急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的急救与护理

卢亚 庄则华

(上海交通大学附属第九人民医院，上海 201999)

急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的急救与护理

卢亚 庄则华

(上海交通大学附属第九人民医院，上海 201999)

急性心肌梗死； 心律失常； 急救护理

Acute myocardial infarction; Arrhythmia; Emergency nursing

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是临床常见恶性疾病，具有发病快、病情凶险、病死率高等特点。而室性心律失常是最凶险、最危急的病情，严重威胁着患者的生命。心肌缺血时，患者 合并室性心律失常的死亡率是30%～50%[1]。而急性心肌梗死合并恶性心律失常的救治过程中，实行有效的护理措施，可提升救治效果，提高患者生存率。我科于2015年10月9号成功抢救1例急性心肌梗死并发恶性心律失常的患者，经过6次电击除颤及后续的治疗与护理后，患者病情稳定，康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，68岁，因持续胸痛2 h，于凌晨5∶20分来我院急诊科就诊，查体：患者神志清，面色苍白，大汗淋漓，血压108/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率52次/min，血氧饱和度98%，体温36.9 ℃。既往有高血压病史15年，吸烟史30年。立即置患者于抢救室，取平卧位，予吸氧3 L/min，心电监测，心电图示：窦性心动过缓，Ⅰ°房室传导阻滞，偶发房性早搏，左心室高电压，下壁及右室ST抬高。考虑急性心肌梗死。 急抽血查血清心肌酶、心肌肌钙蛋白、凝血酶原时间、血清电解质、血常规等，测血糖7.8 mmol/L, 予阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg嚼服，同时开放静脉通路，予扩冠、止痛、护胃、抗凝、营养心肌治疗，在一切准备就绪要护送患者至介入室行冠脉造影术时，患者突发意识丧失，呼之不应，全身抽搐；心电图示室颤，血压测不出，血氧饱和度80%。立即给予非同步电击除颤1次，持续胸外按压，同时予多巴胺200 mg微泵维持，NS 500 mL加10%KCL 10 mL静脉滴注，改面罩吸氧8 L/min，至Am 6∶25患者仍反复发作室颤，意识不清，予持续双向波电击除颤，累计电击除颤6次，分别为150J及200J×5次，给予利多卡因1 000 mg微泵维持抗心律失常，NS 20 mL加硫酸镁2.5 mL静脉注射。Am 6∶35，患者心电图提示房颤，予胺碘酮300 mg微泵转律，通知麻醉科，拟行气管插管术；Am 6∶40予肾上腺素1 mg静脉注射，血氧饱和度提升为98% ，继续硫酸镁2.5 mg静脉注射；Am 6∶42暂停胺碘酮，暂缓气管插管；至Am 6∶50，患者神志恢复，血压127/69 mmHg,心率45次/min，血氧饱和度95%，送入血管造影室进一步治疗。在临时起搏器保护下行RCA(右冠状动脉)血栓抽吸及PCI(经皮冠状动脉介入治疗)术。术中显示LAD(左前降支)近段30%～40%狭窄，D1(第一对角支)近段50%狭窄，中段心肌桥(重度)，收缩时90%狭窄，长度约40 mm，LCX(左回旋支)管壁不光整，RCA近段始闭塞，属于严重的心肌梗死类型。

