从“咽”论治慢性肾炎及经验一则

李晓慧，周文祥

1.湖北中医药大学(湖北 武汉 430061)2.武汉市中西医结合医院肾内科(湖北 武汉 430061)

从“咽”论治慢性肾炎及经验一则

李晓慧1，周文祥2*

1.湖北中医药大学(湖北 武汉 430061)2.武汉市中西医结合医院肾内科(湖北 武汉 430061)

炎症可以诱发或加重肾脏疾病，咽喉作为重要的炎症靶点，依据“咽肾相关”理论，通过清上固下能减轻肾脏的炎症反应及免疫活动，故慢性肾炎的治疗既要重视治肾，更要重视治疗咽喉部的炎症感染，方能积极改善肾脏的炎症状态，提高慢性肾炎的治疗效果。

慢性肾炎；炎症反应；免疫活动；咽肾相关；清上固下

慢性肾炎是肾小球的结构功能障碍，导致病理损伤，血液或尿液成分异常，表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿及缓慢发展的肾功能异常等。按其临床表现多属于中医 “水肿”、“尿浊”、“血症”等范畴。中医认为本病的发生由肺、脾、肾三脏功能失调所致，故治疗多重在治本虚。治肾虽然重要，但往往疗效欠佳。据临床统计[1-4]，发现大约70%的慢性肾炎患者在其病程中因咽喉炎症而诱发或加重病情，故有学者提出从咽论治慢性肾炎的观点。清上固下法是根据丰富的临床经验总结的中医治法，对慢性肾炎患者，上治咽喉，清风热、或湿热、或湿毒或淤血，下治肾脏，固肺脾肾之虚，上下同治，临床运用疗效明显。笔者跟师于著名老中医管竞环教授的学术继承人周文祥主任，周师继承管老经验，首重感染，虚实同治，善用清上固下法治疗慢性肾炎。现遂将临床经验介绍如下，以求共同发展。

1 咽与肾的联系

咽既可以表示水谷入胃的通道，如张介宾注：“咽为胃系，所以受水气，故下通于地”；又可表示呼吸之气的通道，如《释名·释形体》：“咽，又谓之嗌，气所流通阨要之处也”，故其为司饮食、行呼吸、发声音的器官。咽喉为肺之系，属肾所主，上连口腔，下通肺胃，又是经脉循行之要冲。扁桃体作为咽喉重要组成部分，是产生抗体和发挥局部黏膜免疫作用的淋巴器官。

《灵枢·经脉》：肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。只有肾精充足，咽喉方得濡养，才能发挥正常的生理功能。周师认为风为百病之长，风邪侵袭，首犯咽喉，先损卫阳，随后损肾之元阳，邪沿经脉入里，伤及肾气；或寒湿为阴邪，其性趋下，易致引寒湿邪下移于肾；或咽喉瘀毒盘踞，经久不除，久病毒血耗散元精，入血入营，并从肾之脉络逆转而行，伤及肾腑，导致肾病；或各种邪气聚于咽喉，久病导致阴虚，伤津伤液，咽喉不得濡养，循经下传，内伤于肾。故不管是实邪风热、湿热、湿毒或淤血，还是阴虚等皆可以造成咽喉的炎症状态，损伤肾脏。若肾脏气血阴阳失衡，金水相生，子病及母，肺气血阴阳也将受损，咽喉为肺之门户，肺虚火上延，肾经不承，灼伤咽喉，导致咽喉阴虚，产生咽喉部疾病。因此咽喉之病可沿经传于肾，肾腑病变亦可引起咽喉疾病。咽喉邪气即是慢性肾炎的始动因素，也是加重慢性肾炎的促进因素。

咽喉的炎症状态可以刺激扁桃体产生炎症抗体，介导白细胞活化后释放趋化因子，改变血管通透性，并归巢于炎症部位，发挥吞噬和杀伤等作用，形成免疫复合物病，穿过血管内皮，沉积于肾小球相应部位，损伤肾固有细胞，从而活化补体，激活炎症介导系统，导致肾脏病理损伤，从而引起肾脏体用俱损的病理特点。其次，肾炎患者由于使用免疫抑制剂，必要时大剂量冲击治疗，甚至多靶点药物联合应用，更为快速而严重的抑制机体的免疫功能，致使抵抗力极大下降，使得容易反复发生扁桃体炎、咽炎等咽喉部感染，形成恶性循环的胶着状态。许多国内外研究[5-7]证实扁桃体与慢性肾炎密切相关，肾小球系膜区、内皮下沉积的免疫复合物大部分是扁桃体来源的，而通过扁桃体摘除可降低血清相关抗原抗体水平。故临床常见慢性肾炎患者易犯感冒，反复呼吸道感染，尤其是咽喉部感染，易出现反复镜下血尿，或伴轻度腰酸、双下肢浮肿、易疲劳等；或病情缓解后，血尿、蛋白尿再次出现。咽肾关系紧密，从咽论治慢性肾炎为临床提供了新的治疗思路与方法。

