7例烟雾病患者行脑-硬膜-动脉血管融通手术前肠道准备的安全护理

于 丹 ，张厚地 ，李贝贝 ，尹 娜 ，胡春香 ，毛文慧 ，周染云

（中国人民解放军307医院 a.神经外科；b.护理部，北京 100071）

7例烟雾病患者行脑-硬膜-动脉血管融通手术前肠道准备的安全护理

于 丹a，张厚地a，李贝贝a，尹 娜a，胡春香a，毛文慧a，周染云b

（中国人民解放军307医院 a.神经外科；b.护理部，北京 100071）

目的探讨烟雾病患者行脑硬膜颞浅动脉血管融通术前，预防清洁灌肠并发症的安全护理对策。方法总结7例行脑硬膜颞浅动脉血管融通术治疗的烟雾病患者，术前清洁灌肠后发生并发症的信息，提出安全护理对策，以便顺利开展第2次的术前准备。结果7例患者中，术前清洁灌肠后发生脑出血2例，脑梗死1例，短暂性脑缺血发作4例。经采取心理疏导，评估厕所环境、评估患者和强化知识宣教，改变灌肠体位，针对患儿采用改良灌肠方法等个体化措施后，患者均顺利进行第2次术前灌肠准备，无不良反应发生，手术成功，术后恢复良好。结论清洁灌肠前仔细评估患者术前症状，评估心理状态、给予心理疏导后选择合适的病房环境，给予个体化灌肠剂量，运用改良后的体位及插管方式等安全护理对策，能够有效预防烟雾病患者由于术前清洁灌肠而引起的并发症，保证手术顺利进行。

烟雾病；清洁灌肠；并发症。

烟雾病（Moyamoya disease,MMD）是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的一种慢性进展性脑血管病[1]。该病主要发病于东亚地区，临床症状主要表现为短暂性脑缺血发作，脑梗死和脑出血。烟雾病患病者主要为儿童和青壮年，致残致死率高，危害严重。目前脑血管重建手术是唯一能够有效阻止临床症状进展的方法[2]，因此，烟雾病围手术期的并发症也是临床上一直受关注的热点问题。清洁灌肠是术前常规准备的项目之一，能够帮助患者排除体内粪便和积存气体，防止术中由于麻醉作用引起的肛门括约肌松驰，污染手术台，增加感染概率。但由于患者对灌肠这项操作的耐受程度有很大的个体差异，一旦因为心情紧张或对疼痛刺激敏感，会导致血压心率的变化，以及交感神经的兴奋。烟雾病患者脑内大动脉狭窄闭塞，微循环对这种应激反应的调节能力差，极易发生脑血管意外。因此，清洁灌肠的操作和前期准备是烟雾病患者围手术期护理非常重要的技术，既往有关此类患者的灌肠操作要点未见相关的护理研究，本研究收集了在我科行血管重建手术治疗烟雾病的患者中，发生灌肠不良反应的7例患者的医疗、护理信息及改进措施，报道如下。

1 临床资料

2015年10月—2017年1月，在我院就诊并接受脑硬膜颞浅动脉血管融通术 （encephalo-duroarterio-synangiosis，EDAS）手术的烟雾病患者，均符合日本厚生省烟雾病诊断标准（2012）[3]，术前因清洁灌肠发生并发症7例患者，5例男性，2例女性，年龄6～56岁，3例儿童，4例成人。并发症：2例脑出血，1例脑梗死，4例短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）。7例患者均取消手术。结果与转归：4例短暂性脑缺血发作患者经过吸氧，改善微循环等治疗，病情稳定无新发短暂性脑缺血发作，1周后再次行手术治疗。2例脑出血患者，1例因出血量少，给予保守治疗，1例给予行脑室穿刺引流，2例患者经头颅CT复查出血完全吸收1个月后，给予再次行手术治疗。1例脑梗死患者给予扩容，改善微循环等治疗1个月后再次给予手术治疗。所有患者采取心理疏导，改变灌肠剂量等个体化措施后，第2次术前灌肠后均无不良反应的发生，术后恢复良好。

2 安全护理对策

2.1 评估环境 由于烟雾病的特殊性，缺氧会引起患者短暂性脑缺血发作，因此进行灌肠操作前首先要评估病房的环境，特别是洗手间要保持温湿度适宜，通风良好。如有其他人沐浴，需要对浴室通风30 min以上再进行灌肠操作。本组2例患者在其他患者刚沐浴后，洗手间温度较高并且潮湿的环境下如厕，出现四肢无力、言语不清的短暂性脑缺血发作症状，给予面罩吸氧后逐渐缓解，遵医嘱延期手术。

2.2 评估患者与知识宣教 灌肠操作前，护士需要评估患者的年龄，主动向患者了解饮食情况、平时有无便秘、有无高血压、心脏病等疾病，向患者讲解灌肠的目的、方法以及注意事项，消除患者对操作的紧张恐惧心理。向患者讲解烟雾病发病的诱发因素，告知患者排便时不能过度用力、屏气，否则很容易诱发脑出血或者短暂性脑缺血发作。对于有长期便秘以及高血压、脑出血病史的患者，在进行灌肠操作前，指导家属顺时针按摩患者腹部，直到患者产生轻微便意。灌肠时，家属配合进行持续腹部顺时针按摩，使药液充分软化粪便，减少了患者用力排便的风险。

