舌癌放化疗后并发中毒性表皮坏死松解症1例救治成功的护理

吴满庭

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

舌癌放化疗后并发中毒性表皮坏死松解症1例救治成功的护理

吴满庭

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

总结1例舌癌放化疗后并发中毒性表皮坏死松解症的护理。护理重点为严格执行接触隔离和保护性隔离，做好皮肤护理，加强营养支持，保护口眼，预防压疮及静脉血栓，重视给药护理，密切观察病情变化，同时做好心理护理。经治疗和护理，本例患者痊愈出院。

舌癌；放化疗；中毒性表皮坏死松解症；护理

中毒性表皮坏死松解症即大疱性表皮松解萎缩型药疹[1]，是药物引起的中毒性表皮坏死症，发病急、发展迅速、受损面积大，易伴有多系统损害；皮疹初起于面、颈部、胸部，呈深红色、暗红色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身；全身斑片上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，可以用手指推动，稍用力表皮即可擦掉，如烫伤样表现；黏膜也有大片坏死剥脱，可持续1个月左右，头发及指（趾）甲均可脱落，全身中毒症状严重，伴有高热和内脏病变。该病如抢救不及时，可死于继发感染、电解质紊乱、毒血症、器官衰竭、肺炎或内脏出血等并发症[2]，为药疹中最严重的一型，临床罕见，国内病死率高达25%～40%以上[3]。2015年1月，本院放疗科对1例舌癌患者进行放化疗后出现中毒性表皮坏死松解症，皮疹面积达全身体表面积的85%，经过积极救治和护理，2月后完全愈合出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，77岁。因“舌癌术后2月”于2014年12月20日入院。患者2月前因“反复出现口腔溃疡2月”，行口腔检查提示右舌肿块，活检提示右侧舌缘鳞状细胞癌，右侧下颌角多发淋巴结肿大，于2014年10月28日行右舌癌根治术+右颈部淋巴结清扫术，手术顺利，术后病理提示：（右舌）中低分化鳞状细胞癌，侵及肌层。患者入院后完善相关检查，结合右侧头痛症状和CT定位检查，考虑右颈部淋巴结残留可能性大，无放疗禁忌证，于2015年1月12日开始行双中上颈部及舌部术区术后外放疗，第一阶段接受6MV-X，DT 4 600 cGy/23 f；放疗中予顺铂及奈达铂同步化疗3周期，并予抗感染、抗肿瘤、扶正及补液支持治疗，头痛较前有所好转。患者放疗后第7天口腔内黏膜及唇可见多发溃疡糜烂，伴咳嗽咳痰，痰多为黄白色粘痰，较难咳出，予氟康唑注射液及头孢曲松注射液等抗感染治疗，应用氟康唑5 d后出现右侧手掌色红，后出现散在皮疹，且逐渐加重，10 d后开始出现皮肤脱落，且逐渐增大，全身皮肤广泛性脱落，以颈肩背部、臀部及骶部明显，伴有糜烂及脓性分泌物。经皮肤科会诊，确诊为中毒性表皮坏死松解症，考虑氟康唑引起可能性较大，其他药物不能完全排除，停用氟康唑和抗肿瘤、清热、扶正、化痰、营养神经等治疗，予静脉高营养支持、抗感染、护胃等治疗，患者口腔内有出血，予注射用蛇毒血凝酶止血治疗，盐酸西替利嗪片、炉甘石洗剂、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、氯雷他定及葡萄糖酸钙加强抗变态反应，但皮疹仍然进行性加重。2月2日加用湿润烧伤膏和金霉素眼膏外用，3次/d；糠酸莫米松乳膏外用，1次/d。随着全身广泛多发红色皮疹和糜烂，伴颈肩背部，臀部及骶部大片广泛皮肤破损和脱落，2月4日将甲泼尼龙琥珀酸钠从原来80 mg剂量改为120 mg、1次/d，5 d后逐渐减量；白蛋白20 g、1次/d，人血丙种球蛋白10 g、1次/d，输血浆200 ml、每2 d1次治疗1周；复方甘草酸苷片、注射用奥美拉唑钠、氨酚羟考酮片、注射用矛头蝮蛇血凝酶、艾司唑仑片护肝、护胃、止痛、止血等对症支持治疗；同时根据血培养及咽分泌物、痰、创面培养结果选用盐酸左氧氟沙星、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、硫酸阿米卡星注射液、硫酸异帕米星注射液、注射用亚胺培南西司他丁钠及注射用盐酸米诺环素冻干粉抗感染治疗；留置胃管，加强肠内营养和静脉高营养，注意水电解质平衡；湿润烧伤膏加金福生抗菌液继续大量外用，1次/h；纳米银敷料和表皮生长因子凝胶外用换药予背部护理；严格执行接触隔离和保护性隔离，加强床单、被褥和空气消毒。1月后患者新生皮肤出现。2月后患者完全恢复，生活自理，予出院。

