择期手术术前禁食禁饮研究进展

郑隽，徐波

(广州军区广州总医院耳鼻喉科1、麻醉科2，广东 广州 510010)

择期手术术前禁食禁饮研究进展

郑隽1，徐波2

(广州军区广州总医院耳鼻喉科1、麻醉科2，广东 广州 510010)

禁食禁饮一直以来都被作为保证手术安全的重要措施，但越来越多的研究发现，术前过长时间的禁食禁饮是不必要的。目前，国内多数医疗机构仍沿用以Mendelson标准为代表的传统的术前禁食禁饮方案，临床实际应用效果并不理想，给患者的生理和心理均带来不良影响。鉴于国内术前禁食禁饮在实践中发生的各种弊端，本文对近年来有关术前禁食禁饮的可行性和安全性相关的研究、新的临床或营养指南中相关记载内容的变动情况，以及医护人员临床术前宣教中应注意的主要问题进行了综述。

术前禁食禁饮；Mendelson综合征；禁食指南；循证医学

外科择期手术患者在术前常规进行胃肠道准备，其中最关键一步是禁食、禁饮(fasting)。目的是减少胃内容物及降低胃酸，从而预防围手术期因出现胃内容物反流误吸而导致的吸入性肺炎等严重后果。一直以来，禁食、禁饮被公认是保证手术安全的重要措施。目前，国内临床外科手术仍沿用1946年Mendelson提出的禁食标准[1]，即术前禁食8～12 h、禁饮4 h。然而，这种长时间的禁食禁饮也给患者带来了心理和生理上诸多不良影响。大量研究表明，术前过长时间禁食禁饮是不必要而且有潜在危害的。为此，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)于1999年重新制定了较为宽松的术前禁食指南，在欧美国家广泛推广并取得了满意的效果。但我国目前大部分医疗机构仍沿用传统的术前禁食禁饮方案，实际应用效果不佳。本文旨在综述目前国内术前禁食禁饮的现状和国外最新进展，为提升我国术前禁食实践效果提供理论依据。

1 Mendelson综合征和术前禁食

1946 年，Mendelson等[1]报道，患者在麻醉期间可因肺内误吸入酸性胃内容物而发生致命性的急性吸入性肺炎，表现为急性哮喘样发作，可导致严重呼吸窘迫综合征，治疗困难，死亡率率极高，这种现象称为Mendelson综合征，即所谓的误吸综合征。文献报道成人麻醉相关返流误吸的发生率约为5/10 000，儿童麻醉相关返流误吸的发生率是成人的2倍，而新生儿及婴儿麻醉相关返流误吸的发生率最高，是儿童的10倍[2]。Mendelson综合征发生的主要原因是在麻醉状态下食管括约肌松弛，并且术中牵拉等操作容易刺激呕吐中心，再者患者处于平躺状态、部分手术人为造成高腹压、麻醉致保护性咽反射和呛咳反射受抑制，气道保护功能明显降低等，这些因素容易造成术中恶心呕吐，引起误吸入呕吐物[3]。术前禁食可以直接减少胃内容量和酸度，减少麻醉手术中的风险，从而降低Mendelson综合征的发生。此外，其他预防Mendelson综合征的措施包括改善食道括约肌功能、提高呼吸道保护性反射、增进胃内排空减少胃内容量、减弱胃液酸性等。但归根结底，对于择期手术，规范的术前禁食依然是预防Mendelson综合征最关键的措施。由于缺乏足够的循证学依据证实术前禁食可以改善患者预后，因此禁食禁饮的标准多基于胃肠生理学及专家意见[4]。

