手术治疗肥胖症的诊疗进展*

覃洪艳，汪志红

(重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆 400016)

1 背景

肥胖是一种身体内脂肪过多蓄积以致威胁健康的慢性疾病，可发生于儿童、青少年及成人，已成为残疾和死亡的主要原因之一。临床上通过体脂指数(body mass index,BMI)来评估身体脂肪含量，腹内脂肪的含量可通过腰围(aist circumference)评估[1]。在2014年，超过19亿成年人(18岁及以上)超重，其中6亿是肥胖。2015年世卫组织提供的数据显示，欧洲地区成年人的总体肥胖率在男性中为21.5%，在女性中为24.5%，同一报告指出，5岁以下儿童的超重流行率为12.4%[2]。据进一步预测，如果按目前的发展趋势，到2030年，世界人口的60%，即33亿 人中22亿将发展为超重，11亿人发展为肥胖[3]。目前可通过饮食运动、生活方式干预、药物治疗、手术治疗等方法达到减重的目的，但许多患者可能无法通过内科治疗和行为疗法减轻体重。因此，减肥手术在全球越来越普遍，因为其不仅能有效的减轻体重，还能改善相关并发症的发生。减肥手术是全球范围内数量增长最快的手术之一，据估计，2011年全球共进行了超过340,000例该类手术[4]，2005～2009年间，在亚洲减肥手术的绝对增长率为449%[5]。

2 手术治疗的适应症及禁忌症

2.1 适应症[1,6-8]

(1)BMI大于等于40 kg/m2无论是否存在共存疾病都推荐手术治疗 ；(2)BMI大于35kg/m2合并肥胖相关共存疾病(2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、高脂血症、肥胖低通气综合征、Pickwickian综合征、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、假性脑瘤、胃食管反流病、哮喘、静脉淤滞病、重度尿失禁、严重影响日常活动能力的关节炎、生存质量下降、由于肥胖而无法实施其他外科手术)，如果膳食、运动和药物治疗无法减轻体重，且手术的预期获益超过手术相关费用、风险以及副作用，则这些患者也是手术的潜在适宜者；(3)BMI为30.0～34.9 kg/m2，且有难以控制的2型糖尿病或是代谢综合征，则应视为适合减肥手术者。有一些证据表明BMI标准在不同种族之间可能有差别。IDF 推荐亚洲人减重手术指征为上述 BMI 切点分别降低 2.5 kg/m2，这是因为该人群中躯干型肥胖(即内脏脂肪)的患病率更高，而躯干性肥胖被认为比外周性肥胖危害更大[9]。

2.2 禁忌证

不应使用减肥手术来控制与BMI参数不相关的血糖或血脂，或用来降低与BMI参数不相关的心血管风险。尽管神经性贪食症在严重肥胖患者中罕见，但有神经性贪食的严重肥胖患者不适合减肥手术；此外，对于在65岁以上老年人和18岁以下年轻人中开展减肥手术尚有争议，但当患者有严重的共存疾病时可以考虑实施手术[10]；其他不宜开展减肥手术的躯体疾病和精神疾病包括：未治疗的重性抑郁症或精神病、暴食症、当前存在药物滥用和酗酒问题、因严重的心脏疾病而不能承受麻醉风险、严重的凝血病、无法保证营养需求(包括终身补充维生素)等。2014版指南对于手术禁忌证做了进一步细化[6]，明确将“对手术预期不符合实际、不愿承担手术潜在并发症风险、不能配合术后饮食及生活习惯的改变”作为手术禁忌证，此外，对于1型糖尿病，是否作为手术的禁忌证也有所表述，即“明确诊断为非肥胖型1型糖尿病”，以及“胰岛B细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下c肽释放曲线低平”为手术禁忌证。我们建议，在临床实践中，对于国人，在BMI<32.5 kg/m2时，如果诊断为1型糖尿病，或者胰岛功能储备低，应为禁忌；而当BMI>32.5 kg/m2时，则不论是否合并有糖尿病，也不论1型或者2型糖尿病，手术可以减肥为主要目的。