2 护 理

2.1 严格执行接触隔离和保护性隔离 安排患者在通风好、光线充足、安全舒适的单人间，室内空气新鲜，病房温度在20～24℃，相对湿度50%～70%，门口和床尾备快速手消液，加强手卫生，接触患者穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套、脚套，严格控制陪客和家属，医务人员合理安排工作，各项操作尽量集中进行，严格无菌操作，接触患者创面时带无菌手套。病房早晚开窗通风1 h；等离子空气消毒机消毒空气1 h、3次/d；用含氯消毒液擦拭室内设备和地面3次/d。

2.2 皮肤护理 每天更换无菌床单、被套、枕套和衣裤，每隔1 h用烧伤湿润膏+金福生抗菌液换药，伤口专科护士每天和主管医师用纳米银敷料和表皮生长因子凝胶清创换药1次，换药时严格遵守无菌操作原则[4]。手臂PICC导管留置处予无菌纱布每天换药，防止脱出。整个创面采用局部暴露法、红外线灯间断照射及湿性愈合疗法，其中红外线可提高组织细胞活力及再生能力[5]，同时热能可控制大量渗液。方法为用0.9%氯化钠轻柔地冲洗创面，然后给予照射，4次/d，每个部位照射15～20 min，每次使用前需预热5～7 min，烤灯距皮肤30～40 cm。做好皮肤护理，全身皮肤避免挠抓，必要时给予双手约束，避免肥皂清洗或摩擦，不可随便涂抹药膏类、化妆品，避免衣物的压迫、束缚或粗糙衣物的摩擦，1%PVP碘消毒会阴部2次/d，每2～3 d予30%乙醇头发护理。本例患者PICC导管畅通，无脱出阻塞，局部无感染，破损皮肤15 d后无渗液，20 d后皮肤脱落，1月后新生皮肤出现。

2.3 加强营养支持 给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化、营养丰富的流质和半流质饮食，注意维生素、矿物质和微量元素的补充，避免食用生冷、粗糙、坚硬、刺激性食物，少量多餐，给予新鲜的水果汁和菜汁、鱼汤、水蒸蛋、烂肉泥等。留置鼻胃管，持续肠内营养，早期肠内营养可使患者恢复肠道功能，防止肠源性感染，提高免疫功能，纠正代谢紊乱，改善重症患者的预后[6]。每天予瑞代2 000 ml肠内营养，鼻饲时抬高床头30～45°，营养液以85 ml/h匀速滴入，温度37℃，每4 h评估1次管道位置及通畅情况；静脉滴注脂肪乳、维生素液等高营养液体2 000 ml，白蛋白20 g、1次/d，高价免疫球蛋白10 g、1次/d，血浆200 ml、每2 d1次，准确记录24 h出入量；监测血生化指标，保持血电解质平衡。本例患者通过上述营养支持，入院1月后顺利拔除鼻胃管，能经口进食普食。

2.4 保护口眼 本例患者放化疗后口腔黏膜反应严重，有出血和溃疡，进食困难，易导致口腔真菌感染，进而引起侵袭性真菌感染[7]；眼睑球结膜水肿、分泌物多，结膜充血渗出，甚至出现结膜假膜，角膜混浊，视物模糊，睁眼困难。密切观察口腔白斑等黏膜反应，刷牙时用软质牙刷，一旦出现口腔白膜反应遵医嘱用2%～3%碳酸氢钠注射液、康复新液、1%～3%双氧水等漱口液，指导含漱到位，注意黏膜皱褶处，至少5次/d，分别于晨起、餐后及睡前进行，餐后15 min内进行为宜，防止食物残渣遗留；利多卡因胶浆、口咽合剂三餐前15 min口服，有利于食物的顺利下咽；西瓜霜和制霉菌素甘油擦拭溃疡处；注射用矛头蝮蛇血凝酶止血。加强患者眼部观察，由于本例患者眼睑球结膜水肿、分泌物多，用蘸0.9%氯化钠棉签旋转清洗2～3次/d，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，睡前涂抹金霉素眼膏，防止球结膜黏连。本例患者经上述护理，结膜充血水肿10 d后消退，未发生眼结膜黏连、结膜假膜，口腔溃疡2周后逐渐好转，未发生真菌感染。

2.5 预防压疮及静脉血栓 减少身体的负重，避免背部等创面受压，使用支架将被子悬空，不接触创面皮肤，保持创面暴露，表面空气流通，支被架每日用75%乙醇擦拭消毒2次。尽量安置患者坐位、侧卧位，予每小时翻身1次，棉垫保护肩、肘部、膝盖、足跟等骨隆突处，使用水垫床外加棉布套，增加患者舒适度，预防压疮发生[8]。为患者翻身时，采用床单翻身法，4名护士动作规范轻柔，避免拖拉拽等动作；翻身时做好保暖工作，衣物床单潮湿后立即更换，以减少汗液对皮肤的刺激；同时每日进行肢体按摩和被动活动，减少肌肉萎缩，促进血液循环，防止静脉血栓。本例患者未发生压疮和静脉血栓。

