全胸腔镜改良迷宫手术治疗心房纤颤患者围术期护理

耿盛男 何萌 陈月华 张双林*

1)河南大学第一附属医院 开封 475001 2)首都医科大学附属安贞医院 北京 100029

·护理园地·

全胸腔镜改良迷宫手术治疗心房纤颤患者围术期护理

耿盛男1)何萌2)陈月华1)张双林1)*

1)河南大学第一附属医院 开封 475001 2)首都医科大学附属安贞医院 北京 100029

目的 总结全胸腔镜改良迷宫术治疗心房纤颤患者围术期护理经验。方法 对17例接受全胸腔镜改良迷宫手术的心房纤颤患者的围手术期护理资料进行回顾性分析。结果 17例手术患者中15例成功转为窦性心律，1例患者心房颤动复发，1例起搏心律。术后2例出现呼吸困难，4例引流管口渗液。结论 对于全胸腔镜改良迷宫手术治疗心房纤颤患者，全面做好术前评估、心理疏导、术后并发症的观察和护理等措施。可提高手术效果，减少术后并发症的发生。

全胸腔镜；心房纤颤；改良迷宫手术；围手术期护理

我国心房纤颤患病率约为0.61%，其中孤立性心房纤颤和阵发性心房纤颤患者超过300万人口，是需要重点干预的人群[1-2]。2014-09—2015-06间，我们对17例心房纤颤患者行全胸腔镜改良迷宫手术，经围手术期精心实施各项护理措施，收到较好效果，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例患者，男11例，女6例；年龄43～62岁，平均52.3岁。心功能分级(New York Heart Association，NYHA)Ⅰ～Ⅱ级15例(88.2%)，Ⅲ级2例(21.8%)。左房内径大小为(52.8±9.7)mm，左室射血分数(62.2±5.1)，其中阵发性心房纤颤9例(52.9%)，持续性心房纤颤8例(47.1%)。

1.2 护理

1.2.1 术前护理 (1)基础护理：术前评估患者有无心功能不全，了解患者心房纤颤病史、类型及有无中风史。遵医嘱告知患者术前停服抗心律失常药物2周，改用皮下注射低分子肝素抗凝,避免术中大量出血。嘱咐患者术前积极行咳嗽、深呼吸、吹气球等呼吸功能锻炼。术前1 d做好皮肤清洁，晚上口服安定5 mg。术前30 min肌内注射安定10 mg，留置静脉套管针，同时更换干净病号服，嘱患者排空大便，护送入手术室。(2)心理护理：多数患者对疾病知识缺乏了解，焦虑和恐惧等不良心理较多。责任护士应积极与患者沟通，仔细讲解全胸腔镜微创射频术的方法、简单操作过程、成功率、术前术后需要患者配合的工作。可安排与同病区术后恢复较好患者交流以消除患者的恐惧心理，以平和的心态对待手术。对于极度紧张的患者安排家属配合心理安抚，必要时口服镇静剂。

1.2.2 术后护理 (1)基础护理：严密监测患者心室率变化及生命体征、中心静脉压及末梢情况。加强呼吸道护理，给予吸氧、定期雾化治疗，嘱其积极咳痰，必要时予以吸痰。(2)并发症的观察和护理：①胸痛：全胸腔镜微创心房颤动患者术后最常见的并发症为胸痛。胸痛通常和呼吸频率有关，须和心绞痛相鉴别。嘱患者屏住呼吸，如果胸痛症状消失或好转，表示与呼吸相关，可遵医嘱用镇痛药物治疗。②呼吸困难：胸腔引流管的放置、术中的肋骨牵拉损伤均可造成疼痛。患者畏惧疼痛而不敢呼吸。告知患者及家属保持胸瓶直立，避免倾斜，每日更换胸腔引流瓶，并记录每日引流量。如引流量<100 mL/d，可及时拔出引流管。患者疼痛症状减轻，可以有效减少胸闷症状。③渗液：主要为胸腔内少量胸液沿引流管口渗出。护理操作期间应查切口有无渗液，如果发现应及时更换敷料，保持引流管口清洁干燥，有助于患者减少感染机会，并促进愈合。④心房颤动复发：术后仍有心房颤动并持续>24 h，应遵医嘱积极采取药物复率或电复率。因为心房颤动>48 h后，可出现心肌的电重构，心房颤动更加持续，血栓等并发症发生率高。转复常用药物为胺碘酮，作用机制是抑制钾离子通道，延长心房不应期、动作电位及有效不应期，有利于消除折返。但QT间期延长、甲状腺功能低下、胃肠道功能失调、血压低的患者禁用。护理人员应该充分了解心房颤动药物的作用和不良反应，及时发现患者病情变化。观察QT间期是否延长(>500 ms)，发现问题及时报告医师处理。⑤药物抗凝的观察和护理：血栓栓塞的致残率和致死率非常高。在遵医嘱服用华法林药物期间，应积极监测患者国际标准化比(International Normalized Ratio INR)的比值。心房颤动者INR要求范围在1.8～2.2之间。如果过低可产生血栓，过高则有发生出血倾向。护士应仔细观察患者是否有静脉置管处渗血、皮下淤血、血肿，或患者主诉出现肢体突发活动障碍、偏盲等症状。发现异常需及时报告医生。(3)心理辅导：部分患者术后心理压力大，精神紧张，对于自己的恢复情况感到焦虑。护士应鼓励患者建立恢复信心，使他们保持积极乐观的心态，有助于术后顺利恢复。

2 结果

全组病例术后监护时间5.5～ 17.5 d， 平均8.9 0d。术后24 h 胸腔引流5～110 mL， 平均48.0 mL。15例成功转为窦性心律，1例患者心房纤颤复发，1例起搏心律。术后并发症：2例出现呼吸困难，4例引流管口渗液，均经对症治疗及护理后缓解，无死亡病例。

3 讨论

全胸腔镜改良迷宫手术是近年来治疗非器质性心脏病的一种新型手段[3]。主要适用于未合并器质性心脏病的孤立性心房颤动患者。采用双极射频消融系统，通过双侧胸壁小切口，在全胸腔镜下完成手术操作[4]。具有创伤小、消融确切、单次成功率高、并发症少等特点[5]。由于该手术方式在国内刚刚实施，目前在护理工作中所能发现的问题还比较有限。我们对17例全胸腔镜改良迷宫手术的护理对策进行总结，通过术前心理评估和疏导、用药指导，以及术后完善基础护理、辅以心理疏导、预防并发症等护理措施，有效提高手术成功率，减少术后并发症，提升了临床护理质量。

[1] 张晓慎,郭惠明,卢聪，等.左心房后壁盒式消融的改良心脏迷宫手术疗效[J]. 中华胸心血管外科杂志,2012,28(11):665-667.

[2] 黄从新，马长生，杨延宗，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议(二)[J].中华心律失常学杂志，2006,10(3):167-197.

[3] 何毅，梅举. 心房颤动的外科治疗进展[J].中国心血管病研究.2012，10( 7)： 543-545.

[4] 王洪强,吴玉辉,杨林山,等.双极射频消融改良迷宫术治疗房颤的中远期疗效及影响因素分析[J].现代生物医学进展,2014,14(10):1 914-1 918,1 928.

[5] Abo-salem E,Paone RF,Nugent K,et al.Stand alone surgical ablation for atrial fibrillation[J].J Card Surg,2013,28(3):315-320.

(收稿 2016-07-19)

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1077-8991(2017)01-0113-02

*通信作者：张双林，博士，硕士研究生导师，教授，kfzhangshuanglin@126.com。