慢性支气管炎合并弥漫性肺泡出血综合征患者的护理

赵咏梅

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

慢性支气管炎合并弥漫性肺泡出血综合征患者的护理

赵咏梅

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

慢性支气管炎； 弥漫性肺泡出血综合征； 护理

Chronic bronchitis； Diffuse alveolar hemorrhage syndrome; Nursing

弥漫性肺泡出血综合征(Diffuse alveolar hemorrhage syndrome，DAHS)是一种以肺泡毛细血管基底膜广泛破坏，终末细支气管及肺腺泡内广泛出血，充满含铁血黄素的巨噬细胞在间质内堆积为特征的临床综合征。DAHS主要表现有咯血、低氧血症、贫血、发热等症状，临床比较少见，但一旦发作，病情凶险，常危急生命。2016年2月16日我院呼吸内科收治1例DAHS患者，经精心的治疗和护理，于2016年3月20日康复出院，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，55岁。因“咳嗽咳痰、痰中带血6 d”来院就诊，于2016年2月16日住院。入院时患者神志清楚，生命体征正常，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及散在湿罗音。实验室检查示：白细胞5.4×109/L，、中性粒细胞82.2%，血红蛋白143 g/L，C-反应蛋白38.62 mg/L，红细胞3.81×1012/L，D-二聚体0.12 mg/L；胸部CT:双肺上叶后段及下叶背段散发炎症感染。患者饮酒每日500 g，戒烟已16年，既往有慢性支气管炎病史3年。初步诊断为肺炎合并咯血，给予抗炎、化痰、止血等治疗。住院第3天患者出现体温38.8 ℃，咳鲜红色血10 mL，并伴气喘，P(O2)95%，遵医嘱予痰热清静滴、泰诺口服治疗。治疗期间患者仍有体温升高，最高达39.1 ℃。住院第8天患者主诉气急明显，呼吸23次/min， P(O2)82%，咯血数次，量约50 mL。实验室检查示：白细胞7.7×109/L，、中性粒细胞90.6%，血红蛋白118 g/L，C-反应蛋白102.79 mg/L，D-二聚体1.62 mg/L；胸部CT检查：双肺广泛大片模糊影，边界模糊，诊断：弥漫性肺泡出血综合征。立即予卧床休息，氧气5 L/min吸入，心电监护，同时给予甲基强的松龙160 mg Q12 h静脉推注，达菲1粒/d口服，左氧氟沙星、亚胺培南抗感染治疗。治疗一周后，患者体温逐渐恢复正常，呼吸平稳，P(O2)98%，氧气调至3 L/min吸入，激素逐渐减量三周后停用。相关实验室检查恢复正常。3月7日胸部CT：双肺纹理增多，双肺下叶见片絮状渗出影，边界模糊。3月20日患者痊愈出院。3月31日胸部CT复查:两肺散在片絮状模糊影及纤维条索影，边界模糊，与3月7日CT片比较渐吸收好转。

2 护理

2.1 生命体征评估 生命体征是判断患者病情轻重和危急程度的指标。该患者是以肺炎合并咳血入院，入院时患者的体温、脉搏、呼吸、指末氧均平稳正常，对生命体征指标进行常规测量。入院后当患者出现体温升高、呼吸加快、指末氧下降、血红蛋白下降，疾病被明确诊断后，迅速调整对指末氧、体温、咯血量的观察频率为每4 h测量记录一次，血红蛋白监测每日一次。由于大多数患者仅为少量咯血甚至无咯血，但会表现出缺铁性贫血或短期内贫血加重，遂对该患者在呼吸频率、指末氧、血红蛋白、咯血量方面制定危急值范围，提供护士在临床评估监测时使用，若护理观察中出现危急值需即刻汇报并做好抢救配合的准备。患者在疾病治疗中出现 P(O2)82%，胸部CT示双肺广泛大片模糊影，护士及时将危急值进行汇报，通过调整氧流量和激素药物，病情得到控制并逐步好转。

2.2 心理护理 护士在进行治疗的同时要善于发现患者的心理变化。该患者在家庭中承担着主要角色，孩子小、家庭负担重。在获知自己实际病情和诊断时，心理极度恐惧担忧，因该疾病罕见，故对治疗和护理缺乏信心。鉴此，护士首先与患者建立良好的护患关系，多与患者接触，耐心倾听患者的诉说，对患者心中的烦恼及时进行疏导，尽量满足患者及家属的合理要求。详细地予患者及家属进行疾病知识宣教，消除患者及家属的焦虑恐惧情绪，取得患者的理解和配合。及时告知患者治疗的进展，尤其是治疗好转的信息，对增加治疗信心有积极的作用。

