结肠透析治疗慢性肾衰竭现状及问题探讨

毛东东，熊 飞

1.湖北中医药大学(湖北 武汉 43000)2.武汉市中西医结合医院(湖北 武汉 43000)

结肠透析治疗慢性肾衰竭现状及问题探讨

毛东东1，熊 飞2*

1.湖北中医药大学(湖北 武汉 43000)2.武汉市中西医结合医院(湖北 武汉 43000)

慢性肾衰竭(CRF)的防治已成为世界各国所面临的重要公共卫生问题，近年来CRF的患病率亦有明显上升趋势，中医药治疗CRF有自己独特的优势，特别是结肠透析。为了解结肠透析治疗CRF的研究近况,文章就近年来结肠透析治疗CRF的临床应用现状及所存在的问题，做一综述，为其临床应用及进一步研究提供一定的参考。

慢性肾衰竭; 结肠透析; 文献综述

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是各种慢性肾脏病进行性发展的最终结局，以肾单位受损，肾功能缓慢减退至不可逆性丧失，代谢产物与毒物蓄积，水电解质及酸碱平衡紊乱，内分泌失调为主要表现的临床综合征[1]。结肠透析是在传统保留灌肠的基础上发展而来，相对于保留灌肠灌洗的更充分，与结肠接触的面积更大，时间更长，透析的更加充分，自20世纪80年代开始应用于临床治疗CRF，虽然不能替代血液透析，腹膜透析及肾移植等，但操作简单，价格便宜，并发症少，因此可以作为上述肾脏替代治疗的一种补充治疗，其能延缓肾功能恶化，改善患者生活质量及降低医疗成本，在CRF的治疗中有着广阔的应用前景，然而，结肠透析治疗CRF的应用存在的问题也日益突出，现将结肠透析治疗CRF现状及问题探讨如下。

1 结肠透析研究现状

大多数中医院和中西医结合医院都有应用结肠透析治疗CRF，部分西医医院也用，在国家中医药管理局根据肾脏病协作组专家建议推荐的中医临床路径中，慢性肾衰和糖尿病肾病晚期推荐肠道给药疗法，慢性间质性肾炎(肾劳)推荐结肠透析，一是原理上结肠透析可以清除CRF患者体内的毒素，结肠黏膜跟腹膜类似，具有半透膜的特性，结肠透析正是利用这种生物特性将结肠黏膜作为透析膜，在弥散和渗透的作用下，使体内的毒素和水分进入透析液中排除体外；二是部分单中心小样本研究提示其短期有效[2]。

1.1通过中文数据库中国知网数据库(CNKI 1999-2016)、中国生物医学文献光盘数据库(CBM 1999-2016)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP 1999-2016)，万方数据库(WF 1999-2016)。以“结肠透析”及“慢性肾衰竭”为主题词进行检索，纳入有CRF治疗并有明确疗效评价指标的研究，排除综述，护理及动物实验，以及干预措施太多，样本量少于10例，或重复发表的文章，主题词检索共检索出文章221篇，再根据纳入标准及排除标准，其中临床研究有95篇，有68篇随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)，观察时间最短的4周[3]，最长的6年4个月[4]，样本量22～180例,总有效率65%～95%，中医证候改善有效率92.1%～100%[5-6]。透析机的品牌主要有北京智立MS-100A及广州今健JS308，透析水量为2～20L不等，透析时间1～4h不等[7-8]，透析液有甘露醇，50%葡萄糖，5%碳酸氢钠，0.9%氯化钠等按一定比例配成结肠透析液，有用清洁温水直接当做结肠透析液的，也有应用血液透析液(A液、B液)用水按1∶1.3∶34配置成结肠透析液，甚至有应用腹膜透析液[9]，透析频率有1次/日、隔日1次、一周1～2次[10]；有20篇RCT研究高位结肠透析，未有文章明确指出低位结肠透析，无高位与低位结肠透析的对照研究；中药灌肠方的选择大多选择通腑泄浊类中药如大黄，煅牡蛎，蒲公英等[11-12]，少有辩证论治选择中药制剂，都为单中心研究，无多中心研究。