2 慢性肾炎发病机制

周师认为咽喉作为炎症免疫的重要组成部分，其异常的炎症反应及免疫活动与慢性肾炎久治难愈，迁延复发有着密切关系[8]。肾脏对免疫复合物有高度敏感性[9]，当外来病原微生物，或种植于肾小球的外来抗原通过循环免疫或者原位免疫对正常的肾脏组织产生不适宜的免疫应答时，T细胞、单核细胞等炎性细胞在肾脏沉积部位乃至周边部位浸润，并且分泌具有生物活性的细胞因子，从而介导肾组织损伤；同时这些炎性细胞及具有活性的细胞因子又可反过来进一步刺激和激活肾脏固有细胞，促使肾脏固有细胞发生免疫反应，并产生各种趋化因子、细胞因子、生长因子、粘附分子和细胞外基质成分等，直接或间接加重肾脏组织损伤。咽喉部炎症时，机体不能及时清除咽炎、扁桃体炎所产生的外源性抗原或内源性抗原，故而产生相应抗体，形成抗原-抗体复合物，根据其病理特性，沉积于肾小球相应部位，从而活化补体，激活炎症介导系统，导致肾脏病理损伤，形成各种病理类型的肾炎。

3 清上固下法治疗慢性肾炎

慢性肾炎的发病过程中，咽喉部炎症诱发或加重疾病进展，故必须重视咽喉部炎症。周师认为慢性肾炎伴咽喉部症状患者常见风热蕴结咽喉证、阴虚咽喉失养证、湿热上蒸咽喉证3个证型，兼夹淤血、肝郁、腑实3个证侯。其中风热蕴结咽喉证最为常见，多为疾病急性期，其病机为风热之邪袭表，结与咽喉，证见发热微恶风寒，咽痒伴红肿疼痛，伴或不伴吞咽困难，舌红，苔浮数；治疗上疏风清热，解毒利咽，常用玄麦甘桔汤加银翘散加味，重用半枝莲、半边莲、重楼等清热解毒药物。阴虚咽喉失养证多于疾病后期、慢性期，伤津耗液，咽喉失于濡养，证见咽喉灼热微痛，可嗅及咽喉异味，反复刺激性咳嗽、异物感，咽喉粘膜暗红充血，舌红苔少，脉细数；治疗上滋补肾阴，清热利咽，周师常选用知柏地黄丸加泻白散加味。湿热上蒸咽喉证，病机为外感湿热克于咽喉，内聚湿热上聚于咽喉，同气相求，合而致病，该证型患者多无明显症状，伴或不伴脘腹痞满，舌红苔黄，脉滑数；治疗上清热化湿，利咽解毒，选用四妙散加玄麦甘桔汤加味。若兼夹淤血，则活血化瘀，合用桃红四物汤，适用于青壮年扁桃体肿大、疼痛、充血鲜红等症状；兼肝郁，则疏肝降逆，合用半夏厚朴汤或四七汤加减，适用于急慢性咽炎、扁桃体炎患者，伴有梅核气症状；兼腑实，则通腑泻肺，合用大承气汤加减，因肺与大肠相表里，故适用于咽喉肿痛、发热、大便干结、舌红苔黄厚等实热证患者。

管老根据多年临床经验认为[10]慢性肾炎伴咽喉部症状患者多以本虚为主兼有炎症，本虚则补其母，补肺气以固肾水，同时综合咽喉部证型，提出肾咽同治的基础治法——益气固肾、清热解毒，并制定了治疗常用经验方——二半汤，以改善咽喉部位的炎症免疫活动，从而减轻肾脏过度的炎症免疫活动，在临床使用中成效显著。周师在继承管老的学术经验上，以二半汤为主方，并根据脏腑归经[11]理论，加用归肝肾经，具有清热解毒，消肿散结功效的药物，如：蒲公英、黄柏、重楼等；在补肾健脾的基础上，加用了莲子、芡实等固肾缩精的药物；重用凉血止血的白茅根、大黄炭、丹皮等及活血化瘀利水的当归、牛膝、鸡血藤等，以减轻肾脏高凝状态等，每每使用，皆可以取得良效。

