产前抑郁概念分析

肖 霄 ，朱社宁 ，张旱愉 ，刘 慧

（1.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院 a.产科；b.护理部；c.手术室，广东 深圳 518028；2.汕头大学第二附属医院，广东 汕头 515041）

产前抑郁概念分析

肖 霄1a，朱社宁1b，张旱愉1c，刘 慧2

（1.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院 a.产科；b.护理部；c.手术室，广东 深圳 518028；2.汕头大学第二附属医院，广东 汕头 515041）

目的形成一个清晰的定义，更好地理解产前抑郁，指导医护人员的临床实践，为进行相关研究及政策制定提供理论依据。方法依据Walker及Avant概念分析法，进行产前抑郁的概念分析。对产前抑郁女性行为、心理、社会等方面的特点进行了描述。结果根据几个跟抑郁相关的定义、相关文献研究中重复出现的产前抑郁特点以及DSM-5抑郁诊断标准，得出产前抑郁概念的特征是：不可调试的低落情绪；不能适应怀孕引起的变化；感到孤独和被分离；社会活动能力的丧失；症状发生在怀孕期间，并持续2周以上。结论通过Walker及Avant（2011）概念分析法，得出了一个清晰的产前抑郁概念。理解产前抑郁的特征、前因及后果能够帮助医护人员提高认识，更好地识别产前抑郁，并提供必要的心理支持。典型案例、相反案例的描述有助于更好的识别产前抑郁的特征。产前抑郁的概念分析能够帮助医护人员更好地识别高危人群，提高产前抑郁人群的社会支持。

产前抑郁；概念分析；文献研究

截止到2020年，抑郁症（包括围产期抑郁）将成为世界上第二大健康问题[1]。但先前的研究更关注产后抑郁，而产前抑郁(也称孕期抑郁，后文通用产前抑郁)常常被忽视[2]。由于生理方面和心理的变化，妊娠通常被认为是妇女的一个压力性事件[3]。最新证据显示，产前抑郁在妊娠妇女中发生率高达8.3%到25.0%[4]。而这一数据几乎与产后抑郁持平，甚至更高[4]。研究证明产前抑郁会对母亲、新生儿及整个家庭造成不良影响，会对母亲及婴儿造成严重后果。尽管目前有很多关于产前抑郁的研究，但大多数侧重其流行性与相关危险因素，并没有对产前抑郁的定义达成一致。因此本次概念分析的目的是形成一个清晰的定义，更好地理解产前抑郁，指导医护人员的临床实践，为进行相关研究及政策制定提供理论依据。了解产前抑郁的概念能够帮助医护人员更早地识别产前抑郁症状，及早进行干预，帮助女性能够顺利度过怀孕期间的抑郁时期，提高妊娠女性的生活质量，降低对母亲和后代的不良影响。通过文献回顾发现几个与抑郁相关的概念。2016年，牛津辞典中将产前定义为“在宝宝出生前，在怀孕期间或者与怀孕相关”[5]。我国台湾的学者解释产后抑郁为抑郁症状发生在生产后4～6周[6]。Emmanuel认为孕期心理困境（包括了母亲压力、抑郁、焦虑）是女性向母亲过度期间对身体变化，角色及社会关系改变、分娩体验，以及作为母亲这个新角色的需求、挑战，失去与获得产生的各种反应[7]，而这些都是指妇女对妊娠及对角色变化的情感认知。Gibson等[8]提到产前抑郁不同于精神抑郁。综合这些相关的定义及世界卫生组织对抑郁症的诊断标准有助于更好地理解产前抑郁。

1 方法

依据Walker及Avant概念分析法，进行产前抑郁的概念分析[9]。包括以下步骤：（1）选择1个概念；（2）确定概念分析目的；（3）找到相关概念；（4）确定定义性特征并给出定义；（5）举出1个典型案例；（6）举出1个相反案例；（7）确定前因后果；（8）相关实证性测量工具。

2 结果

2.1 定义性特征 从牛津词典、DSM-5（American Psychiatric Association,APA）诊断标准及产前抑郁相关研究共总结出产前抑郁的5个特性，分别是不可调试的低落情绪，不能适应怀孕引起的变化，感到孤独和被分离，社会活动能力的丧失，症状发生在期间，并持续2周以上。

