MIPO技术治疗胫骨远端骨折效果分析

王宏鑫 谢书强 杨超凡

(郑州仁济医院 河南 郑州 450000)

MIPO技术治疗胫骨远端骨折效果分析

王宏鑫 谢书强 杨超凡

(郑州仁济医院 河南 郑州 450000)

目的探讨经皮微创接骨板(MIPO)技术治疗胫骨远端骨折的手术方法及效果。方法选取郑州仁济医院2014年3月至2016年3月收治的26例胫骨远端骨折采用MIPO技术结合内侧LCP接骨板治疗患者，术后定期复查X线片，指导康复训练。观察骨折愈合情况，评估患肢功能恢复情况。结果术后随访6～18个月，平均随访13个月。全部患者切口一期愈合，未出现骨折不愈合或延迟愈合、内固定失效等不良后果。愈合时间为5～10个月，平均6.8个月，功能恢复满意。结论应用经皮微创接骨板技术治疗胫骨远端骨折创伤小、并发症少、骨折愈合率高、功能恢复满意，符合现代骨折治疗理念中的生物学固定，值得临床推广。

微创接骨板；经皮微创接骨板；胫骨远端骨折；桥接固定

胫骨远端骨折是临床常见的骨折类型，据统计占胫腓骨骨折的16.7%[1]，既往多采用切开复位钢板内固定方法治疗，常出现皮肤软组织问题，导致钢板外露，骨折延迟愈合等情况，需再次手术治疗。近年来随着大家对骨折端生物学环境认识的提高，BO理念的深入，众多学者提出采用经皮微创接骨板(minimally invasive plate oseoynthesis，MIPO)技术治疗胫骨远端骨折。郑州仁济医院2014年3月至2016年3月收治26例胫骨远端骨折采用MIPO技术结合LCP固定，探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料26例患者中男19例，女7例，年龄为22～84岁。骨折类型AO-OTA分型：A型5例，B型16例，C型7例，开放性骨折4例(均为Gustilo1型)，闭合性骨折22例(Tscherne 1级15例，Tscherne 2级7例)，致伤原因：高处坠落伤3例，摔伤16例，交通事故7例。受伤至手术时间为2 h～7 d，平均2 d。

1.2术前处理完善术前相关检查，了解患者全身情况，胫腓骨全长正、侧位X线检查，踝关节CT平扫，明确骨折及关节面累及情况；开放性骨折：急诊给予清创缝合，跟骨牵引，牵引重量为4～6 kg[2]，术后给予抗菌素、消肿等药物应用，待软组织稳定后，择期行骨折内固定手术；闭合性骨折(Tscherne1级)：伤后6～8 h内行急诊骨折内固定手术；闭合性骨折(Tscherne 2级)：给予跟骨牵引，牵引重量为4～5 kg，静脉给予消肿等药物应用，密切观察肢体肿胀情况，防止骨筋膜室综合征发生，待软组织稳定后，择期行骨折内固定手术。所有患者入院后给予患肢抬高制动，伤后48 h均给予局部冰敷[3]，严密观察肢体肿胀及远端血运情况。1.3手术方法手术采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取平卧位，健肢放平，患肢垫枕抬高，给予备气压止血带，压力设置收缩压为100～150 mm Hg，气压止血带每控制90 min放松10 min[4]。手术步骤：在止血带配合下，胫骨远端骨折合并腓骨骨折应予以重视。若骨折线距离踝关节面8～10 cm以上，则腓骨骨折可不予处理。若骨折线距离踝关节面8～10 cm以内，腓骨简单骨折，腓骨优先，先行腓骨切开复位钢板内固定，恢复肢体长度；腓骨复杂骨折，胫骨优先，后固定腓骨[5]。透视腓骨固定满意后缝合腓骨切口；透视腓骨同时胫骨体表克氏针标识，标记笔标记骨折线走形，根据胫骨骨折线的长短，选择长度合适的胫骨远端内侧解剖型锁定接骨板，长度为骨折线的3～4倍[6]。然后于内踝前方和大隐静脉之同纵向切口，长为2.5～3 cm，挑起大隐静脉和隐神经，橡皮条牵引保护，从其下方于骨膜外适当分离，用手触摸胫骨嵴判断胫骨轴线及对位情况，牵引下将接骨板经远端切口筋膜下经骨折处向近端插入，可先将2枚套筒拧入远端钉孔，充当手柄控制远端方向，插入时尽量一次成功，避免反复插入。在C型X射线机透视下牵引复位，旋转骨折远端使踝关节处于中立位，骨折处粉碎骨块用两把点式复位钳分别通过侧位和前后位夹持，使其尽量复位、C型臂X射线机透视见骨折端复位满意，下肢力线恢复；不能完全复位时达到功能复位即可，如骨折端由于软组织嵌入或骨碎块翻转复位困难者，可经皮克氏针撬拨或有限切开复位。用另一接骨板放置体外为模板，定位近端钉孔，拟置入螺钉处做0.5 cm皮肤切口，在骨折远、近端各打入3～4枚锁定螺钉。钉孔比一般为0.4～0.5[6]，固定完毕，拆除复位固定钳，再次C臂透视验证骨折固定及钢板螺钉情况，满意后缝合伤口，放置引流。

