12例2步肝切除术治疗肝癌合并肝硬化患者的护理

王小翠，刘 芳，卢 欣，毛一雷

（北京协和医院 肝脏外科，北京 100032）

12例2步肝切除术治疗肝癌合并肝硬化患者的护理

王小翠，刘 芳，卢 欣，毛一雷

（北京协和医院 肝脏外科，北京 100032）

总结12例巨块型肝癌合并肝硬化患者应用联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术的护理。第1步手术后的护理与第2步手术前残肝体积测算及肝功能评估是联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术成功的关键。因此，积极做好术后肝功能不全、胆漏、出血、切口和腹腔感染、胸腔积液等并发症的预防、观察及护理是本组患者护理的重点。本组12例患者第1步术后健侧肝脏均有明显增大，均顺利完成2步手术。2步手术共发生并发症9例，经过精心的治疗与护理，12例患者均顺利出院。

肝癌；肝硬化联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术；护理

无论转移性肝癌还是原发性肝癌，20%的患者因残肝体积不足，确诊时即丧失根治性手术切除的机会[1]。2012年德国的Schnitzbauer首次报道联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术。联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术是一全新的手术方式，为既往因余肝体积不足无法行根治性手术切除的患者带来了希望。迄今全球已有超过300例的正式病例报道[2]。据统计，国内已完成超过50例[3]。因其可在1周内可使残肝体积迅速增长达74%～87%，明显提高因残肝体积不足的中晚期肝肿瘤患者的根治性切除[4]，是近年最富有前景的肝胆技术的创新性突破。目前大部分（50%～70%）联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术手术是在结肠癌术后肝转移患者中实施，在原发性肝癌、尤其是在合并肝炎肝硬化的患者中实施鲜见。我科2014年9月—2016年8月为12例肝癌合并肝硬化患者成功实施联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

本组患者12例患者中男性8例，女性4例，均诊断为巨块型肝癌，年龄35～65岁，体质量≤75 kg。术前肝功能Child’s评分均为A级，术前血常规检查白细胞及血小板水平正常，无脾功能亢进表现，术前影像学检查诊断右肝单发巨块型肝癌，无肝内转移，无门静脉主干癌栓并除外肺、骨等其他肝外转移，CT 测算残肝体积/体质量（L／kg）＜0.8%，术后病理证实为原发性肝细胞肝癌。本组12例患者第1步手术手术时间最短175 min，最长350 min，第2步手术时间最短115 min，最长210 min。本组12例患者经第1步手术后健侧肝脏均有明显增大，2步手术间隔9～31 d。全部病例均顺利完成2步手术。4例合并微管道癌栓。2步术后共发生并发症9例，其中肝功能不全3例，胸腔积液3例，术后出血2例，伤口感染1例，经积极治疗护理均康复出院。

2 护理

2.1 第1步手术护理

2.1.1 术前护理 本组12例患者术前均留置PICC。因联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术需分2步完成，肠外营养治疗及需求时间较长。因此，本组患者术前重点做好PICC维护，确保了患者术前的静脉用药与营养输注。此外，本组患者术前及时准确实施保肝治疗，关注肝功能等指标进展并及时汇报医生，加强指导患者高蛋白饮食，密切观察患者生命体征及腹部体征，嘱患者避免剧烈活动，谨慎肝脏肿瘤破裂出血的发生。12例患者第1步手术的术前护理均准备充分。

2.1.2 术后护理

2.1.2.1 肝功能不全的护理 联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术患者由于残肝不足，术后出现肝功能不足甚至肝衰竭的可能性大大增加，肝功能衰竭是肝切除术后严重的并发症，也是导致患者手术后死亡的主要原因[5]。如肝功能损害严重，患者可出现意识改变、黄疸、腹水加重、肝性脑病等[6]。本组患者中1例患者术后10 d后出现皮肤巩膜明显黄疸、尿色加深、腹腔引流管内引流液腹水样，引流量每日达1 000 mL以上，给予抽血检查肝功能各项指标较前明显增高，及时汇报医生，考虑为肝功能不全。给予保肝、利尿、补充白蛋白后肝功能等各项指标逐步有所改善。

2.1.2.2 术后出血护理 肝脏血运丰富，术后出血是肝切除手术的严重并发症。国际上大的肝脏外科中心肝切除手术病死率已降至5%以下，但术后出血仍较为严重的并发症[7]，发生率1%～8%，死亡率高达17%～80%[8]。联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术的第1步肝脏创面较大，出血风险增加。因此术后出血的预防、治疗及护理极其重要。本组1例患者术后22 h出现腹腔引流管持续引流鲜血，平均每小时约50 mL；1例患者术后返病室16 h出现腹腔引流管持续引流鲜血，平均每小时约80 mL。该2例患者主诉腹胀明显，及时汇报医生，急查血常规，红细胞、血红蛋白均较术前下降明显，但生命体征稳定，给予心电监护、吸氧，建立2条外周静脉通路补液扩容，并静脉给予止血药物，遵医嘱输注红细胞、血浆，严密监测血常规变化；准确记录出入量及引流液量和性质变化；同时做好急诊手术止血的相关准备。本组2例患者给予积极止血、扩容、输入浓缩红细胞、血浆等措施后出血好转后能顺利实施第2步手术。

2.1.2.3 胆漏的护理 许多研究中已明确肝硬化是肝切除术后并发胆漏的危险因素[9]。虽然肝切除术后患者的死亡率明显降低[10]，但术后胆漏作为主要并发症仍然困扰着我们[11]。联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术的第1步肝脏创面很大，胆漏概率明显增加。本组12例患者术后每小时挤压腹腔引流管1次保持引流通畅，密切观察记录引流液的颜色、性质和量；加强肠外营养及抗炎治疗，定时监测体温变化，注意倾听患者主诉，本组12例患者无胆漏发生，均顺利进入第2步手术。