本组1例患者灌肠时由于过度紧张，出现双眼短暂性无光感，给予面罩吸氧后30 min症状缓解，遵医嘱终止手术。经第2天行头部核磁检查，提示右侧新发梗死，给予扩容、补液、改善微循环治疗1个月，行第2次手术。第2次手术前的灌肠前，充分与患者及家属做好沟通、解释工作，并指导患者放松技巧，第2天顺利手术，无不良反应发生。另有2例患者，既往有高血压病史，灌肠时由于用力排便，其中1例出现肢体无力、头晕，经头颅CT检查提示“右侧基底节区出血破入脑室系统”，行左侧脑室外穿刺引流术，血肿吸收后出院。另外1例出现剧烈头痛，伴恶心、呕吐，经头颅CT检查提示右侧颞叶、基底节区脑出血，严格卧床并保守治疗等血肿吸收后出院。恢复1个月后，2例患者再次入院行术前灌肠，操作前保持洗手间通风良好，详细向家属及患者讲解灌肠时的注意事项以取得患者良好的配合，同时结合腹部顺时针按摩，2例患者均无不适情况发生，顺利进行再次手术。

2.3 体位选择 传统的灌肠体位为左侧屈膝卧位，此卧位方便、舒适，患者容易耐受，适用于普通手术患者。由于老年患者肛门括约肌松弛，传统的灌肠体位直肠和结肠位于同一水平线，因此灌肠时很容易刺激直肠产生便意，往往药液没有软化粪便就被排出体外，达不到灌肠的效果，需要行第2次清洁灌肠，增加了患者的痛苦。另外，由于烟雾病患者常伴有肢体活动障碍等症状，着急如厕，起床用力过猛，会加大头晕、跌倒等风险。文献研究认为[4]，改良后的灌肠体位即患者取左侧卧位，床头摇高20 cm，臀部垫1个10 cm软枕能够充分利用重力学以及液体力学的原理，使灌肠药液直接流进结肠和乙状结肠，减少了药液对直肠的直接刺激，延长了患者产生便意的时间，明显降低了头晕、跌倒等风险。本组7例患者，其中5例患者第2次灌肠时均采取了改良的灌肠体位，灌肠后无不良并发症的发生，患者反馈满意。

2.4 儿童灌肠护理 烟雾病发病主要以儿童和青壮年为主，故为儿童进行术前清洁灌肠较为普遍。儿童一般很难配合，往往以哭闹来拒绝操作。哭闹很容易导致儿童缺氧，所以为儿童灌肠时需要更加耐心。灌肠操作前，护士多运用温柔亲切的语言，耐心沟通，运用抚摸、搂抱等肢体动作消除其恐惧心理；另外，做好家属的沟通、解释工作。一般选用开塞露20 mL作为清洁灌肠溶液，但是开塞露注药管粗硬，容易损伤皮肤和黏膜，引起患儿哭闹不配合。护士将上述方法进行改良，使用一次性20 mL注射器抽取开塞露，连接一次性头皮针，剪去针头部分，涂抹润滑剂，缓慢轻柔插入患儿肛门。灌肠时，患儿取左侧卧位由家长抱住，或者俯卧在家长腿上，便于抬高患儿臀部，提高灌肠成功率。对于0～3岁的婴幼儿，术前1 d不采取清洁灌肠。术前3 d，由护士指导家属多喂食高纤维易消化类食物，养成良好的排便习惯，第2天手术前给患儿穿上纸尿裤即可。

本组病例中，有2例患儿第1次灌肠时直接使用开塞露，由于恐惧和不适引起哭闹不配合，导致了肢体麻木、言语不能等缺氧症状，延期手术。第2次灌肠经过护士耐心细致的沟通后，由家长抱着俯卧在腿上，采用改良方法灌肠，患儿舒适度提升，没有再出现严重的哭闹，顺利完成手术。

3 体会

脑硬膜颞浅动脉血管融通术等血管重建手术是目前治疗烟雾病唯一有效的方法，因此围手术期的护理对于此类患者的治疗至关重要。清洁灌肠是术前准备必不可少的一个重要环节，但针对于烟雾病患者而言，因其对缺血缺氧的耐受力差，对血压和灌注压突然变化的调节能力差，有很多需要特殊关注的护理环节。首先要保持良好的通风环境，并给予充分的术前宣教，避免患者因过度通气产生缺血发作症状；其次，熟练而轻柔的操作能够减少患者的疼痛和不适感，进而避免患者因应激反应产生血压的急剧变化；最后，针对老人，儿童等特殊类型患者，要根据个人的具体情况，选择合适的灌肠剂量，体位和个体化的操作流程。以上所有护理操作的目地都是为了提高患者在清洁灌肠过程中的舒适度，避免并发症的出现，进而确保手术的顺利完成。

[1]于 丹,张厚地,范燕娜,等.19例烟雾病婴幼儿行脑-硬膜-动脉血管融通术前后的护理[J].护理学报,2017,24(9):55-56.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.055.

[2]Duan L,Bao X Y,Yang W Z,et al.Moyamoya Disease in China:Its Clinical Features and Outcomes[J].Stroke,2012,43(1):56-60.DOI:10.1161/STROKEAHA.111.621300.

[3]Research Committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis,Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Intractable Diseases.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Moyamoya Disease(Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis)[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2012,52(5):245-266.

[4]徐丽萍.肛门括约肌松驰患者清洁灌肠方法的改进[J].中国现代药物应用,2012,6（20）:96-98.DOI：10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.20.037.

[本文编辑：陈伶俐]

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.042

2017-08-14

于 丹（1984-），女，辽宁本溪人，本科学历，主管护师，护士长。