2 抢救与护理

2.1 开放静脉通路，观察药物反应 急诊预检护士判断患者如果有急性心肌梗死的可能，需立即置患者于平卧位，同时予吸氧、心电监护，监测生命体征，并协助医生完善相关检查。开放两条静脉通路，选用静脉留置针，确保补液通畅，一路为输入抗心律失常药物，另一路为输入营养心肌药物。急性心肌梗死患者病情变化较快，使用药物种类多且复杂，保证有效的静脉通路是确保及时、准确用药的关键。为了避免进入导管室后重新选择血管而延误手术，以左侧上肢静脉(如前臂静脉、头静脉)为首选。选择粗、直、弹性好的血管，为防止患者病情变化时出现烦躁，留置针需妥善固定。护士应严格掌握抢救用药的剂量、浓度、方法及不良反应。遵医嘱按时按量给予药物，静脉滴注抗心律失常药物时，必须在心电监护下用微量泵均匀输入[2]。患者出现室颤时，遵医嘱给予利多卡因1 000 mg微泵维持，剂量过大时患者会出现头晕、视觉障碍、运动失调等不适，输注速度过快会出现嗜睡、谵妄等意识改变，同时出现血压下降、呼吸抑制等症状。胺碘酮注射时严格掌握速度，用药过程中严密监测血压和心电图变化，特别是QT间期变化，长期大量应用会引起肺间质纤维化,同时，胺碘酮对血管刺激较大，静脉应用时极易引起化学性静脉炎，故尽量选择上肢较粗大的静脉给药，避免选择下肢远端静脉[3]。多巴胺大剂量使用时有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常等副作用。联合用药时，医护人员应对患者的药物过敏史进行调查，避免出现药物过敏，加重患者的病情[4]。

2.2 室颤的急救

2.2. 1 及时、准确电复律 患者室颤时，一名护士在右侧位立即开启电除颤，给予150 J非同步电击除颤1次；另一名护士在左侧位，遵医嘱给予抗心律失常药物，同时书写抢救记录，若电复律不成功，应间隔3～5 min继续除颤，直到恢复为窦性心率。除颤间歇予胸外心脏按压，可减少患者脑缺血缺氧的时间，提高复苏率，为患者争取抢救时间。第三名护士则备齐需要的各种抢救仪器和药品，将呼吸机、简易呼吸器、气管插管及气管切开包、吸引装置、氧气装置放于床旁合适位置，并保持各仪器运转正常。在电极板上预先涂好导电膏，准备再次除颤。除颤时电极板应避开皮肤瘢痕、红肿处；有永久起搏器者，除颤位置应距离起搏器10 cm以上。发生室颤后，应争分夺秒进行抢救，抢救时间窗为10 min，最佳抢救时间是病发初期的3～5 min。之后，每延长1 min，患者的死亡率会以7%～10%的速率递增[5]。

2.2.2 及时CPR 急诊护士给予胸外心脏按压时，应保持呼吸通畅。按压频率至少为100次/min，胸骨下陷深度为4～5 cm。胸外按压通过直接作用于心脏压力而产生血流，正确按压可产生60～80 mmHg动脉收缩压，使心肌和大脑获得重要氧供[6]。在电除颤之前，胸外心脏按压不可中断。

2.3 及时心电监护，严密观察病情 心电监护是发现早期心率和心律恶变的关键。给予患者心电监护放置电极片时，应避开右侧锁骨下，同时将患者身上的金属物品及假牙取下。医护人员应具备丰富的心电图知识和较强的工作责任心，对恶性心律失常能做出准确的判断。持续严密监测呼吸、血压、血氧饱和度、心电波形等各项指标，重视患者的主诉，当患者出现胸痛加剧、血压下降、气促、胸闷、血氧饱和度下降等症状时，护士应及时通知医生。急性AMI并发心律失常的患者在第一个24 h会出现发病高峰期，医护人员发现后应尽早进行干预，尽量减少患者出现猝死的可能。心电监护如出现频发室性期前收缩，多源多行，成双成对出现的情况时，应提高警觉，这有可能是恶性心律失常的前兆，应及早用药及做好必要的急救准备。电复律后仍要给予密切的心电监护，观察心功能恢复情况，并注意患者皮肤灼伤情况。

2.4 心理护理 急性心肌梗死并发恶性心律失常的患者，往往发病急、病程进展快、预后不良，同时要承担心理和经济上的双重压力。发病时伴有胸闷、胸痛、呼吸困难，严重时会出现极度恐慌和濒死感，家属也会因为患者病情变化，情绪起伏不定，护士应做好安抚工作。护理操作应准确、到位，同时避免在患者面前谈论病情。意识清醒的患者，可耐心与其交谈，倾听患者的主诉，鼓励患者提出疑虑并耐心解答。

