临床护理用药管理及用药差错预防的研究进展

王 灿，蒋艳余

（上海市东方肝胆外科医院安亭新院 肝外一科，上海 201805）

【文献研究】

临床护理用药管理及用药差错预防的研究进展

王 灿，蒋艳余

（上海市东方肝胆外科医院安亭新院 肝外一科，上海 201805）

综述目前国内外临床护理用药差错现状，分析用药管理过程中可能导致用药差错的相关因素，包括个人因素和技术因素。归纳提高用药管理策略及预防用药差错的手段，包括普及计算机信息管理及应用技术，建立有效的监管培训体系，提高技术设备安全，建立用药差错随访体制和加强患者及家属安全用药教育等，旨在通过进一步的研究，对住院患者用药差错发生率进行标化，以便进行比较，并以用药差错发生率作为评价指标，积极开展高质量的干预研究。

临床护理；用药管理；用药差错；用药安全

据美国医学研究院估计，平均全球每个医院每天至少有一起用药差错发生[1]。因此，如何预防用药差错造成的伤害是一项涉及潜在巨大经济效益和社会责任的全球性问题[2－3]。用药差错目前并没有一个统一的标准定义，目前研究引用最多的是美国用药差错报告预防协调委员会对用药差错的定义：在医疗专业人员或者患者的控制下，任何能够导致不合理的用药或者患者伤害的可预防的事件[4]。笔者就目前国内外临床护理用药差错进展，通过综述用药管理过程中可能导致用药差错的相关因素，用药管理策略及预防用药差错的手段，旨在为临床护理工作提供一定的借鉴和交流经验。

1 相关概念

1.1 用药管理程序 用药管理的流程是一个综合多学科复杂过程，需由临床医生开出具体用药处方，再经过药剂师的核对配药，并由护士再次核对并且对后期用药进行全程检查和执行。因此，用药管理要求多元化的临床判断、专业性的警醒力，以及对参与过程必不可少的批判性思维能力。同时，充分认识用药管理对患者安全的外在影响也是用药管理必不可少的过程。用药程序可细分为5个步骤：开出处方、处方核对、药物准备、再次核对、执行用药。所有的临床任务，包括用药管理，是一个严密的自动流程，但是在这个过程中难以避免存在各种因素的干预，使得护士不得不花费时间处理并决定是否继续执行医嘱。研究表明，在处方开出和药物执行的过程之间可能存在50～100个额外的步骤[5]。这些因素决定了用药管理的复杂性以及用药差错无可避免的发生。

1.2 用药差错的类型 文献指出，用药差错包括药物计量错误（包括处方和执行阶段）、用药时间频次错误、给药途径错误、医嘱处方转录或记录错误、执行患者错误等，而以上几大类用药失误也可细化为更多的方面，如静脉给药速度错误、用药配伍错误、误用过期药物等[6－7]。其中最为常见的错误，就是在处方阶段及执行阶段的用药剂量错误，在执行阶段发生的失误占三分之一[8]。尽管在用药管理过程中医生、药剂师都参与其中，但是护士几乎在其中4～5个阶段都是最直接的执行者，且负有最根本的责任。因此，护士比其他专业技术人员在药物管理过程中更容易发生用药错误[9]。

2 用药差错发生影响因素

作为用药管理过程中的关键执行者和责任人，护士不仅要求对影响用药差错的因素及潜在危害有更进一步的了解，而且必须获得如何有效防止用药差错的相关知识和技能[10－11]。国外文献对其有不同的描述和定义，如interruption、distraction及disruption等，即干扰、分心以及中断。目前还没有一个完全统一的定义能够将其完全清楚地概括，Hopkinson等曾在一个系统性的综述中将以上3个因素分别进行了定义和描述[12]。根据分析角度的不同，它的定义和分类也不尽相同。在用药管理过程中，可分为三类“干扰”因素：在用药过程中的干扰、在执行2个不同任务之间的干扰（并未因干扰停下任务执行）以及突然中断给药任务去执行其他事物（如整理器械或收拾药品等）[13]。而McGillis Hall等则将用药差错的“干扰”因素分为4个：（1）护士在执行用药过程中被人为的突然打断（如电话、呼叫器等），导致任务被临时中断；（2）由于工作环境嘈杂、噪音刺激干扰护士的注意力，导致用药过程中的分心；（3）由于护士经验不足，在执行任务过程中造成如漏放、错放药品、仪器等失误；（4）护士因为自身知识储备不足以及观察力不够造成其在执行任务过程中的发生主观性错误[14－15]。 根据“干扰”因素的来源，用药差错主要受个人因素及技术因素的干扰。