2.1.1 定义性特征一：不可调试的低落情绪 WHO 2016年指出：持续的悲哀和对绝大多数活动失去兴趣是抑郁症的特性表现[10]。同时DSM-5在诊断抑郁症的标准中提及悲伤的情绪，过分的自责，感觉生活没有意义以及自杀的想法是判断抑郁症的主要依据[11]。Hashmi等也提到患有抑郁症的孕妇会快感缺乏，比如对大多数活动不感兴趣，大部分时间感到不快乐[12]。所以持续的情绪低落和失去兴趣不仅仅是普通抑郁症，产后抑郁的症状，也是产前抑郁的症状表现[6，11-12]。

2.1.2 定义性特征二：不能适应怀孕引起的变化Emmanuel等指出，由于向母亲角色的过渡期间生理和心理方面的变化，常常导致女性在这一时期更加脆弱[7]。当女性面临怀孕这一压力性事件时，如果一方面感到压力和脆弱，另一方面却不能克服痛苦和害怕等心理，则很容易导致抑郁[7]。在怀孕期间女性会建立母亲这一新角色，并设定自己作为母亲角色的行为[7]。因此这一过程的转化，既是一个提高女性幸福感的机会，也会对她们带来延迟恢复、不能适应的风险[13]。因此，这种角色变化要求女性能够承担起平衡家庭和个人以及将孩子融入到家庭中的任务[7]。如果她们能够接受这种新变化那么适应就变得更加容易，如果她们不能够适应这种变化则很容导致抑郁[7]。

2.1.3 定义性特征三：感到孤独和被分离 Bennett等认为，感到孤独和被分离是产前抑郁症的主要特征之一[14]。抑郁的个人倾向于逃避接触社会、躯体活动，而表现出久坐的行为[15]。她们常常会离开自己的世界，感到被孤立，变得沉默寡言，与老朋友失去联系，并拒绝结交新的朋友和建立新的联系[16]。

2.1.4 定义性特征四：社会活动功能的丧失 患有产前抑郁的女性常常不能控制自己的行为和情感。在1项质性研究中，曾经患有产前抑郁症的妇女回顾自己的经历时提到，她们在那段时间不能控制自己感觉、情绪、想法和行为[17]。她们感到很难做决定，自己变得易激惹，容易发怒，常常会不明原因地哭泣，她们很难理解和解释自己的情绪，而这些情绪的表达是没有任何明显原因和征兆的[17]。Stein等指出，抑郁的母亲常常会丧失对自己孩子的认知，把更多的时间放在担忧和沉思上[18]。因此她们觉得很难控制自己的想法，更倾向于负性事件的回顾[19]。DSM-5诊断标准也提到了精神运动亢奋或延迟是抑郁症的特点之一，抑郁症患者严重的功能障碍还体现在交流困难，影响学业和工作表现，劳累[11]。抑郁症会影响长期记忆力，会给个人对世界的认知带来负面影响，因此会导致做决定能力障碍[20]。她们的功能丧失几乎影响生活的方方面面，从最简单的生活自理到工作表现[17]。

2.1.5 定义性特征五：症状发生在怀孕期间，且持续2周以上 美国妇产科医师学会 （The American College of Obstetricians and Gynaecologists，ACOG）指出围产期抑郁症包括产前抑郁和产后抑郁[21]。而产前抑郁指发生在孕期的主要或者轻微抑郁症状。李佩蓉等在产后抑郁的概念分析中指出，产后抑郁为新妈妈在产后4～6周内表现出5个以上抑郁症状。因此抑郁症状出现的时机不同而区分产前抑郁和产后抑郁[6]。爱尔兰健康服务执行会提到，每个人都会有一段时间感到难过，但如果低落的情绪持续时间过长则很有可能是抑郁症[22]。因此，Bennett等指出持续的情绪低落，感到毫无价值或者内疚，缺乏热情，感到被孤立、隔离，且持续2周以上是产前抑郁的主要特征[14]。Gibson等提到产前抑郁是起始于怀孕但不同于精神抑郁问题的一段时期[8]。