2 临床实际禁食禁饮时长

关于术前禁食时长，目前国内多仍沿用1946年Mendelson提出的标准[1]，即术前禁食8～12 h，禁饮4 h。但在临床实践中，很多患者实际禁食禁饮时长超过了标准要求[5-6]。其中的原因包括：(1)医护人员对术前禁食、禁饮普遍存在误区，认为禁食禁饮时间越长，手术麻醉安全性越高，反流误吸的发生率越低。(2)术前宣教困难。患者难以理解或者执行“术前12 h起禁食、4 h起禁饮水”的规定，或者出于对手术风险的过度担忧而自行延长术前禁食禁饮的时间。(3)接台手术时间不确定，难以实施个体化的禁食禁饮时限。研究表明择期接台手术患者术前禁食禁饮时间普遍过长，术前禁食14～16 h的比例高达63%，最长禁食时间达21 h。

3 禁食禁饮期的生理心理变化

术前禁食、禁饮食预防术中反流和误吸的重要措施，但过长时间禁食禁饮也给患者的生理和心理带来不良的影响。这些影响包括：(1)长时间禁食禁饮导致患者产生强烈的饥饿感，干扰了正常的糖代谢，导致胰岛素敏感性下降，即胰岛素抵抗，因而术后容易出现高血糖状态，影响了组织修复和切口愈合[7]。(2)过度禁食禁饮还可引起交感神经兴奋，产生烦躁、焦虑等不良情绪及恶心、干呕等症状，同时也诱发和/或加重了消化道溃疡，严重时可造成消化道出血[8]。(3)长时间禁食禁饮，水分摄入明显减少，可引起血液浓缩，血容量不足，在应激状态下进行有创手术容易出现血液动力学紊乱，甚至低血压休克等[9]。(4)长时间禁食禁饮还可能造成严重的电解质紊乱，对心血管系统、神经肌肉系统、消化系统等带来不良影响[10]。(5)由于碳水化合物摄入不足，机体胰岛素及糖原合成水平下降，另一方面胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖异生增加；而体内蛋白质及脂肪分解增加，分解产生的酮类物质可影响酸碱平衡，严重时出现酮症酸中毒[11]。(6)与此同时，手术对机体引起的创伤与同上述不良后果相互影响，进一步增加了机体的能量消耗，造成碳水化合物、蛋白质、维生素摄入不足，机体修复能力和免疫功能下降，不仅影响了术后的康复，也导致术后感染风险升高[12]。

4 术前禁食禁饮新进展

4.1 择期手术患者缩短术前禁食禁饮意义及新进展 近几年，长时间的禁食禁饮制度给患者带来心理和生理上的潜在危害日益受到关注。许多研究者开始探讨术前适当进食或者缩短术前禁食禁饮的可行性和安全性。Dalal等[13]通过临床试验证实：胃液pH值与禁食时间没有统计学意义的联系，而适量饮水既能稀释胃酸，又能刺激胃排空。Neslihan等[14]研究则发现，在择期腹腔镜下胆囊切除术术前2 h口服碳水化合物饮料400 mL能够减少患者的焦虑情绪，提高患者的满意度和舒适度，还可降低术后恶心呕吐的发生率；更重要的是，术前适量摄入液体并不增加胃液酸度和胃液残留量，也没有增加麻醉及手术的风险。一项纳入了38个随机对照临床试验的Meta分析也发现，与传统禁食标准相比，减少术前禁食禁饮时间并没有增加麻醉期间的反流和误吸[15]。另外一项Meta分析则显示减少术前禁食禁饮时间可显著减少患者术前饥饿感，降低口渴程度，并且减轻患者焦虑情绪[16]。Amer等[17]发现相比严格术前禁食禁饮，术前口服碳水化合物饮料还可以缩短术后住院天数而不增加术后并发症的发生率。多项研究也表明，术前适当补充碳水化合物或者蛋白质，可以防止术后代谢紊乱和急性期反应，改善手术患者的临床结局。综上所述，术前长时间和/或过于严格的禁食禁饮，并没有显著降低围手术期返流误吸的风险。相反，碳水化合物使患者在手术创伤应激前储备一定的能量，手术耐受性更好。

4.2 术前禁食禁饮新指南 鉴于传统术前禁食禁饮在实践中出现的种种弊端以及缩短术前禁食禁饮的安全性和可行性，许多国家陆续制定了新的指南，建议合理放宽禁食禁饮的限制，并且部分手术术前并不一定都要求要长时间禁食禁饮。