2.5 饮食和排便的护理 心肌梗死急性期应严格卧床休息。因为心肌功能下降，心肌供血减少，活动量下降，肠蠕动也会相继减少。饮食上以半流质为主，采取少量多餐的原则，防止加重心脏负担。多食新鲜蔬菜和水果等粗纤维食物，避免食用牛奶、咖啡、浓茶等易产气的食物。因便秘时会引起心绞痛、心悸，严重者会导致猝死，嘱患者练习在床上大小便，保持大便通畅，并在排便过程中密切监测心电图变化，发现异常及时处理。

2.6 预防脑水肿及肾功能损害 恶性心律失常发生时，由于心肌射血减少，大脑缺血缺氧，一般表现为意识丧失、抽搐等。此时为了保护脑细胞，应用冰帽进行物理降温，将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，床边备好呼吸机，发现呼吸停止，立即行气管插管。反复室颤引起循环中断，会使肾脏血流灌注不足，从而导致肾脏缺氧，引起肾功能损害，故需观察患者尿量和电解质变化，必要时留置导尿，化验尿标本及检测血清肝肾功能和电解质。

2.7 安全转运 AMI并发恶性心律失常的患者复苏成功后，在家属签字同意的情况下，应尽早送导管室行急诊造影术，明确病变血管位置。故需提前联系DSA室做好接收准备。在护送患者的过程中，仍有突发室颤的高风险，因此，在转运途中，应备齐抢救用药和除颤仪、简易呼吸器等仪器，需辅助通气患者应备便携式呼吸机。转运时，需配备一名护士和一名护工，必要时由主管医生陪同前往，全程监测患者意识、面色、心电图变化。到达DSA室后，与接班护士做好交接，包括病情、用药、导管情况、皮肤情况。

2.8 健康宣教 向患者及家属有计划地介绍疾病的相关知识，告知他们如何做好疾病的预防与自我保健，使患者掌握疾病的规律，防止或减少诱发因素及并发症。出现胸痛、胸闷症状应及时到医院就诊，不要错过最佳治疗时间。同时做好用药指导，告知可能出现的副作用等。

3 体会

急性心肌梗死患者中大约有73%～92%并发各类心律失常，尤其是恶性心律失常，这极可能引起抢救失败，导致猝死[7-8]。在抢救过程中，必须安排经验丰富的护士进行专人护理，时刻观察患者的病情变化，做到早识别、早抢救[9],这对提升救治效果，降低病死率至关重要。急诊科护士必须具备判断各种异常心电图的能力，了解可能出现的各种干扰波形及原因,掌握各种心律失常的抢救程序，熟悉抢救用药的特点和方法，正确使用抗心律失常药物，观察药物疗效及副作用。同时还要有敏锐的观察能力，丰富的临床经验，扎实的抢救护理知识，能熟练掌握各种仪器的使用和故障处理方法。同时给予患者排便护理、疾病健康指导等多个环节全方位的护理，从而使急性心肌梗死患者转危为安。

[1] 姚焰.恶性心律失常导管消融现状[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(6):521-522.

[2] 任白文.恶性心律失常的现代治疗.实用脑血管杂志,2006,14(1):12.

[3] 侯丽敏,陈婷.胺碘酮静脉应用的不良反应及护理对策[J].山东医药,2008,48(37):11.

[4] 段媛媛.急性心肌梗死并发心律失常患者的护理干预措施分析[J].中国实用医药，2013,8(14):223-225.

[5] 吴丽莹,罗明春,褟美群,等.急性心肌梗死病发恶性心律失常的急救与护理[J].国际医药卫生导报,2014,20(20):3166-3169.

[6] 黄素芳,邹登秀,严丽,等.急诊科和ICU医护人员胸外心脏按压质量的评价[J].中华护理杂志,2013,48(10):926-928.

[7] 姜琳琳.急性心肌梗死患者的护理体会[J].实用医药杂志,2011,28(6):514-515.

[8] 甘小燕,区细芬,陆伟芬.临床护理路径在急性心肌梗死院前急救中的应用[J].国际医药卫生导报,2012,18(16):2481-2483.

[9] 王丽芬.急性心肌梗死并发恶性心律失常的急救与护理[J].吉林医学,2013,25(11):548-549.

卢亚(1982-)，女，本科，主管护师，从事临床急救护理工作

庄则华，E-mail：Zhuangzehuabs@163.com

R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.029

2016-08-30)