1.4术后处理术后卧床休息，患肢抬高，静脉给予预防感染、消肿等药物，48 h内给予局部冷敷，术后72 h内要密切观察患肢各处伤口及皮肤的颜色、温度、感觉、动脉搏动以及足趾运动情况；术后第2～3天开始行踝关节的背伸及跖屈等主动活动及股四头肌收缩锻炼，锻炼时以主动活动为主，必要时使用足底泵促进血液循环，对于年轻患者主张早期扶拐下地活动，给予老年患者低分子肝素[7]或利伐沙班片[8]预防下肢深静脉血栓形成。术后每6～8周复査X射线片，一般于术后3周左右患肢不负重下床活动，6周部分负重活动。根据骨折愈合情况逐渐增加患肢负重。

2 结果

26例患者，术后随访6～18个月，平均随访13个月。全部患者骨折处均顺利愈合。愈合时间为5～10个月，平均7.8个月功能恢复满意。所有患者均未出现小腿皮肤坏死和钢板及骨骼外露。未出现深部感染及骨不愈合或延迟愈合等并发症。踝关节功能满意，未出现跛行；个别患者因胫骨内侧的皮肤隆起出现不适感。后期拆除内固定后恢复正常。

3 讨论

胫骨远端骨折是临床最常见的骨折类型之一，传统的治疗方法主要是切开复位钢板螺钉内固定手术，切开骨折端，直接暴露，解剖复位，通过钢板坚强的内固定以期取得骨折愈合，但手术的软组织剥离进一步破坏了局部血供，造成骨折端及其周围生物环境的改变，术后容易出现胫骨内侧皮肤缺血坏死，导致钢板或骨骼外露等严重后果，增加了骨折愈合时间，甚至增加了不愈合率[9]；另一方面切开复位内固定对局部软组织要求高，一般不能急诊手术，需要先治疗5～7 d后再行手术，增加了治疗周期及发生卧床并发症的概率。MIPO技术不切开骨折断端皮肤，仅在骨折远端切开很小切口，通过骨膜外皮下隧道插入钢板，采用桥接钢板原理进行骨折固定，已经成为目前骨科界公认的手术方式。

我们在治疗过程中的体会：①在切口方面，仅在内踝上远离骨折区域做一小切口，能植入钢板即可，切口小，同时不需广泛切开皮肤，对软组织要求相对较低，大部分可急诊手术，患者接受程度高，缩短住院时间。②在复位技巧方面，通过术前读片，明确骨折移位方向及骨折类型，术中插入钢板后，通过牵伸、旋转、抖动等手法复位，复位同时在骨折区域正、侧位分别用点式复位钳夹持维持，均可达到骨折复位要求，同时，采用胫骨远端解剖型锁定钢板，因钢板设计符合亚洲人解剖结构，以钢板为复位模板，提高复位成功率。③钢板作为内置外固定架，置于骨膜外，避免对骨质血运直接压迫，形成桥接固定，从而充分保护骨折部位的生物环境，以利于骨愈合[10]，缩短了骨折的愈合时间。④再植入近端锁定螺钉时，在体外放置同规格钢板，利用LISS原理，精确定位钉孔位置，仅需行0.5 cm切口。⑤骨折利用锁定钢板桥接固定，采用相对稳定固定方式，达到骨折二期愈合，此种骨折愈合方式与胚胎中骨的发生非常相似，包括膜内化骨和软骨成骨，利于骨痂生长。⑥术后48 h内绝对冷敷结合患肢抬高，可有效减少局部渗出及水肿，有利于局部软组织恢复。⑦骨折术后可以早期踝关节功能康复训练，避免关节僵硬发生；另一方面根据复查情况，可早期负重训练，给骨折端提供愈合需要应力刺激，促进骨折愈合及骨痂塑形重建。

综上，MIPO技术结合LCP治疗胫骨远端骨折，不仅遵循微创原则，而且最大限度保护骨折端周围生物环境，只要认真读片，熟练掌握手术复位技巧及钢板固定原则，结合术后有效康复与管理，不仅可以缩短患者住院时间，而且可以减少并发症，为骨折愈合提供良好环境，最大程度发挥MIPO技术优势。

[1] 张铁良,马信龙,王沛.临床骨科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2012:778.

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[5] 张铁良,马信龙,王沛.临床骨科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2012:778-779.

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EfficacyanalysisofMIPOtechniqueinthetreatmentofdistaltibialfractures

Wang Hongxin, Xie Shuqiang, Yang Chaofan

(ZhengzhouRenjiHospital,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo explore the surgical technique and efficacy of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the treatment of distal tibial fractures.MethodsTwenty-six cases of distal tibial fractures from Zhengzhou Renji Hospital from March of 2014 to March of 2016 were treated with MIPO technique combined with medial LCP plate. X-ray was reviewed regularly and rehabilitation training was given gradually. At last, the healing of fracture was observed and the functional recovery of the affected limb was evaluated.ResultsAll patients were followed up for 6 to 18 months, and the mean follow-up was 13 months. All cases were healed by first intention, and all of the fractures healed well. No fracture nonunion or delayed union, internal fixation failure or other adverse effects were arisen. The healing time was 5 to 10 months, average 6.8 months and the function recovery was satisfactory.ConclusionThe application of minimally invasive plate osteosynthesis for the treatment of distal tibial fractures has small trauma, less complications and can improve the healing rate and satisfactory functional recovery. The methods is consistent with the biological fixation of modern fracture treatment concept, which is worthy of clinical application.【Keywords】 minimally invasive plate；minimally invasive plate osteosynthesis；distal tibial fractures；bridging fixation

R 687.3doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.009

2017-01-06)

王宏鑫，E-mail：ceoxin@163.com。