1990 年，《加拿大麻醉指南》指出，不再明确规定术前禁食禁饮时间，而是由麻醉医师根据手术及患者的机体和病情实际决定[18]。1999年，美国麻醉医师协会ASA对术前禁食禁水指南进行了适当修订，建议缩短禁食禁水时间。指南特别指出，缩短摄入透明液体的时间能在很大程度上降低长时间禁饮禁食对患者心理和生理的不良影响，而不增加围手术期风险[19]。指南还指出，各年龄患者术前2 h均可饮用清水、茶、果汁等不含酒精、含少许糖的透明液体；术前6 h可进食易消化食物(如牛奶、面包)。《Anesthesiology》杂志在2017年1月在线发表的新指南中又出现了一项新的改动[20]，对于旧指南中提到的“不提倡将止吐药、胃动力药、抑酸和抗酸剂等作为常规预防呕吐和误吸的方法”这一说法给出了不同意见，要具体问题具体分析：①对于误吸风险高的患者，可在术前使用上述药物；②对误吸风险高的患者，不推荐使用或联合使用上述药物；③不推荐将抗胆碱能药物用于降低误吸风险来使用。本指南适用于麻醉或镇静下拟接受择期手术的所有年龄段患者，胃内排空功能受影响的患者不能简单应用本指南来禁食。最新的《美国肠内营养指南》(ASPEN)[21]则进一步强调缩短术前禁食禁水时间的可行性。ASPEN指出，茶和咖啡中加入牛奶被认为是固体食物，因为食入量和可能凝结难以控制，空腹时间食入视同固体食物；摄入油炸、脂肪食物或肉类则需要禁食8 h或更长时间；如果择期手术被延迟，嘱咐患者可饮用适量的水。术前少量摄入糖水化合物或者清水被认为是安全的，但目前的证据多建议极限时间是术前2 h。

值得注意的是，新的禁食指南适用于大多数的择期手术患者。但对于急诊手术患者仍建议术前严格禁食禁饮。有胃肠功能紊乱的患者，如胃轻瘫、肠梗阻、胃食管反流等，都是新禁食指南所不适用的，这类患者术前仍需常规的禁食禁饮方案。

5 术前禁食新指南实施过程中的医护角色

为了更好地贯彻实行相对宽松而安全的禁饮禁食标准，在临床术前宣教中针对医务人员应该做到：①各手术科室协调、完善、统一术前饮食方案。纠正部分护理人员对禁食禁饮的要求、作用、不良影响等错误认识，实施个体化的禁食禁饮方案；②条件允许的情况下，宣教内容最好做成动漫或卡片的形式，循环播放教育动漫，卡片做到人手一份，年龄比较大或文化水平不高的患者重点宣教；③在手术宣教时，医护人员应该对患者进行合理的饮食指导，对于有多种复合疾病的患者，必要时邀请营养科专家予以个体化指导；④弹性安排手术禁食时间，根据患者的具体手术时间明确告知禁食、禁饮时间。如患者的手术时间因故推迟，医护人员应及时告知患者，并指导患者适当进食进饮，必要时可静脉补充营养。

6 结 语

择期手术术前禁食禁饮是防止围手术期胃返流误吸的重要手段，但过长时间的禁食禁饮也给患者的生理和心理、术后恢复带来一系列负面的影响。适当缩短术前禁食禁饮时间是安全和可行的，也更符合现代医学伦理的要求。改进的禁食指南体现了“以人为本，温馨护理”的医护理念，在不增加风险的情况下最大程度提升患者的舒适度和生活质量。但是目前国内还没有权威指南予以指导，临床医生鉴于医患矛盾，避免医疗纠纷等方面的考虑，临床还是继续沿用传统观念的居多。如何把适合我国国情的循证医学研究成果进一步推广，还需要广大医务工作者继续努力。

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1003—6350（2017）23—3899—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.037

广东省科技计划项目(编号：2014A020215026)

徐波。E-mail：xubo333@hotmail.com

2017-03-29)