2.6 给药护理 大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注时，监测血糖、血压变化，观察大便颜色、性状变化，予注射用奥美拉唑、泮托拉唑保护胃黏膜，补充钙剂，防止骨质疏松、应激性溃疡等；输注白蛋白、血浆、丙种球蛋白做好输血护理；静脉滴注抗生素时，观察胃肠道反应和变态反应，同时注意药物间配伍禁忌；患者病情稳定后激素的剂量逐渐减少，严密观察是否出现恶心、呕吐、发热、低血糖等反应。本例患者住院期间未发生高血糖、低血糖、应激性溃疡等，但在使用瑞代肠内营养滴注时，出现腹泻，给予蒙脱石散、盐酸小檗碱后好转，之后给予肠内营养泵持续匀速滴注后患者腹泻好转；给予葡萄糖酸钙静脉注射时，出现明显灼热感，减慢注射速度后灼热感消失。

2.7 密切观察病情变化 观察患者意识、面色、血压、呼吸、脉搏变化，给予心电监护和脉搏氧饱和度监护，连接心电监护仪的血压袖带时在患者上臂包裹无菌纱布，每2 h测1次血压，每次测完将袖带取下，暴露创面；氧气2 L/min持续吸入，保持呼吸道通畅；加强体温监测，体温出现变化，及时报告医生，注意保暖；患者新生皮肤后，由于抵抗力差，并发了颈背部红色皮疹，散在小水疱呈带状分布，伴疼痛，考虑带状疱疹，按医嘱予注射用等渗盐水500 ml+阿昔洛韦500 mg静脉滴入2次/d，康复新液外用2次/d，红外线灯照射治疗2次/d，甲钴胺片500 μg口服3次/d。本例患者全身皮疹剥脱后，因年老体弱，伴有肺部感染，2015年1月25日后每天都有寒战发热，体温高达39℃以上，除按医嘱准确使用抗生素和激素、退热药，同时观察药物不良反应外，予冰袋物理降温，空调降温，多饮水，注意患者体温、咳嗽咳痰及双肺呼吸音变化，指导有效咳嗽、咳痰，监测血常规、C反应蛋白变化，10 d后体温恢复正常范围，16 d后带状疱疹愈合，全身皮肤完整，未出现感染性休克和低血容量性休克。

2.8 心理护理 患者放化疗后出现重症剥脱性皮炎，来势凶猛，全身皮肤损伤严重，疼痛剧烈，口腔内溃疡，进食困难，翻身困难，睁眼困难，自我形象紊乱，易产生负性情绪。本例患者因睁眼困难，口腔溃疡疼痛，全身皮肤毁损，一开始出现焦虑恐惧，对疾病的发展及预后担忧。做好家属和患者的心理沟通，因为家属情绪可以影响患者的情绪，两者互为因果，告知患者保持乐观平和的心态，不宜情绪激动；细心观察患者的病情、洞悉患者的心理变化[9]，耐心倾听患者的诉说，给予精心周到的护理，及时予心理疏导和支持，并讲解剥脱性皮炎的治疗方法，消除患者和家属顾虑，减少烦躁恐惧，积极面对疾病，树立战胜疾病信心。经耐心的沟通，精心照顾，确诊3 d后患者积极配合治疗，情绪稳定。

3 小 结

中毒性表皮坏死松解症，来势凶猛，病情进展快速，容易继发感染而死亡。因此，护理工作面临一定的挑战性，对该病的护理体会是针对该疾病，做好接触隔离和保护性隔离，加强创面换药和饮食营养，根据药敏试验选择抗生素，同时予激素、抗变态反应、护肝护胃等治疗，观察药物不良反应，做好眼、口腔、皮肤、会阴等基础护理，予科学翻身，积极预防压疮和静脉血栓等并发症，严密观察意识、面色、生命体征等病情变化，给予心理疏导，提供个体化、针对性的护理措施，使患者转危为安，早日康复。

[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：63.

[2]林福群，陈瑜，陈蕾蕾，等.剥脱性皮炎伴过敏性肝损害的护理[J].护士进修杂志，2015，8（7）：44.

[3]丁雄飞.血液灌流治疗大疱性表皮松解型药疹30例[J].军医进修学院学报，2011，32（2）：155.

[4]王小凤，陆凤清.1例系统性狼疮合并麝香贴敷致32处烧伤创面患者的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（35）：45-46.

[5]王玉莲.康复新液与红外线烤灯在压疮康复治疗中的应用[J].中国社区医师（医学专业），2010，12（32）：237—238.

[6]冷德文，范学朋.营养支持在重症中毒性坏死性表皮松解型药疹病人中的应用[J].肠外与肠内营养，2014，21（1）：27-30.

[7]姜贤政，郑松琴，王聪燕.重型破伤风8例的护理[J].护理与康复，2012，11（11）：1027.

[8]吴伟仙，林茜茜.水垫加棉布套在骨盆骨折预防压创中的应用[J].护理与康复，2008，7（5）：396.

[9]赵晓翠，许成琼.癌症患者心理问题与心理护理机制的探讨[J].中国实用护理杂志，2013，29（26）：66-68.

R473.73

B

1671-9875（2017）01-0093-03

吴满庭（1972-），女，本科，主管护师.

2016-08-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.031