2.2 定义 产前抑郁是一种发生在怀孕期间的心理健康紊乱状态。由于不能适应怀孕引起的变化，而导致女性经历不可调试的低落情绪，感到被孤立和隔离，伴随社会活动功能的丧失，主要表现为不能控制自己的情感和行为，并且这些症状持续2周以上。

2.3 案例介绍

2.3.1 典型案例 典型案例是指具有概念中所有的定义特性，来自临床、文献或者虚构的案例[9]。赵女士是一个20岁刚刚大学毕业生。1个月前开始了自己的第1份工作。她以前很外向，喜欢交际，但发现自己意外怀孕后，她开始担心自己的未来，害怕他人对她指指点点，觉得自己的计划完全被打乱了。她变得很烦躁，感到很内疚，整天精神都很压抑（不可调试的低落情绪）。她发现自己的身体发生了很大的变化，肚子变大，脸上长斑，身体变胖，她不能接受这个事实（不能适应怀孕引起的变化）。她不敢把自己怀孕的事实告诉任何人，感到所有的人都故意疏远她，她感到很孤独（感到被孤立和隔离）。她自己常常感到很疲劳，没有精力参加活动。她开始变得暴饮暴食，有时会无缘无故的哭泣，她总感觉会有不好的事情发生，满脑子都是不好的想法，没有心情工作，她甚至不能照顾自己的日常生活 （社会活动功能丧失）。她说自己这种情况已经维持了2周以上（发生在怀孕期间，且维持2周以上），她现在感到非常痛苦。

2.3.2 相反案例 相反案例是指不具备该概念中任何定义特征且与概念相反，取自临床、文献或虚构的案例[9]。

王女士，27岁，性格开朗外向，结婚2年了，一直有怀孕的计划。终于她得知自己怀孕了，她非常兴奋，她迫不及待的把怀孕的消息与自己的亲朋好友分享。她开始阅读育儿相关的书籍，关注育儿网站，制定自己的饮食计划，并适当运动控制自己的体质量，定时到医院进行产检。尽管怀孕，但她仍时不时约朋友出去逛街吃饭，有时会参与孕妇交流群，与大家一起交流怀孕心得，她觉得所有的家人都非常关心爱护她。因此她每天都很开心，工作变得更加有动力，工作态度也很积极。尽管有时感到会有点疲惫，对自己身体的变化有点难过，但想到即将拥有自己的宝宝，她的这些想法很快就会被幸福与快乐代替。她觉得自己已经完全做好当妈妈的准备了。

3 前因后果

3.1 前因 前因是指发生在此概念之前或者导致概念发生的情况[9]。产前抑郁发生最首要前因是女性必须怀孕，经历怀孕引起的生理、心理及社会方面的变化。

3.1.1 前因1：社会人种学地位和经济收入水平研究显示：社会人种学地位和低经济收入水平跟产前抑郁密切相关，如文化水平低，无工作，财务困难[23－24]。文化水平低可能导致应对压力的能力较差[25]，也会导致找工作困难，缺乏更好的社会沟通交流技巧，她们怀孕后更可能赋闲在家或者与社会隔绝[26]。而从怀孕女性的角度出发，经济困难导致她们难以维持自己基本的生活需求，不能为自己即将出生的孩子提供合适的生活环境[26]。

3.1.2 前因2：非计划妊娠和不期待的妊娠 Bisetegn等发现，非计划怀孕女性患抑郁症的概率是计划怀孕女性的2倍[27]。因为非计划怀孕对于女性来说是一个负性压力事件[28]。处理这个不可预知的事件非常具有挑战性，因此她们患抑郁症的风险更高[29]。除此之外，意外怀孕可能会影响夫妻之间的关系，丈夫可能对怀孕女性不够关心，支持不足[26]。有过往不良妊娠史的女性（比如意外流产、死产经历等）再次怀孕后更易抑郁，因为她们会更加担心自己现妊娠的情况[28]。

3.1.3 前因3：精神疾病史或特定性格 精神疾病史或者特定的性格也是产前抑郁的高危因素[30]，尤其是抑郁、焦虑症史，家族精神病史[31-32]。以感到无助，脆弱，易疲劳、担心被分离或者害怕失去，害怕失去关心为特点的抑郁性格，被认为是有一定程度抑郁的。这种性格很容易发展成慢性抑郁；或者在暴露于特定情景中更加脆弱[33]。此外神经质或内向性格也是抑郁症的高发人群[34]。

