颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水治疗体会

刘骞

河南夏邑县人民医院神经外科 夏邑 476499

颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水治疗体会

刘骞

河南夏邑县人民医院神经外科 夏邑 476499

目的 观察早期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者的效果。方法 对53例颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者予以早期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗，术后随访1 a，观察治疗效果。结果 本组治疗总有效率为90.57%，并发症发生率为5.66%。治疗后生活质量评分明显高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 对颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者行早期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术治疗，并发症发生率低，患者生活质量恢复较好。

颅脑外伤；术后颅骨缺损；脑积水；治疗

颅骨缺损伴外伤性脑积水是颅脑损伤患者术后常见的一种后遗症及并发症，主要因颅脑外伤术中骨瓣减压所致。患者易发生脑组织频繁外膨，导致脑组织囊变与萎缩，甚至导致患者长期昏迷，增加致残、致死率。早期脑室-腹腔分流联合颅骨修补术可降低并发症发病率，利于维持颅内压与脑脊液的平稳[1]。2013-07—2015-07间，我院对53例颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者实施早期脑室-腹腔分流术(VPS)联合颅骨修补术治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例患者，男31例，女22例；年龄18～70岁，平均45.21岁。其中闭合性颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水28例，开放性颅脑损伤行清创+去骨瓣减压术后脑积水25例。病程1～12个月，平均4.79个月。头颅CT示不同程度颅骨缺损及双侧脑室扩大。重度脑积水10例，中度脑积水25例，轻度脑积水18例。

1.2 手术方法 手术均于伤后3个月内实施。术前常规行腰椎穿刺术，了解颅内压力及进行脑脊液化验。依据颅脑MRI或CT显示脑积水程度及颅内压选择分流管。气管插管全麻，一期实施侧脑置管脑室-腹腔分流术(ventriculo Peritoneal shunt，VPS)及颅骨修补术。选取颅骨缺损侧侧脑室枕角、额角、三角处为穿刺点，双侧减压选取非优势半球侧。分离皮肌，暴露骨窗缘。若患者之前实施开颅手术未缝合硬脑膜，则仅做皮瓣，皮瓣下置入人工颅骨，预防发生感染或皮下积液。于侧脑室穿刺入分流管脑室端，脑脊液流出后，分流管再次送入侧脑室2～5 cm，对脑脊液压力予以测量，接入限流阀后对部分脑脊液予以缓慢释放。颅骨修补术于脑组织回缩并相平于骨窗缘时实施。采用自攻钛钉对骨窗缘颅骨与钛合金颅骨板实施固定，留置负压引流管，预防血肿发生。于耳后、前胸部皮下、枕、颈部前侧方打隧道，直至剑突下。经皮下隧道将分流管引至上腹部，并于正中剑下实施开腹。于盆腔处置入分流管腹腔端。根据骨窗大小于耳后或耳前处安放限流阀。

1.3 观察指标 (1)治疗效果判定标准[2]：病情加重或无改善为无效。术前术后脑积水评分差≥2分(采用脑积水评分表)或邻近脑室前角低密度区域消失、减少为好转。脑积水手术前后评分差≥2分且近脑室前角低密度区减少或消失为显效。V/BP减小，脑积水评分差≥2分，脑室前角周围低密度区消失或较少为治愈。总有效率=(治愈+显效+好转)/总例数×100%。(2)术后过度分流、脑脊液切口渗漏、感染等并发症发生情况。(3)采用生活质量评分法[3](Quality Of Life，QOL)对患者手术前后生活质量进行评分，总分100分，分值越高，生活质量越好。

2 结果

本组53例患者术后治愈10例，显效25例，好转13例，无效5例，总有效率为90.57%。术后随访12个月，无1例脱管。1例脑脊液切口渗漏，1例感染，1例过度分流，并发症发生率为5.66%。治疗前生活质量评分为(51.61±11.45)分，治疗后为(76.41±11.64)分，治疗前后对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

颅脑外伤多因高处跌坠、交通事故等所致。颅骨损伤、软组织损伤、颅内组织损伤为其常见类型，且常合并有多种损伤。手术治疗为颅脑外伤常用方案，但术后常引起意识障碍、颅骨缺损、脑积水等严重并发症，其中颅骨缺损并发脑积水最为常见。有资料显示[4]在重型颅脑外伤中约有10%患者出现脑积水。脑挫裂伤、颅内出血导致脑脊液回流异常，进而产生脑水肿。脑水肿导致组织肿胀进而压迫蛛网膜下腔、脑池等周围组织，缩小颅内空间，导致脑缺氧，引起脑脊液吸收及循环障碍，增加脑脊液胶体比重，升高脑脊液渗透压。此外脑室系统形态、结构、外部压力在手术过程中发生改变，脑组织于脑室内压作用下发生移动，导致脑室壁外移，而增加脑积水概率。

早期VPS联合颅骨修补可减少外部因素对于脑脊液流动的作用，有效弥补分期手术的缺憾。其于邻近骨窗的颅骨上方实施穿刺引流，减少或避免发生引流管移位。引流管置入皮下，术后避免皮下积液的发生，稳定正常颅内压及脑脊液，促进脑功能恢复，缓解患者临床症状。颅骨修补术可有效改善脑组织血流量。二者联合使用可使患者颅内压及脑脊液维持在稳定状态，利于急性期功能康复，进而提高治疗效果。为减少术后感染、过度分流等并发症发生，实施中应注意[5]：(1)术前有效控制感染。(2)术中严格无菌操作及严密止血。皮下隧道于深筋膜下实施，避免分流管外露。于腱膜下层分离后颅骨近端安置分流阀，完全无张力缝合皮肤及帽状腱膜，减少或避免分流管外露。(3)术中无需对骨缘下硬膜进行剥离，使硬脑膜完整性得以保持。(4)恰当选取引流管，使颅内压分流后维持于正常水平，避免血性脑脊液造成分流管阻塞及修补材料下发生积血。

我们对53例颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者行早期VPS及颅骨修补术治疗，治疗总有效率高，术后并发症发生率低，治疗后患者生活质量评分较治疗前明显改善，是一种理想的治疗方法。

[1] 顾永涛. 颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2014,17(20):67-68.

[2] 刘道兵,闫金伟.脑室腹腔分流加颅骨缺损修补术治疗颅骨缺损合并脑积水[J].新乡医学院学报,2015,32(1):57-58.

[3] 张建民.颅骨缺损合并脑积水及脑软化灶形成的手术治疗(附40例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2016,21(1):51-52.

[4] 邹钦,阳小生,吴小兵,等.早期、同期手术治疗重型颅脑损伤术后颅骨缺损并脑积水21例[J].临床外科杂志,2015,23(8):632-633.

[5] 黄海, 龚骞. 颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水28例临床诊治体会[J]. 临床神经外科杂志, 2012, 9(4):234-234.

(收稿 2016-09-17)

R651.1+5

B

1077-8991(2017)01-0048-02