4 病案

李某，男，23岁，2016年6月21日因“下肢浮肿1月”初诊。自诉下肢水肿，咽喉痒痛。查体：咽喉红肿充血，双下肢中度凹陷性浮肿，舌质红，苔白腻微黄，脉弦数。查尿相差：蛋白(+ + +)，红细胞(+ +)，其中均一性 40%，异常型 60%。建议入院完善相关检查，必要时行肾穿活检术及激素治疗，患者及家属拒绝，要求中药治疗。辨证为肺肾气阴两虚，风热伤喉，根据清上固下的思路，给予中药益气固肾，清热解毒，凉血止血。周师拟用二半汤加减，方药：黄芪30 g，党参30 g， 莲子20 g，芡实20 g， 半边莲15 g，半枝莲15 g，重楼15 g， 玄参12 g，麦冬12 g，甘草10 g，桔梗12 g，金银花12 g，连翘12 g，地肤子12 g，泽泻12 g，蝉蜕10 g，白茅根30 g，大黄炭15 g，丹皮12 g，7剂，水煎服，1剂/d，分2次饮用。二诊时，患者诉咽喉疼痛减轻，水肿好转，复查尿相关：蛋白(+ +)，红细胞(2-3)个/HP，继续守上方10剂。三诊时，患者诉咽喉无明显不适，水肿渐消，再次复查尿相差，尿蛋白(+)，红细胞(-)，守上方加减30剂，加当归15 g，牛膝15 g，鸡血藤15 g，去白茅根、大黄炭、重楼。1月后四诊复查，尿相差：尿蛋白(trace)，红细胞(-)，继续上方巩固2月，半年后复查未见复发。

该患者因外感邪气而发病，肺为娇脏，邪气首犯，宣发肃降功能失调，津液内停，损伤肾气，血尿、蛋白尿精微物质外泄加重肾虚。喉为肺腑门户，故犯咽喉而表现为咽喉红肿疼痛。治疗上清上不忘固肾，扶正祛邪，利咽解毒。以二花、连翘疏表透邪，半边莲、半枝莲、重楼，化瘀清热解毒；玄麦甘桔汤方为治疗咽喉阴虚有热之经验方；地肤子、泽泻、蝉蜕乃管老根据民间验方以期降蛋白尿；白茅根、大黄炭、丹皮凉血止血而不留瘀；黄芪、党参用量稍大，以补肺脾肾之气，莲子、芡实固肾涩精，减轻肾脏因血尿、蛋白尿加重疾病进展。三诊时，患者血尿消失，考虑肾脏疾病致病多致高凝状态[12]，久病致瘀，给予当归、鸡血藤、牛膝、丹参活血化瘀利水，巩固用药2月余，患者炎症消退，肾病自愈，疾病好转，未见复发。

5 现状与展望

临床中控制慢性肾炎患者炎症状态，尤其是咽喉部感染灶，可以积极改善肾脏的炎症状态，提高慢性肾炎的治疗效果。避免诱发或加重肾脏疾病有重大的防治意义。从咽论治慢性肾炎为临床提供了新的治疗思路与方法。近年来，积极控制炎症感染灶越来越受到重视，但不足的是大部分是单中心，小样本的临床观察及总结，且各地治疗方式、用药情况多样化，相关指标没有统一的标准：如慢性肾炎的咽喉部症状、观察指标、排除标准、疗效判定标准等等。缺乏大样本、多中心、随机双盲的临床研究，循证医学的影响因子级别较低，尚无相关动物实验等，难以大面积推广应用。在今后的研究中，应逐步加强对慢性肾炎伴咽喉部症状患者的病因病机特点及辨证规律的认识，完善各项标准；进行多中心的、大样本、随机双盲的对照临床研究，进而为通过动物实验、药理研究探讨中药治疗慢性肾炎伴咽部感染的作用机制，研制确切有效的专方专药打下良好的临床基础。但遗憾的是在众多实验中，选择研究对象多是反复血尿，或单纯血尿，或少量蛋白尿，提示病理损伤较轻，所以通过摘除扁桃体或者通过治疗咽喉炎症是否适用于多种病理损伤及病理损坏程度不等的慢性肾炎还需要进一步研究与探索。

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李晓慧，女，硕士研究生，研究方向：中西医结合防治肾病。*

周文祥，男，博士，硕士生导师，主要从事中西医结合防治肾病等方面的研究。

R277.5;R249

A

1008-8164(2017)03-0050-03

2017-05-19责任编辑：艾茜