2.1.2.4 腹腔感染的护理 联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术的死亡率远高于其他肝切除手术的主要原因之一就是术后胆漏和出血导致严重腹腔感染的发生。由于严重胆漏、出血、腹腔感染不得不仓促进行第2步手术，而此时很可能残余肝脏尚未得到充分代偿增生，进一步加大了手术风险。因此术后出血和胆漏导致的腹腔感染的观察和积极预防至关重要。术后密切观察患者的体温变化和血常规等生化指标；注意伤口和腹腔引流液情况；倾听患者主诉，观察腹部体征，查看是否有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等异常情况。本组12例患者经过精心护理无腹腔感染发生。

2.2 第2步手术护理

2.2.1 术前护理 联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术设计的初衷在于促进剩余肝脏的增生，这是联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术成功的关键。研究表明，在轻到中度的乙肝肝硬化病例中实施联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术，剩余肝脏的增生较无肝硬化的肝组织明显减慢。因此，2步手术前需多次进行CT检查并测算剩余肝脏体积。本组患者2步手术前做好心理辅导，保证患者外出检查的及时性与安全性，防止患者因外出检查导致受凉等情况发生，从而保证了患者外出残肝功能评估工作的顺利进行。

2.2.2 术后护理

2.2.2.1 肝功能不全的护理 本组2例患者术后发生肝功能不全，其中1例拔除腹腔引流管后第2天患者主诉腹胀明显，查体发现腹水加重。行腹腔穿刺放置腹腔引流管1根，间断夹闭引流管。再次放置的腹腔引流管质地坚硬、管壁光滑、管腔细，易脱出，予以加压固定胶带引流管螺旋固定法双向固定，防止管路滑脱。引流管接口处给予安装一次性三通管，便于实施夹闭和开放，方便临床工作。首次倾倒引流量不超过1 000 mL，防止因腹压骤降导致的血容量不足从而出现低血压等症状；且每天倾倒引流量不超过3 000 mL，防止心肺功能紊乱的发生。做好引流量的准确记录。此外，做好患者及家属的管路安全宣教，嘱其不宜自行倾倒引流，且注意因外力造成的脱管情况的发生。经过积极治疗及精心护理后此2例肝功能不全患者者均成功修复，最终顺利出院。

2.2.2.2 胸腔积液的护理 由于第2步手术需要对右半肝进行切除，操作对右侧膈肌刺激较大，出现术后胸腔积液的概率明显高于首次手术。本组术后发生胸腔积液3例。术后临床表现为胸闷、憋气、发热。予密切观察呼吸、血氧饱和度、体温、自觉症状和胸部体征[12]。首先，给予患者体位指导，嘱患者半卧位或者坐位，促使膈肌下降。给予氧气吸入，观察患者呼吸困难症状的缓解状况。给予患者雾化吸入治疗，指导其有效咳嗽，促进排痰，预防肺部感染。指导并督促患者使用呼吸功能锻炼仪，预防肺不张的发生。本组3例发生胸腔积液患者经积极治疗与精心护理后均康复出院。

2.2.2.3 伤口感染的护理 由于联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术在短期内对患者实施2次经腹手术，伤口创面较大，脂肪血供不良，尤其是2次手术之后，伤口出现脂肪液化坏死感染的风险大大增加。本组1例患者第2步术后第8天出现体温升高，最高至38.9℃，检查伤口敷料处有少量脓性渗出，通知医生，遵医嘱给予细菌培养，协助医生清除伤口感染处的脓性分泌物，除掉感染切口内的坏死组织，并用无菌盐水冲洗干净，给予使用银离子敷料控制感染。协助医生给予进行伤口检查和换药；监测患者体温变化；腹带包扎松紧度适宜，指导并鼓励患者早日下地活动，促进血液循环。密切观察腹水情况，谨慎腹压增高影响伤口愈合。指导患者合理膳食，多食用高蛋白、高维生素、高热量食物，保证机体营养充足，从而促进伤口愈合。该患者经过精心治疗和护理伤口最终愈合，顺利出院。

2.3 心理护理 联合肝脏离断和门静脉结扎的2步肝切除术是一种全新的手术方式，为既往因残肝体积不足而无法实施根治性手术的患者带来了希望。然而该技术需要在短期内施行2次手术，且手术风险大，并发症多，经济负担重。术前12例患者和家属均对手术充满期待之余又有较多疑问和担忧。护理人员对于手术方式、手术效果及术后可能的不适均给予患者充分详尽的讲解，着重讲解成功案例以让患者和家属减轻焦虑，有信心战胜疾病。本组1例患者在残肝缓慢生长的31 d中，出现情绪焦躁、不耐烦、甚至意志消沉、少言寡语，放弃治疗的念头。护士给予加强巡视和沟通，嘱家属24 h陪伴，联合心理科医师一起给予心理疏导，防止意外发生。最终成功实施第2步手术，并术后恢复顺利出院。本组另1例患者在第2步术后出现伤口出现感染时异常焦虑，每次换药的痛苦让她十分恐惧，情绪越来越差。护士经常巡视患者，耐心讲解伤口感染的原因和治疗方法，联合疼痛小组专科护士给予积极应对换药带来的疼痛不适，让其能够以良好的心态配合治疗，最终患者伤口愈合，顺利出院。

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[本文编辑：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.039

2017-07-20

王小翠（1983-），女，北京人，本科学历，护师。

刘 芳（1971-），女，北京人，本科学历，主管护师，护士长。