C臂CT引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的效果分析

郭乐乐 徐培元

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科 河南 郑州 450000)

C臂CT引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的效果分析

郭乐乐 徐培元

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科 河南 郑州 450000)

目的探讨C臂CT引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的治疗效果。方法回顾性分析2014年9月至2016年9月郑州大学第一附属医院应用C臂CT导向下穿刺行经皮肾镜碎石取石术(PCNL)治疗的42例复杂性肾结石患者的临床资料。应用DSA实时导向结合iGuide三维重建确定穿刺路径及穿刺深度，建立穿刺通道。结果42例患者共行47例次PCNL术，均单通道碎石，碎石手术时间30～120 min，平均50 min。术后通气后复查KUB，阳性残石10例次，占21.3%。无术后大出血而需动脉栓塞者，未发现与穿刺有关的其他并发症。结论C臂CT引导在经皮肾镜取石术中具有定位准确、安全性高、操作简单等优势，是复杂性肾结石PCNL较理想的影像学穿刺定位方法。

复杂性肾结石；C臂CT；经皮肾镜取石术

复杂性肾结石是指直径>2.5 cm结石、鹿角形结石或多发性结石，也包括患有解剖及功能异常致取石困难的结石。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是现阶段治疗上尿路结石最为常见的方法，但受肾脏解剖、腔镜器械限制以及结石形状多样性等影响，手术并发症的发生率较高[1]。PCNL的难点和关键点在于穿刺通道的建立。C臂CT技术是DSA旋转技术与计算机重建技术相结合的产物，具有实时监控、快速三维重建的优势，保证了穿刺通道的安全性，对处理复杂性结石有明显优势。现总结郑州大学第一附属医院2014年9月至2016年9月采用C臂CT定位穿刺法建立经皮肾穿刺通道行PCNL处理的复杂肾结石病例，报道如下。

1 材料与方法

1.1临床资料选取郑州大学第一附属医院2014年9月至2016年9月采用C臂CT定位穿刺法建立经皮肾穿刺通道行PCNL处理的复杂肾结石患者42例，其中男25例，女17例，年龄为23～67岁，平均46岁。单侧肾结石31例，双侧肾结石11例，其中多发结石38例，鹿角形结石8例，直径>2.5 cm结石20例，解剖或功能性孤立肾4例。结石最大直径为1.0～5.5 cm，平均2.6 cm。术前所有患者均行泌尿系彩色多普勒超声(彩超)、尿路X线平片(KUB)、泌尿系16排螺旋CT平扫和静脉肾盂造影(IVP)检查，术后通气后行KUB复查。术前合并肾功能不全19例，其中5例入院时肾功能重度受损，经穿刺引流后血肌酐降至350 μmol/L以下后手术。术前合并泌尿系感染16例，术前应用抗生素，复查尿细菌培养阴性，血象基本正常，尿常规白细胞<+/HP后手术。既往有体外冲击波碎石术史18例，PCNL术史7例，输尿管镜碎石术史6例。1.2方法

1.2.1穿刺方法 采用西门子公司生产的Artiszeego 8轴全方位机器人式血管DSA机，患者俯卧位。术前详阅患者泌尿系彩超、KUB和IVP片、平扫CT片，了解上、中、下各组肾盏所在主要平面的朝向并辨别前后组肾盏及后组肾盏各个肾盏的开口方向，并据结石所在部位调整穿刺肾盏。先行Dyna-CT肾脏扫描，显示肾脏及结石形态、位置，应用iGuide路径引导功能，再次确定目标肾盏及体表进针点，两点将自动连线，引导程序自动测量穿刺路径的长度及穿刺角度。2%利多卡因逐层浸润麻醉进针路线。按术前预定进针路径，使用21 G穿刺针穿刺，嘱患者屏气，透视下根据屏幕显示的穿刺路径及iGuide三维引导路径测量的距离，使穿刺针尖进入目标肾盏，再次行Dyna-CT扫描，透视下调整穿刺针位置至满意，确认进针路径及深度无误后，退出内芯，经穿刺针引入铂金导丝，而后引入PTCD套装，退出内芯后注入对比剂显示肾盏、肾盂，引入导丝及F5KMP导管，配合跨越结石，寻及肾盂出口，进入输尿管到达膀胱，导管与皮肤缝合固定，送至手术室。1.2.2扩张通道和碎石取石 患者留置F5KMP导管后一般于24 h内行PCNL术。采用全麻下气管插管，俯卧位，用库里埃特肾穿刺套装中的导丝直接经F5KMP导管插入到膀胱，扩张鞘扩张至24 F标准通道，应用第4代EMS超声碎石系统碎石并吸出结石做标本。术毕留置F6双J管及肾造瘘管通畅引流。

