预防术后深静脉血栓的物理方法研究进展

李雪阳 张莉萍

(南京医科大学护理学院，江苏 南京 210000)

·综述·

预防术后深静脉血栓的物理方法研究进展

李雪阳 张莉萍

(南京医科大学护理学院，江苏 南京 210000)

深静脉血栓； 物理预防； 术后护理

Deep vein thrombosis； Physical prevention； Postoperative care

手术是引起深静脉血栓(Deep vein thrombosis,DVT)的独立危险因素之一，术中血管损伤、体液丢失、术后长期卧床促进了DVT的发生。如无预防措施，美国普外术后DVT发病率为10%～40%[1]，亚洲人群普外术后约13%[2]。术后并发DVT会延长住院时间、增加医疗费用，栓子脱落甚至危及生命，因此，医护人员应重视术后DVT预防。物理方法预防DVT，中和了血栓形成的基本条件(如血管内皮损伤、血流速度缓慢和血液高凝状态)，出血风险小，在指南和专家共识中常被作为推荐方法与药物预防一起使用[3-6]。常见的物理预防DVT方法有逐级加压弹力袜、间歇加压充气装置、踝泵运动等，然而在方法选择时，需考虑款式、使用起始时间、频率、依从性等问题。因此，本文将围绕上述三种常见的物理预防方法在使用中遇到的问题，结合权威指南和相关研究进行综述；介绍前沿的两种物理预防DVT的新方法，并对其有效性做出总结。

1 常用物理预防DVT的方法

1.1逐级加压弹力袜

1.1.1使用禁忌与适用人群 逐级加压弹力袜(Graduated compression stockings，GCS)预防下肢静脉血瘀滞，通过压力梯度加快下肢静脉血液回流。使用时要清楚GCS的使用禁忌，总结英国NICE(2010版)住院患者血栓栓塞症预防指南[7]与中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南[6]，以下患者不宜使用GCS：(1)怀疑或证实外周血管疾病者。(2)外周神经或其他原因所致感觉损伤。(3)任何局部因素(如皮炎、坏疽和近期皮肤移植)。(4)对GCS材料过敏。(5)心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重腿部水肿或肺水肿。(6)下肢畸形。此外，GCS也适用于Caprini风险评估模型得分低于2分的低风险人群[6]。

1.1.2压力、款式选择 GCS的压力在脚踝部最大，往上依次递减。Sigel[8]提出脚踝到大腿中部最优的压力依次为18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、14 mmHg、10 mmHg和8 mmHg，即Sigel模型，被认为是弹力袜压力生产的金标准。NICE指南推荐的GCS压力也基于Sigel模型[7]；中国普外科围术期血栓预防指南建议脚踝部压力为18～23 mmHg[6]。但在GCS使用中，实际的压力值并非如同指南与产品说明建议的那样。Bowling[9]测量了GCS穿着时下肢不同部位的压力值，发现20%的GCS脚踝部压力低于18 mmHg；26%的GCS压力方向相反，这阻碍了下肢静脉血回流，甚至会形成“止血带”效应。因此护士在为患者提供GCS预防术后DVT时，必须关注GCS的压力值以及穿着是否正确。国内指南指出过膝GCS优于膝下GCS[6]，但一些国外研究[10-12]指出，两种GCS在预防DVT效果方面二者无显著差异，可能与针对的人群、纳入的研究不同有关。但结合患者使用舒适度情况，提示膝下GCS更舒适、穿着正确率更高，患者更偏爱膝下GCS。Hatice[13]研究了三种GCS对患者舒适度的影响，其中膝下低压组(15～18 mmHg)舒适度水平最高，三种GCS预防术后DVT效果相同。患者舒适度水平影响了患者穿着GCS的依从性，而依从性又决定了预防DVT的有效性。因此，提示护士在为患者选择GCS款式时需考虑患者的偏爱、适时检查GCS的压力、监督患者的依从性。未来可结合患者的舒适度，展开多种款式间有效性的研究。