1.2文献质量评价对临床研究文章采用Jadad质量积分法，从随机分组序列的产生方法，双盲法，退出和失访等方面综合评估，无大于3分的高分文献，均为较低质量的文献。

2 结肠透析治疗CRF存在的问题

2.1结肠透析治疗的有效性研究证实[13]正常人每日摄入蛋白质后，其代谢产物及毒素75%从肾脏排泄，25%由肠道排泄，CRF时肠道毒素的排除量从正常总量的25%上升到80%。结肠透析作为一种肠道排毒手段，可以清除体内宿便排泄物及体内毒素，通过中文数据库检索出68篇结肠透析治疗CRF的RCT研究，无论是结肠透析治疗前后，还是与一般西医常规治疗的对照研究中，临床报道均能一定程度的改善患者的倦怠乏力、食少纳呆、大便秘结等临床表现及中医证候，对血肌酐，尿素氮，血尿酸等西医客观指标也有一定的改善，目前研究暂无阴性结果的报道。

由于纳入的文献方法学质量评价较低,阳性结果发表较高,对其解释可能存在发表偏倚,不排除结肠透析联合中药保留灌肠治疗CRF阴性结果未得以发表的可能性，此外，临床观察大多数观察时间较短，目前RCT研究观察时间0～4周的研究有28篇，4～12周10篇，大于12周研究仅仅只有5篇，样本量较小，都为单中心研究，无多中心研究，多无长远疗效及不良反应的跟踪观察和总结，此外，临床疗效研究尚存在组别设置欠合理，退出和失访等方面未报到，统计方法欠科学，观察指标单一，随机分组序列的产生方法不明确，未采用双盲法，疗效结果报道相矛盾及基础研究欠缺等不足，因此期待标准的多中心随机大样本长远疗效观察的临床研究。

2.2结肠透析液无固定配方目前结肠透析液尚无固定配方，目前RCT研究报道自配结肠透析液的研究有8篇，温水3篇，血液透析液20篇，腹膜透析液3篇，无法确定透析液多达30篇，结肠透析液选择怎样的配方？首先，保持透析液中合适的电解质浓度是保障患者安全的基本条件，其次，渗透压可以影响溶质的超滤，过高或过低的渗透压会导致患者容量失衡，因此设定合理的透析液渗透压可以获得理想的超滤量；最后，虽然肠道是有菌环境，但是灌入细菌或者内毒素超标的透析液可能会导致患者感染或者炎症的发生，因此，透析液的细菌和内毒素含量必须有严格的限制[14]。自配结肠透析液存在电解质过于随意，渗透压不好控制，细菌及内毒素含量不详等缺点；温水不含有电解质，低渗透压，可能存在有菌及内毒素超标等问题，这些长期应用均可能会增加患者电解质失衡，容量失衡及感染的风险；腹膜透析及血液透析液，长期的应用于尿毒症患者透析中，电解质成分与正常人血浆成分相近，生物相容性好，渗透压恒定，无菌，无毒，是较为合适的结肠透析液的选择。但是由于结肠透析用水量大，一般需要10～15L水，从经济学成本考虑，临床常用血液透析液配制结肠透析液，不同的透析液必然导致不同的治疗效果，目前尚无对照研究哪种透析液疗效更好，选择怎样的透析配方需要进一步的临床研究。

2.3结肠透析频率不统一目前结肠透析的频率不统一，RCT研究报道每日1次透析的研究有9篇，隔日1次6篇，一周3次20篇，一周2次的10篇，其他透析频率的10篇，未报道6篇。陈钦等[10]研究中药结肠透析每天1次与隔日1次的治疗频率效果优于每周2次的治疗频率，治疗次数越多，患者越不能耐受。治疗频率与疗效成正相关，治疗次数越多，清除体内的毒素越多，疗效越佳，目前尚无临床研究证实治疗次数多少最佳；但是，治疗次数越多，是否会存在增加肠道出血，肠痉挛，肠道感染等并发症的风险？患者是否能耐受？治疗频率，需要患者的依从性及经济条件来综合衡量，具体该选择怎样的透析频率，期待进一步的临床研究。