3 减重手术的总体机制

减肥手术通过两种基本机制影响减重：(1)吸收不良；(2)容量限制；(3)部分手术兼有容量限制收不良这两种因素。并且现在越来越多的人认识到，减肥手术操作能促进神经激素对能量平衡调节的影响[11,12]。 吸收不良型手术通过缩短功能性小肠的长度而减少有效的营养素吸收，该方法可通过为小肠吸收性表面积搭建旁路或者将可促进吸收的胆胰分泌物分流而实现。空肠回肠旁路术(jejunoileal bypass,JIB)和胆胰分流术(biliopancreatic diversion,BPD)就是吸收不良型手术的例子。通过吸收不良型手术可实现明显的体重减轻，这取决于功能性小肠节段的有效长度。然而，这种优越的体重减轻获益可被显著的代谢并发症所抵消，如蛋白质能量营养不良和各种微量元素缺乏；容量限制型手术通过切除术、旁路术或近端胃出口成形术而减少胃容量，从而限制热量摄入。垂直束带胃成形术(vertical banded gastroplasty,VBG)和腹腔镜可调式胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)是单纯的限制型手术，它们具有相似的解剖布局。两者都是将限制胃容量作为唯一的作用机制来限制固态食物摄入，而保留了完整的小肠吸收功能。虽然这类手术比吸收不良型手术简单，但其通常能引起更为渐进性的体重减轻；?Roux-en-Y胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)既是容量限制型手术，又是吸收不良型手术。RYGB术会形成小胃囊，从而限制经口摄入的食物。然而，小肠的重构提供了有利于减重的额外机制，包括“倾倒性”生理学改变和轻度吸收不良。

4 手术方法

4.1 Roux-en-Y胃旁路手术

RYGB的特征是建立一个小于30mL的近端小胃囊，将它与远端胃切开并分离，再将其与一段75～150 cm长的小肠Roux肢相吻合[13]，小胃囊和狭窄的吻合出口起到限制能量摄入的作用，而营养素的消化和吸收则主要发生在共同通路中，胃酸、胃蛋白酶、内因子、胰酶和胆汁在此处与摄入的食物相混合。小肠被从Treitz韧带远端30～50 cm处分开。外科医生通过分开该处小肠而形成一条近端的胆胰肢，它被用于运输残胃、肝和胰的分泌物。而Roux肢(或称消化肢)则与新形成的胃囊相吻合，其作用是排出摄入的食物。然后将胆胰肢断端与Roux肢在距胃空肠吻合口远端75～150cm处相吻合。营养素的消化和吸收随后主要在形成的共同通路中完成，胰酶、胆汁与摄入的食物在此处相互混合。虽然构建小胃囊的RYGB主要是限制型手术，但该手术具有的吸收不良型成分也有助于减轻体重。对于长期减重，RYGB已经反复表现出比单纯的限制型手术(例如，VBG)效果更好[14]。包括倾倒综合征、Roux肢长度和胃肠道激素(食欲刺激素被抑制)等在内的其他机制，也可能在胃旁路术后出现的体重减轻中发挥一定作用。

4.2 腹腔镜下可调式胃束带术

胃束带是由一个软性、闭锁的硅胶环与一个被置于皮下组织的输注口连接组成。注射器和针头可相对容易地接触输注口。可通过向输注口内注射生理盐水而导致束带直径缩小，从而增加对胃囊的限制程度。束带是可调节的，并且是在腹腔镜下放置的[15]。调节束带的目的是限制患者只摄入一标准杯的干制食品，并且使患者餐后至少保持1.5-2个小时的饱腹感。LAGB是一种获得了肥胖治疗外科医生和患者极大关注的限制型手术，主要原因在于与侵入性更大的手术(例如，RYGB)相比，人们认为它较为简单且其围术期并发症发病率更低[16]。限制的量可以随着时间而改变，并且如果患者有需要，还可以加大限制。