1.1.3使用中的问题 GCS使用时，护士应重点关注如下问题：GCS卷边造成的下肢皮肤破损和印痕；GCS在关节处是否有堆积；下肢肿胀难以检查皮肤状态；患者意识状态降低时穿GCS困难；患者水肿消失时原有的GCS大小是否合适等[14]。GCS是消耗品，压力会随着使用时间与次数降低，必要时需更换GCS。NICE指南[7]建议患者入院后开始使用GCS直到有完全活动能力；白天与夜晚均使用；术后随着患者身体恢复，下肢水肿每日都会变化，建议3次/d检查皮肤有无并发症，至少检查1次当前大小是否合适。与目前临床上GCS使用情况近似，患者每12 h穿脱1次GCS，间歇1 h。Sigel[8]指出加压健康人的下肢可增加股静脉血流速度，其效果在解除压力后持续30 min。因此，结合NICE推荐的每日检查次数，提示临床上可指导患者增加每日穿脱次数，缩短间歇时间，如5～6 h穿脱1次，间歇30 min。以便护士在患者脱去GCS后，检查患者腿部情况、再次评估测量患者最适GCS大小。

1.2间歇充气加压装置

1.2.1使用禁忌与适用人群 间歇充气加压装置(Intermittent pneumatic compression，IPC)利用空气压缩泵，将空气泵入多阶叠加套筒，通过反复充放气，使套筒内压力逐级增加，挤压与按摩下肢深部肌肉、血管、淋巴管，从而加速下肢血液循环，防止静脉血瘀滞。IPC使用禁忌同GCS，此外包括已发生的DVT、血栓性静脉炎或肺栓塞[6]。美国ACCP(2012版)抗栓治疗及预防血栓指南[4,15]对手术患者，DVT低风险者(Caprini得分≤2分)建议应用物理预防，且优先推荐IPC；对于中度至高度风险者(Caprini得分≥3分)，如果同时存在较高的大出血风险或者出血并发症建议应用物理预防，直到出血风险降低可以改用药物预防。

1.2.2压力、款式选择 IPC套筒的款式按长度，可分为包裹整条下肢型(即覆盖小腿和大腿)，仅覆盖小腿或只覆盖脚(足底泵)。所有类型均可在短时间内通过充气加压，使下肢静脉血流加速，可以调节不同的压力参数，空气得以均匀膨胀或者逐级加压[16]。IPC的压力选择和充、放气周期在很大范围内变化，但在提高静脉血流速度方面均有积极的效果[17]。文献[16]显示，腓肠肌施加40 mmHg压力时，股静脉最大血流速度为35～60 cm/s(速度接近静息时250%)。通常情况下，在脚踝、小腿和大腿处分别施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg的压力[18]。为患者选择IPC要考虑患者的舒适度，笔者回顾文献并结合临床经验，总结出常见影响舒适度的问题：套筒大小和长短选择有限不能对所有患者适用、套筒过紧或闷气潮湿导致不适、套筒呢绒粘胶粘合不紧易松弛、长时间使用导致患者床上活动不便或影响睡眠[14]。因此IPC在选择时要结合考虑患者的意愿，现有研究[19]倾向于选择短筒，即仅覆盖小腿的IPC。

1.2.3使用中的问题 IPC在使用中除关注患者舒适度、及时解除患者反映的不适问题外，还应关注IPC开始与结束使用时间、使用频次与持续时间。国内学者谢煜[20]对IPC在骨科大手术患者中的应用进行综述，提示目前临床把开始使用时间点逐渐转向术前、术中等早期全程干预，这与快速康复外科中预防血栓的理念吻合，部分研究从术中即开始使用IPC[21,22]。NICE推荐患者从入院即开始连续使用IPC，直到术后有完全移动能力时停止[7]；ACCP建议患者每天使用IPC的时间不少于18 h[4]。但国外指南与国内临床实践是存在差别的，工作中会因设备数量不足、患者经济负担、舒适度问题，不能满足每日18 h以上的使用，提示护士今后可将关注点放在用IPC预防DVT最短有效使用时间、频次和持续使用时间的研究上。

1.3踝泵运动

1.3.1踝泵运动方式与范围 踝泵运动(Ankle exercise，AE)使比目鱼肌和腓肠肌收缩与舒张，能模拟正常人走路时小腿肌肉泵，临床常采用此方法指导患者进行术后下肢功能锻炼。踝关节可进行跖屈与背屈，也可联合内翻与外展，即“环转”活动。Sochart[23]证实，足背屈与跖屈、内翻与外翻、“环转”这三种方式主、被动活动时股静脉血流速度均较静息时提高，其中主动“环转”能产生最大的血流速度。下肢静脉血回流依靠心肌收缩力，呼吸时胸、腹腔压力以及行走时腓肠肌泵的活动共同完成。有研究[24]证实，AE联合深呼吸时，股静脉血流速度是静息时的2.6倍。因此，护士指导患者进行主动“环转”并配合深呼吸以达到最优效果。临床指导患者以“最大活动范围”进行活动，但术后因疼痛、制动等原因，只轻微活动，不严格规定踝关节活动范围，则起不到收缩肌肉的效果。已有研究[25-26]提示，“环转”顺序为背屈-内翻-跖屈-外翻，活动范围依次为20°、30°、40°、30°，患者以每分钟不同的活动频率，均可增加股静脉血流速度。