2.4结肠透析的方式不同到底选择高位结肠透析还是低位结肠透析？目前尚且无证据及临床研究证实高位低位孰优孰劣。高位结肠透析可以使透析液进入横结肠甚至降结肠，大大增加了结肠透析的接触面积，相对于低位结肠透析，高位结肠透析机药液注入的流量大，流速快，在肠腔的停留时间长使得透析液与体内液体交换更加充分，从而达到排毒的功效。目前RCT研究大多未提及结肠透析机是高位还是低位，提及高位结肠透析的研究大多不能判断是否到达高位，结肠透析机有腹部预置蠕动按摩器，进行腹部按摩，可帮助结肠探头到达高位，使结肠探头通过结肠脾区以确定结肠透析到达高位[15]，但是结肠透析管路是否会在结肠内打折弯曲？在什么位置是高位？怎么证实是高位？期待进一步的基础研究。

2.5结肠透析使用的中药方不统一吴乔木等[16]研究证实结肠透析配合中药灌肠治疗早、中期CRF优于单用结肠透析治疗。临床上亦是常常在结肠透析后使用中药灌肠治疗，增加毒素的排出。高辰馨等[17]应用补肾活血方联合结肠透析治疗明显改善患者临床症状,改善肾功能,延缓CRF进展。廖艳[18]研究益肾降浊法配合结肠透析能有效改善CRF患者的临床症状,减轻患者体内微炎症状态,增强患者免疫功能,提高治疗效果,李红娟等[19]对CRF患者采用中医辨证结肠透析治疗可以有效清除毒素、延缓肾功能衰退,还具有预防心血管并发症的作用,比使用单一方剂中药结肠透析的疗效更好。目前RCT研究多应用中药灌肠，但很少辩证论治，辨证论治是中医最具特色的诊断和治疗方法，应用中药灌肠治疗CRF，辩证论治应用中药必不可少。

2.6结肠透析应用存在的其他问题目前国内大多数医院应用的结肠透析机有2-3个品牌，操作方法，肠道清洗的深度，治疗时间均有所差别，疗效亦有所差别，但是目前无证据证实孰优孰劣。结肠透析机操作方法包括体位，温度，插入的深度，灌注压力范围等还缺乏规范、统一标准。怎么证实结肠透析管是否到达高位，怎么确定透析水细菌数及内毒素是否达标等基础研究欠缺。

3 小结

结肠透析治疗CRF均有一定的疗效，能一定程度改善患者的临床症状及中医证候，可降低CRF患者血肌酐、尿素氮、血尿酸等西医指标水平，调节水电解质酸碱平衡紊乱，目前的多数研究在一定程度上显示了短期疗效，且操作简单，价格便宜，并发症相对较少，在CRF的治疗中有着广阔的应用前景，值得尝试临床推广。目前的研究现状是对于结肠透析治疗的频率，透析液的成分,结肠透析的方式(高位？低位？)，中药灌肠方成分等均缺少统一的标准，未来期待确定统一的规范；对于怎么证实结肠透析管是否到达高位，怎么确定透析水细菌数及内毒素是否达标等需要更多的基础研究去证实；大多数研究均为单中心小样本短期观察性研究，多显示的短期的有效性，缺少多中心随机对照大样本研究，亟待有标准的前瞻性多中心随机大样本长远疗效观察的临床研究。

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毛东东，男，硕士研究生在读，研究方向：中西医结合治疗肾脏病。*

熊飞，医学博士，主任医师，硕士生导师，主要从事中西医结合治疗肾脏病等方面的研究。

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2017-06-08责任编辑：艾茜