内静脉和锁骨下静脉等深静脉血液向上腔静脉回流，脉压差随之增大，使得导管在吸气时漂向头臂静脉方向。术前指导患者深呼吸练习，置管过程中导管异位的显著降低了，尤其对于颈内静脉和腋静脉异位[19]。这与何虹等[20]使用侧头合并缩唇腹式呼吸配合法得出的结论是一致的。呼吸配合法能够缓解患者置管的紧张情绪，对颈部有疾病无法完成转头动作的患者以及昏迷患者同样适用，减少了因患者体位改变可能造成的术中无菌区的污染，值得在临床推广使用。

2.8 体位改良法

2.8.1 上臂上举法 近年来，有研究者采用上臂上举的方式来预防PICC置管过程中的颈内静脉异位。此方法不仅减小了静脉角，而且增大了锁骨下静脉与头臂静脉的角度，使之成为较大的钝角，适用于头颈部转动有困难的患者。王秀华等[21]人采用上臂上举与躯干平行法，90例置管患者中无一例发生颈内静脉异位，取得了良好的预防效果。石英等[22]采用举臂靠头法与传统转头法比较，对置管进入颈内静脉的正位取得了显著效果，与黎容清等[23]研究结论是一致的。但是上臂上举法增大了置管时无菌区域的布置，操作不慎可能造成污染，另外，体位改变会一定程度上延长置管的时间。

2.8.2 耸肩法 与传统转头低下颌法相比，孙玉梅等[24]使用耸肩法对传统方式进行了改进，在PICC导管进入15 cm左右时，由助手协助患者置管侧肩峰抬高8～10 cm，同时患者向置管侧偏头，使耳廓贴近肩峰，结果显著降低了PICC置管颈内静脉异位率。耸肩法适用于颈部粗短的肥胖患者，对无法完成转头动作的患者亦有帮助，比如意识不清、气管切开的患者。

2.9 前撤式送管法 前撤式送管法运用的是导管漂浮原理[25]，锁骨下静脉的血流速度高达1 000～1 500 mL/min[26]。当撤出导丝后，导管头端因没有导丝支撑，由直头转为弯头[27]，结合PICC导管轻而软的特点，头端顺回心血流方向自然下垂进入头臂静脉，从而减少了颈内静脉异位的发生。张翔等[27]采用B超定位导管进入锁骨下静脉(锁骨上窝1/2处显示纵向等号样强回声点)时，将支撑导丝提前撤出3～5 cm的方式来纠正导管的颈内静脉异位，有效提高了置管成功率。同样，周艳等[25]使用前撤式送管法对置管过程中的颈内静脉异位进行预防也取得了显著成效。此方法要求操作者具有娴熟的置管手法和技能，不需要助手借助工具按压颈内静脉，亦能减轻因体位改变对患者造成的紧张情绪，值得在临床推广应用。

2.10 腔内心电图技术 腔内心电图技术是近几年研究较多的领域，操作者根据置管时P波形态变化可判断导管头端是否到达指定位置，特异性P波没有出现时很有可能导管没有到达中心静脉而是异位到了其他位置，对在最大化无菌屏障破坏之前的导管异位调整有很好的促进作用，提高了一次性置管的成功率，节省了时间。同时，因其较胸部X线相比具有安全、方便、实时监测、对患者损伤小且经济实用等特点。赵林芳等[28]在465例患者中运用该技术后发现，腔内心电图灵敏度为95.91%，特异度为100%。说明腔内心电图技术可以作为PICC导管头端定位的辅助技术，值得在临床推广。雷文兰等[29]通过对肺癌患者采用腔内心电图技术，最终使用X线确定导管位置，能降低异位率。但是，腔内心电图技术局限性[28]在于推注生理盐水的速度可能会影响心电图的波形，特异性Q波较小不易察觉，因而要求操作者匀速推注生理盐水，控制力度，并且熟练掌握心电图的相关知识。

PICC专科护士在置管之前应充分评估患者血管情况，根据以上预防颈内静脉异位方式各自利弊以及适用范围，制定个体化预防颈内静脉异位措施。

[1]王春兰，张美英，张婉平，等.PICC异位颈内静脉的复位方法改进[J].中华护理杂志,2010，45(6)：560-561.

[2] Lefebvre L，Noyon E，Georgescu D，etal.Port catheter versus periph-erally inserted central catheterfor postoperative chemotherapy inearlybreast cancer：a retrospective analysis of 448 patients[J].Support Care Cancer,2016，24(3):1397-1403.

[3] 张红，马淑玲，董静，等.PICC置管导管异位的发生情况及相关因素分析[J].护理管理杂志，2011，11(3)：203-204.