1.3.2频次与持续时间 AE预防DVT的活动时间、频率在不同研究中差异很大，带来的预防效果也不同。方一芳[25]探讨了不同频率踝关节主动运动对股静脉血流速度的影响，结果显示30次/min时，血流速度增加最大且受试者自述节律容易掌握。无论以何种频率运动，运动结束30 min内血流速度恢复静息水平，这与McNally[27]的研究结果吻合。王哲[26]指导患者术后1～7 d进行“环转”活动，20组/d(上、下午各7组，晚上6组)，两组间隔30 min，8 min/组，30次/min；结果显示在下肢水肿、DVT发生率方面，AE组显著优于对照组。而易小青[28]指导术后患者进行背屈与跖屈，4次/d(早中晚与睡前)，3～5 min/次(未说明每分钟的频率)，结果AE组与对照组在DVT发生率上无差异。由此可见，AE方式、频率、两次间隔时间对DVT预防效果影响很大。结合已有研究提示AE除方式与范围最优外，增加每日活动次数，次与次间隔30 min，每次3 min，30次/min即可。AE属于基础预防，不作为物理预防措施单独使用，且存在最大问题是患者依从性，患者是否能将AE计划按每天规定坚持下去，是护士应关注的问题，除进行系统化健康教育、加强患者对预防DVT重要性的认识外[29]，能否借助其它设备提高依从性还需进一步研究。

2 物理预防DVT方法新进展

2.1神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NMES)是一项应用低频电流通过电极刺激特定肌肉群使其抽搐或收缩，继而达到治疗目的的技术。电极刺激腓总神经，可同时激活胫骨肌、腓骨长肌和侧腓肠肌肌群共同收缩，使小腿静脉系统产生类似等长收缩的压力。Tucker[30]认为NMES引起的血流速度增加比仅通过腓肠肌收缩的效果更好，在他的实验中使用1～40 mA、1～5 Hz范围的电刺激时，股静脉血流量、血流速度和皮肤毛细血管血流均明显增加。Williams[31]将NMES与IPC进行比较，显示NMES在改善腿部血液循环方面优于IPC。Warwick和Dewbury[32]认为，NMES带来的血流速度改变比IPC更接近人体活动时的生理改变。NMES自带储蓄电池、小巧方便、一次性电极干净卫生，使用时不必限制活动，不会产生疼痛等不适，有望成为医院、家庭与社区预防血栓发生的新方法。

2.2床上腿部主动锻炼装置 基于AE的原理，日本学者Tanaka[33]制作了床上腿部主动锻炼装置(In-bed active leg exercise apparatus，LEX)，证实该装置用于预防DVT的有效性。LEX规定了双脚环转活动的范围(背屈30°、跖屈60°、内旋30°和外旋20°)，解决了由患者自行AE时活动不到位的问题，同时左脚跖屈可联动右脚背屈，节省了患者自行AE时所消耗的体力，特别适合虚弱的患者。借助LEX进行踝泵运动，在增加股静脉血流速度、促进肌肉收缩方面均优于传统的AE[33-34]。

3 小结

DVT是外科术后常见的并发症，有多种物理预防方法供护士与患者选择。在方法选择时，要评估术后患者发生DVT的风险，结合患者的意愿与舒适度，考虑方法的可行性。对于选择GCS和AE进行预防的患者，在为患者挑选合适GCS或教会患者正确进行AE后，鼓励患者尽早开始执行，最好从入院开始直到拥有完全的移动能力。而选择用IPC进行预防时，考虑到设备数量有限、患者经济能力的问题，应将最关注点放在最短有效预防时间上。对于物理预防DVT的新方法，需要更多临床试验有效性的证实。

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江苏省高校品牌专业建设工程项目(编号：苏教高〔2015〕11号)

李雪阳(1991-)，女，硕士在读，研究方向：外科临床护理

张莉萍，E-mail：zhangliping7171@163.com

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.006

2017-05-15)