3.1.4 前因4：负性生活事件或孕期应激压力 负性生活事件或者怀孕期间的应激压力也是导致产前抑郁发生的重要诱因[29]。高压力经历能够触发大部分人的抑郁症状，尤其是妊娠期女性，她们经历了社会、生理、心理等方面的变化，更容易被压力性事件所影响，发展成为心理健康问题[29]。压力性生活事件会使女性发生产前抑郁的可能性增加3倍[35]。女性经历负性生活事件比如家庭暴力，童年时或怀孕期间经历性虐待，孕期离婚或者至亲的离世都与孕期抑郁的发生密切相关[24，29]。但是如果女性经历压力事件后能够有良好的社会支持系统，她们也可能不发生产前抑郁。

3.1.5 前因5：缺乏社会支持 缺乏社会支持是产期抑郁发生另一个重要因素[23]。社会支持包括来自家庭、配偶、朋友和医护人员的支持[26]。在1个系统回顾中，Lancaster等指出，有20多个研究强调了社会支持与产前抑郁的关系[24]。当孕妇感到自己不被接受，不被需要，不被重视，缺乏相应的医疗健康服务及设备会让妊娠妇女感觉情感上的隔离[7]。恶劣的家庭关系，核心型家庭，单身等状况会让妊娠妇女感受不到来自家庭和配偶的帮助，因此强迫自己每天与琐事自我挣扎，遇到困难只能自己解决[24，35]，从而导致她们更容易发生抑郁[24]。

3.2 后果 产前抑郁会对母亲和婴儿造成不良后果，其中最常见的是早产儿、出生低体质量儿、胎儿宫内生长发育受限，以及母亲的产后抑郁及焦虑[4，36]。此外有研究显示，晚期妊娠的抑郁症状会增加剖宫产发生率[37]；妊娠期抑郁、焦虑会增加母亲孕期的恶心、呕吐症状[38]，妊娠期高血压、先兆子痫、妊娠期糖尿病、产前出血、难产、死产的风险增加[39-40]；改变母体的免疫及神经分泌系统，恶化母亲的健康条件[41]。对孩子而言，母亲孕期焦虑、抑郁会导致胎儿宫内死亡的风险增加，新生儿低Apgar评分[39]，孩子生长发育迟缓、认知功能障碍、应对压力能力差及负向性格形成，易产生反社会行为[42-43]；Van等指出，母亲孕期抑郁、焦虑会导致孩子的注意力集中困难，母婴疏远[44]，增加孩子肥胖以及代谢障碍等问题[45]，成年后患抑郁症的概率会大大增加[46]。妇女的孕期抑郁还会影响夫妻关系维持，增加配偶心理压力及患精神疾病的风险[47]。由此可见，产前抑郁会降低女性的生活质量，对母亲及孩子造成长久的影响，影响整个家庭幸福[35]。

但如果产前抑郁能够恢复，那么她们会获得个人成长，更少的焦虑、抑郁症状能够使她们更好的迎接新生命的到来[48]。

4 实证性测量工具

目前有很多用于测量抑郁的量表。系统回顾显示多达24个抑郁筛查量表被用于孕期抑郁筛查[49]。但最常用孕期抑郁筛查量表为爱丁堡产后抑郁量表[23]，流行病学研究抑郁量表 （The Epidemiological Studies Depression Scale ，ESDS,使用者占 31.4%）[50]以及贝克抑郁量表（The Beck Depression Inventory，BDI,使用者占17.0%）[51]。但近5年的研究显示，流行病学研究抑郁量表为快速、简便而高效的心理筛查工具，且目前国内使用较多的也是它[52]，这些量表具有良好的信度和效度。但Pop等认为，这些量表不是专门针对孕期，而且只能用于测量单一方面[53]。而压力、焦虑、抑郁等症状经常合并，三者之间并没有明显的界线，因此他们编制了蒂尔堡孕期困境量表（Tilburg Pregnancy Distress Scale，TPDS），用于测量孕期的压力、焦虑及抑郁等心理问题。但这些量表仅仅是一个筛查工具，而诊断产前抑郁需要根据DSM-5诊断标准[11]。