4.3 袖状胃切除术

在技术上，因为SG不需要做多处吻合，所以比RYGB更容易实施。SG也更为安全，因为它降低了内疝形成和蛋白质、 矿物质吸收不良的风险[17]。在距离幽门约2～6cm处切开胃窦，然后围绕一个32-40Fr的探条构建一个袖状胃[18]。该管状胃的容量较小(起限制作用)，由于没有胃底，所以限制了胃的伸展，并且分泌食欲刺激素(一种调节食物摄入的胃肠道激素)的细胞较少。虽然SG是一种限制型手术，但胃动力变化也会随手术而发生，并可能影响体重减轻的结果[19]。SG不应该仅被视为治疗重度肥胖的一种限制型方法。目前，SG是一种单阶段一期手术，而不是仅仅作为针对高危患者的过渡手术(使他们以后能接受技术上更有挑战性的胃旁路术或BPD)[20,21]此外，它造成的激素变化表明它的成功不仅源于限制食物摄入。食欲刺激素水平降低，而GLP-1和PYY的水平升高，从而减少了饥饿感[21]，而胰岛素抵抗得以改善并有助于控制血糖。

4.4 BPD/DS

最初的BPD手术需要将十二指肠与幽门分离，移除幽门，并分离回肠。然后将远端回肠与胃吻合，而将近端回肠[伴肝脏、胰腺和十二指肠(或胆胰分流肢)的排出物]在距离回盲瓣约50～100cm处与末端回肠吻合。BPD/DS则在进行SG的同时保留幽门，同时还要建立一个具有较短共同通路的Roux肢。BPD/DS与BPD的不同之处在于切除的那部分胃不同，并且前者保留了幽门[22]。与单独进行BPD相比，BPD/DS的吻合口溃疡和腹泻发生率更低。虽然BPD/DS手术比较复杂，但是经验丰富的外科医生仍可以在腹腔镜下进行该手术[23]。BPD/DS是结合了容量限制型和吸收不良型减重机制的手术。虽然关于其激素反应的研究不如针对SG和RYGB的激素反应的研究多，但BPD/DS术后激素生成的变化最有可能在一定程度上促成了体重减轻的维持。例如，BPD/DS术后，食欲刺激素似乎受到了抑制[24]。目前关于BPD-DS术后胃肠道激素对体重减轻和胰岛素敏感性的影响，大多数还处于未知状态。

4.5 尚处于研究中的手术方法

胃内水球术、迷走神经阻滞、迷你胃旁路术、内镜下垂直胃成形术(EVG)、内镜下胃肠旁路装置(EGIBD)

4.6 已淘汰的术式

空肠回肠旁路术、胃成形术。

5 治疗效果

术后2年，RYGB多余体重减轻(excess weight loss,EWL)预计约为70%[25]。LAGB患者的EWL约50%～60%[26]。通过正确的使用和维护束带，许多患者能够保持持久的体重减轻和肥胖共病消退的效果。SG患者的EWL预计约为60%[27]。BPD/DS患者的EWL预计约为70%～80%[25]

6 并发症

早期并发症包括出血、漏、深静脉血栓形成、肺栓塞、心血管和肺部并发症。晚期并发症包括胆石症、营养不良、神经系统和精神并发症。RYGB的并发症多种多样[28]，包括残胃扩张、吻合口狭窄、吻合口溃疡形成、胆石症、腹壁疝、内疝、低血糖症、倾倒综合征、代谢和营养紊乱及体重反弹。一些并发症出现在术后早期，而其他可能会出现在术后数周至数月。SG[29]的并发症包括出血、吻合口狭窄、漏和反流。LAGB、VBG[30]并发症包括急性吻合口梗阻、缝合线破裂、吻合口狭窄、吻合口溃疡、束带侵蚀胃壁、束带滑动导致胃下垂、调节口功能失常、食管扩张、食管炎和感染。BPD[31]的并发症包括明显的蛋白质热量营养不良、贫血、代谢性骨病及脂溶性维生素和维生素B12缺乏。JIB由于其并发症发生率和死亡率很高已不在采用。

7 小结与展望

随着肥胖率及相关共存疾病的增加，手术治疗肥胖已成为目前减重治疗的主要方式之一，我们应明确掌握减重手术的适应症及禁忌症，避免过度夸大手术治疗效果以及忽视手术风险的误区。虽然目前有多种手术方式可以达到有效的减重效果，但因手术方式的复杂或相关并发症的发生限制了一些手术的实施，目前还有很多手术方式正在探索中，我们应该进一步探索出更多简单、安全、有效的减肥手术。

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