2 结果

42例共行47例次PCNL术，其中37例行1次PCNL，5例双侧上尿路结石患者行2次PCNL术，均分期进行。47例次均单通道碎石，导丝均可绕过结石经输尿管到达膀胱，术中扩张通道过程中无集合系统穿孔，无术中大量出血。穿刺并置安全导丝时间5～20 min，平均10 min。碎石手术时间30～120 min，平均50 min。术后通气后复查KUB，阳性残石(结石最大径>4 mm)10例次，占21.3%。术中出血量40～400 ml，平均70 ml，术后输血2例，无术后大出血而需动脉栓塞者。无胸膜损伤、腹腔脏器损伤者。术后24 h内发热35例次，占74.5%，其中低热20例、中热10例、高热5例。术后出院时间5～17 d，平均7.9 d。

3 讨论

复杂性肾结石因结石的大小、成分、结石分布复杂程度等因素决定了临床处理的难度，PCNL因其创伤小、恢复快、取石成功率高，近年来逐渐成为复杂性肾结石治疗的首选方法。PCNL常用的穿刺定位工具有B超、X线和CT。B超引导下穿刺能够对手术进程实时监控、调整扩张与穿刺深度，穿刺时能清晰辨认肠管及血管，避免损伤。其缺点为不能对集合系统进行整体观察，图像显示不清晰，对术者的技术要求较高，需拥有一定超声知识[2]。X线可通过注入对比剂对整个集合系统进行观察，成像更清晰，利于导丝置入膀胱，但其对肾实质的穿刺深度、角度、穿刺路径需要依靠术者经验，故产生意外损伤风险较大。近年来出现的C臂CT将三维断层图像与DSA系统相结合，利用C臂的旋转和平板探测器的采集，通过计算机重组，在获得血管三维影像的同时也获得C臂软组织CT影像，在X线利用率及重建影像的空间分辨力、各向同性等方面具有优越性[3-4]，能同时提供透视、摄影DSA和容积成像，应用到血管性和非血管性介入诊疗中[5]。DSA下透视操作简便，结合其类CT功能可通过不同角度、断面实时观察穿刺针位置、途径，对术前评估，手术方案制定及术后疗效的评价有重要作用[6]。C臂CT可结合二维图像和断面图像，精确引导穿刺路径，动态、全面地观察结石、肾盏集合系统和周围组织器官，确定最佳穿刺肾盏和皮肤穿刺点，自动测量穿刺深度及角度，大大降低了穿刺难度并提高精确度，术中根据C臂CT图像和DSA透视实时监控下行穿刺，注射对比剂判断路径是否准确，及时调整导丝方向，利于导丝经输尿管置入膀胱，形成真正的安全导丝。

安全性是PCNL的关键。据文献报道PCNL操作过程中，大出血发生率为0.71%～3%[7]，并可发生结肠、肝、脾、胰及十二指肠等脏器损伤，胸膜损伤相对较常见[8]。此类并发症如得不到及时发现和正确处理，将会导致严重后果。经皮肾穿刺技术的提高无疑将此类并发症风险降到最低，通过C臂CT导向，术中在实时监测下穿刺，理论上可以避免此类损伤。实践中患者未发现意外损伤。

取石率是结石治疗效果的重要指标，有学者研究表明，PCNL治疗复杂性肾结石的平均取石率约为79%[9]。PCNL追求较高的一期取石率，该技术对了解结石和通道的空间位置关系有明显优势，更有助于建立合理通道、提高取石精度，从而提高取石率、减少穿刺损伤。本研究42例患者均为单通道取石，术后残石率为21.3%，取石率为78.7%，与复杂性肾结石平均取石率相近。影响取石率的因素为结石数目、形态、分散程度及肾盏结构；另一个主要因素是手术室未配备C臂CT设备，穿刺和碎石需在不同术室进行，及时建立多通道，改进手术室设备可改善此情况。

综上所述，C臂CT引导在经皮肾镜取石术中具有定位准确、安全性高、操作简单等优势，有助于降低手术并发症风险、提高取石率，是复杂性肾结石PCNL较理想的影像学穿刺定位方法。

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AnalysisofclinicalefficacyofC-armCT-guidedpercutaneousnephrolithotomyinthetreatmentofcomplexrenalcalculi

Guo Lele, Xu Peiyuan

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of C-arm CT-guided percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the treatment of complex renal calculi.MethodsThe clinical data of 42 patients with complex renal calculi treated with C-arm CT-guided percutaneous nephrolithotomy in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from September of 2014 to September of 2016 were retrospectively analyzed. DSA real-time guidance combined with iGuide three-dimensional reconstruction was used to determine the puncture path and the puncture depth, and the puncture passage was established.ResultsA total of 42 patients underwent 47 times of PCNL, and all were single channel lithotripsy. The operation time was 30 to 120 min, with an average of 50 min. After operation, KUB was reexamined, and there were 10 cases of positive residual stones, accounting for 21.3%. No postoperative bleeding and other arterial complications were found.ConclusionC-arm CT guidance has the advantages of accurate location, high safety and simple operation in percutaneous nephrolithotomy. It is an ideal method of imaging puncture for PCNL in the treatment of complex renal calculi.

complex renal calculi; C-arm CT; percutaneous nephrolithotomy

R 692.4doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.008

2016-10-10)

徐培元，E-mail：13673665375@163.com。