5 讨论

Beck在1993年发表了“产后抑郁”这一中层理论。该理论是通过采访12个患有产后抑郁的女性，基于18个月的现象学研究得出的。产后抑郁的女性会经历4个阶段，即面对恐惧、濒临死亡、垂死挣扎以及重获自我控制[54]。通过产后抑郁中层理论能够更好地了解产前抑郁的发展过程。以下主要讨论相关中层护理理论与产前抑郁这一概念的关系。

5.1 第1阶段：面对恐惧 在面临恐惧的阶段，女性会产生令人恐惧的焦虑，与之伴随的还有不间断的、强迫性的想象，导致自己入睡困难，不能集中精力，运动能力受到破坏。根据定义性特征可以得知，这些都是产前抑郁的明显症状，会导致下一阶段的精神和心理疲劳。

5.2 第2阶段：濒临死亡 在第2个阶段，她们感到自己特别异常，对自己以前喜欢的活动失去兴趣，远离亲人和朋友。因此，常常会有自残，伤害宝宝或自杀的念头。

5.3 第3阶段：垂死挣扎 在垂死挣扎阶段，她们会努力存活，希望能够得到解救，寻求社会支持。但经常会因为得不到家庭成员、朋友或医护人员的足够帮助或专业服务感到非常失望、羞耻、气愤、沮丧。

5.4 第4阶段：重获自我控制 最后，她们会重新获得对自己的掌控。但这将是一个非常漫长的过程，而且一些不可预知的后果可能会发生。她们会度过好的、不好的日子，哀悼自己失去的时光，想起自己与孩子的宝贵时光。同时抑郁可能会反复，但是她们希望这些症状能够彻底消失。

5.5 产后抑郁理论对产前抑郁的指导作用 在Beck产后抑郁理论中，情绪紊乱和对自我失去管控是该理论中的主要概念。她从自己的现象学研究中提取出11个主题，并以此归纳出产后抑郁理论。她们编制了产后抑郁提示目录（Postpartum Depression Predictors Inventory，PDPI），包括 13 个危险因素，即产前抑郁，母亲焦虑，抑郁症史，社会支持，婚姻满意度，生活压力，照护孩子的压力，婴儿的急躁，自尊心，产后忧郁，社会经济地位，婚姻状况以及意外妊娠。产后抑郁的症状包括睡眠及饮食紊乱，情绪不稳定，焦虑，不安全感，自我丢失，内疚，羞愧，心理困惑以及自杀想法，而这些在本文与产前抑郁定义特性相似。产后抑郁的4个阶段有助于我们更好的理解产前抑郁的发展。PDPI量表已被广泛应用。而之后Beck和Gable修订了产后抑郁筛查量表（Postpartum Depression Screening Scale,PDSS）[55]。 有些研究运用PDSS量表测量产前抑郁[32，56]，但大部分研究仅仅侧重筛查，寻找产前抑郁的危险因素及不良后果，而并未强调护理教育及把Beck的产后抑郁理论运用到实践中。

6 结论

以往的研究显示出产前抑郁在很多国家地区的流行性，尽管其发生率及危险因素会因为不同的文化背景而变化。产前抑郁会对母亲和婴儿产生严重不良后果。本研究对产前抑郁女性行为、心理、社会等方面的特点进行了描述。产前抑郁概念的特征是根据几个跟抑郁相关的定义、相关文献研究中重复出现的产前抑郁特点以及DSM-5抑郁诊断标准而得出的[11]。理解产前抑郁的特征、前因及后果能够帮助医护人员提高认识，更好地识别产前抑郁，并提供必要的心理支持。典型案例、相反案例的描述有助于更好的识别产前抑郁的特征。产前抑郁的概念分析能够帮助医护人员更好的识别高危人群，提高产前抑郁人群的社会支持。

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[本文编辑：陈伶俐]

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.018

2017-06-30

深圳市卫生计生系统科研项目（SZGW2017013）

肖 霄（1986-），女，河北饶阳人，硕士研究生，主管护师，护士长。

刘 慧（1983-），女，四川乐山人，硕士研究生，主管护师，护士长。Email:Liuhui1983@foxmail.com