[4] Xuying Li，RN，MSN，Honghong Wang，RN，PhD，Yongyi Chen，RN,PhD，etal.Multifactor analysis of malpositionof peripherally inserted central cathetersin patients with cancer[J].Clinical Journal of Oncology Nursing,2015，19(4)：70-73.

[5] 王建荣.静脉治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2009：22-23.

[6] 张朝佑．人体解剖学[M].3版．北京：人民卫生出版社,2009:883-884.

[7] Schweicket WD，HerlitzJ，PohomanAS，etal.A randomized controlled trial evaluating post insertion neckutrasound in peripherally inserted central catheter procedure[J].Crit Care Med，2009,37(4):1082-1083.

[8] 闻曲，鲍爱琴.PICC临床应用及安全管理[M].北京：人民军医出版社，2012：71-73.

[9] 徐海萍，孙茹萍，周靖，等.指压法配合转头低颌降低PICC置管时颈部异位[J].江苏医药,2014,40(17)：2089-2090.

[10] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3种颈部静脉阻断方法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志,2013，48(2)：160-162.

[11] 徐立霞，安占军，刘志敏，等.超声探头颈内静脉压迫法在 PICC 置管中的应用[J].河北医药，2015，37(9)：1435-1436.

[12] 何燕娴，张艺军，郭振辉，等．预防气管切开患者经外周静脉置入中心静脉导管发生颈内静脉异位的新方法[J].中国全科医学，2015，18(26)：3199-3202．

[13] 朱玉萍，徐红霞，金爱云，等.超声引导PICC导管尖端异位的临床判断与处理 [J].中华护理杂志,2013,48(11)：1021-1022.

[14] Matsushima K，Frankel H.Bedside ultrasoundcan safely eliminate the need for chest radiographsafter central venous catheter placement：CVC Sono in the surgical ICU[J].Journal of Surgical Research,2010,4(20):155-161.

[15] William D.Schweickert MD,Jean Herlitz RN,et al.A randomized，controlled trial evaluating postinsertion neckultrasound in peripherally inserted central catheter procedures[J].Crit Care Med，2009，37(4)：1217-1221.

[16] Amish Jain，Patrick J,Namara Mc,et al.The use of targeted neonatal echocardiographyto confirm placement of peripherally inserted central catheters in neonates[J].American Journal of Perinatology,2012,29(2)：101-105.

[17] Katheria AC,Fleming SE,Kim JH.A randomized controlledtrial of ultrasound-guided peripherallyinserted central catheters compared with standard radiograph in neonates[J].Journal of Perinatology 2013,33(6)：791-794.

[18] Morazadulantoa MI,Garateecheniqueb L,Mirandaserrano E,et al.Ultrasound-guided peripherally inserted central catheters in cancer patients:success of the insertion，survival and Complications[J].Enferm Clin,2012，22(3):135-143.

[19] 袁丽，陆勤美，王翠兰，等.呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用[J].中华护理杂志,2014，49(1)：498-502.

[20] 何虹，范彬，张玉红，等.缩唇式腹式呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用[J].当代医学,2016，22(27)：85-87.

[21] 王秀华，任立新，王晔光.预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法[J].中华护理杂志,2011,46(6)：614-615.

[22] 石英，何燕娴，黎蔚华，等.PICC置管颈内静脉导管异位2种正位方法的比较[J].护理学报,2013,20(8A)：66-67.

[23] 黎容清，江岱琪，郭振洁，等.体位改良预防头颈部肿瘤患者PICC颈内静脉异位[J].护理学杂志(外科版),2012，27(20)：70-71.

[24] 孙玉梅，张琼.耸肩法在PICC置管中的应用[J].护士进修杂志，2016,31(17)：1598-1599.

[25] 周艳， 甄莉，叶连风，等.导管漂浮原理预防中心静脉置管异位的临床应用研究[J].中国当代医药，2016,23(16)：170-172.

[26] 王珉,刘波,栾淑芳,等.运用导管漂浮原理预防经外周穿刺置入中心静脉导管异位颈内静脉的临床实践[J].中华护理教育，2014,11(9)：702-704.

[27] 张翔，边雪梅，姚斌莲.前撤式送管法在纠正PICC置管颈内静脉导管异位中的应用[J].护士进修杂志，2016,31(3)：279-280.

[28] 赵林芳,曹秀珠,陈春华,等.心内心电图特异性P波形态变化在瓣膜式PICC头端定位中的应用研究[J].中华护理杂志,2015,50(11)：1374-1378.

[29] 雷文兰，鄢秀英.腔内心电图引导下经外周静脉置入中心静脉导管尖端定位的应用效果观察[J].华西医学，2016，31(5)：949-951.

刘婷(1993-)，女，湖北房县，硕士在读，研究方向：肿瘤护理

宿桂霞，E-mail：sysuguixia@126.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.010

2017-02-11)