2.3 症状护理 患者被明确诊断DAHS时，主要的临床表现为咯血、呼吸困难、发热，针对出现的症状提供相应的护理措施。

2.3.1 体温异常 DAHS主要临床表现中有不同程度的发热，少部分有高热。按规范要求测量体温，当体温高于38.5 ℃时，应每4 h测量一次并记录，或病情发生变化时随时测量。患者高热持续4 d期间，做好物理降温或按医嘱予药物降温，并观察降温效果。发热期间应卧床休息，多饮水，保证足够营养摄入，加强口腔护理，卧床期间每日用漱口液在进餐前后漱口。出汗多时及时擦干汗液，保持皮肤干燥，勤更换衣服，注意保暖，病室定时开窗通风。

2.3.2 呼吸困难 突发性呼吸困难是DAHS的主要症状之一，可以是首发症状，也可以继发于原发病。患者2月24日突然主诉气急明显，呼吸23次/min，P(O2)82%，护士即刻予患者卧床休息，抬高床头至30°～50°，调整吸氧流量为5 L/min。监测呼吸频率、指末氧变化；严密观察患者面色、口唇及肢端皮肤颜色，正确抽取血气标本，根据血气结果，调整合理的吸氧浓度，保证吸氧通畅有效，做好吸氧导管的护理。指导患者行有效深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部内收，缓慢均匀地进行呼吸，此方法在改善呼吸困难的同时，有缓解紧张情绪的作用。

2.3.3 咯血 DAHS患者咯血发生率为82%～98%,且94%的患者以咯血为首发症状。不同患者间咯血量有很大差异，并与贫血严重程度不相符。护士需掌握咯血量的分级，正确评估并记录患者每天咯血的量、色、质的变化；监测患者的血压、脉搏、尿量、皮肤、甲床色泽等有无早期休克的症状；定期监测患者血红蛋白指标，及时处理贫血；密切观察患者有无大咯血和窒息先兆症状发生，备齐抢救药品和物品，床边备吸引器。一旦发生大咯血和窒息症状，立即启动抢救应急预案。该患者入院时有痰中带血，住院3 d时出现咯鲜红色血，量最多时约50 mL，属于少量咯血，但患者心理极度恐惧，护士针对患者的心理变化，强化心理疏导，提供积极的治疗信息，指导患者放松心情，不要惧怕咯血，尽量将痰血咳出，避免屏气造成窒息。通过落实各项治疗及护理措施，患者的咯血量明显减少，体温恢复正常，呼吸困难症状得到改善。

2.4 药物治疗护理 患者被明确诊断为DAHS后，给予甲强龙160 mg Q12h冲击治疗7 d，之后逐步减量、减时间，三周后停用激素。激素治疗期间加强对病情变化的观察,以指导临床治疗，为激素剂量的调整提供依据。治疗期间注意询问患者体温、咯血、呼吸等症状变化情况，定期检测相关的生化指标，观察患者用药的不良反应。做好观察的同时，要告知患者及家属激素治疗的重要性，可能产生的不良反应。我们通过胃黏膜保护剂的使用、钙剂电解质补充、营养摄入，该患者未发生药物不良反应，疾病未出现反复，在提高患者战胜疾病信心的同时，也提高了其治疗依从性。

2.5 营养护理 营养摄入对临床治疗和疾病恢复及预后有积极的作用。营养不良会使机体的免疫能力降低，也容易受到各种疾病侵袭，使原有疾病加重，增加临床死亡风险。该患者体型消瘦，且发热、呼吸困难等症状影响患者食欲，增加能量消耗，导致营养状况失调。鼓励患者多食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，少量多餐，注意饮食的色、香、味，促进食欲，必要时给予静脉补充营养。患者通过大量营养摄入，营养状况得到改善。

2.6 健康指导 嘱患者出院后按医嘱服药，定期门诊随访，戒烟、酒。适当进行有氧锻炼，提高机体免疫能力，预防疾病复发，控制病因，慎用药物。

弥漫性肺泡出血综合征发病率不高，病例少见，容易误诊。但只要早期发现、早期诊断，并采取积极有效的治疗措施，实施全面细致的护理，医护在治疗和抢救中密切配合，对疾病的治疗及预后有积极的作用。

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上海市普陀区中心医院院护理重点学科建设项目(编号：2013XK167Ⅱ)

赵咏梅(1969-)，女，本科，副主任护师，从事临床护理工作

R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.028

2016-07-07)