2.1 个人因素 个人因素包括护理人员、患者自身及患者家属3方面的来源。护士因素是造成用药差错的主要原因，文献报告称近36.5%的用药差错是由护士在执行用药中形成；而患者自身引起的用药差错则为26.4%[16]。护士在用药管理过程中被打断或者分心，往往与经验缺乏并存，这被认为是在这个群体中导致用药差错最主要的原因[11]。护士是在用药管理的直接执行者，绝大多数用药差错是与患者直接面对面的互动过程中产生。年轻护士多因专业知识的缺乏、经验技术不足、自身压力大及心理素质差等原因造成差错；研究表明，在各种导致用药错误的因素中，缺乏药物知识居首位，占22%。另1项研究则发现，缺乏与药物及用药设备相关的知识及经验导致的用药差错，占全部差错的79%，此外护士缺乏药物剂量计算的知识与技能也是导致发生用药差错的原因[17]。对患者信息缺乏了解，也是用药差错常见的原因。患者出院后，医院和社区缺乏持续性照护及过多医疗人员为患者开药等，容易导致对患者信息了解不够充分而发生用药差错[18]。而有一定经验的护士多因主观疏忽、不按规范给药、疲劳等因素发生失误。护士在医院复杂而紧张的工作环境中，存在一定的心理压力。Mahmood等[19]研究表明，拥挤的和设计差的工作时间增加了员工的压力，提高了用药错误的风险。

此外，患者自身和患者家属作为用药过程的主体和重要参与者，由于对专业医疗知识的相对欠缺、自身配合的依从性不足、目前医患矛盾等导致的沟通困难，均有可能对在用药过程中影响用药差错的发生。

2.2 技术因素 包括不合理的工作机制的安排，如将经验不足的护士安排在重要的临床用药岗位。安全用药的前提是提高护士的药学知识，尤其对新护士更显重要，新护士是发生用药错误的高危人群[20]。缺乏规范的安全用药流程指导、不合理的值班安排；仪器设备的故障，如输液泵、监护仪等用药过程中发生故障；输液泵的使用解决了高精度输液、超低速输液、超高速输液中低速控制的问题，对其使用和维护提出了较高的要求[21]，一旦出现故障，亦会增加发生用药差错的风险[22]。护士操作失误，如针对婴幼儿患者静脉穿刺的失败导致静脉用药无法进行。以上任何一项发生失误，都会增加用药差错发生的风险，但文献指出技术干预因素仅占用药差错发生的4.5%[23]。

2.3 管理因素 在管理学和组织学方面，用药管理中的干扰是无法避免的，对任务的执行以及行动的决断力有决定性影响。另一方面，Anthony等发现，在减少干扰的同时，在临床用药执行过程中的交流和相互协作也相应减少，由此可见，这些“干扰”在某种程度上对团队合作也有一定的积极影响[24]。干扰因素的影响也取决于专业技能的级别和熟练程度，如果护士在执行简单的日常护理，则干扰的影响也会相对降低；但如果是执行较为复杂的护理任务，干扰就会引起负面影响。根据这种情况，护士可以利用这个特点在不同的任务中采取相应策略处理不同的干扰，而且处理的方法和掌控能力也依赖于个人的临床和紧急处理经验[25]。目前是否存在其他用药管理干扰因素不得而知，且暂无研究证实用药差错是否在没有干扰因素存在下就不会发生。Biron不仅分析了干扰因素的发生率，特点以及与用药差错的关联，而且综合了大量文献后发现在用药管理过程中每小时即可能发生6～7起干预事件，即每10 min发生一起干预事件，在高强度动作量的用药过程中更加明显。尽管作者强调这一结果是根据严格的质量准则分析得出，但所有的研究是根据直接观察并判断多种干预事件的发生，而对干预因素的定义和描述却不能统一，并且不同的干预事件也不一定会在所有的用药过程中发生。因此，这篇综述对于干预因素的影响可能存在过度放大的质疑，但另一方面也反映出用药差错的诱导因素是多源化且无法避免的。

3 用药差错的预防策略

有效地减少用药差错的发生不仅关系着控制医疗意外成本，减轻患者医疗风险，而且对建立合理有效的用药管理体制至关重要。有效的预防用药差错需要明确3个目的：（1）在用药执行于患者之前尽早发现用药差错；（2）尽可能消除用药差错及其干扰因素；（3）用药差错发生后尽可能转移或减轻可能造成的损失。

3.1 普及计算机信息管理及应用技术 从早期的用药管理审核清单（checklist）到现在计算机医嘱录入系统（computerized physician order Entry,CPOE）在国内外的广泛普及，信息管理及应用技术的发展无疑在用药管理的规范、用药差错的控制方面发挥了重要作用。错误的用药选择在用药差错中占有较高的比重 （20.9%），从药房到护士执行医嘱的过程中，均存在较高的错误风险，并且可能造成极严重的后果[26]。计算机医嘱录入系统的建立是用药管理的一个重大创新，主要针对处方错误，具有即时获取药物信息、避免医嘱沟通障碍、减轻治疗费用等优势[27]。大量文献证明计算机医嘱录入系统能够有效降低用药差错的发生，尤其是药物过敏反应[28－29]。但计算机医嘱录入系统也存在一定发生技术差错的可能，如系统更新延迟、系统故障或者系统操作不熟练导致重复用药等。

除了计算机医嘱录入系统的普及大大降低医嘱过程中用药差错的发生，条形码用药管理系统在病房的推广进一步减少了护士在执行用药管理过程中的用药差错。据报道，约近43.4%的用药差错发生在用药管理阶段，而条形码用药管理系统能够降低约54%～86%的错误发生率[30]。条形码用药管理系统能够有效促进用药管理的精确度并提高用药记录的质量和完整性，帮助护士核对用药剂量和频次、提醒药物过敏和药物遗漏，但要熟练地采用条形码用药管理系统也要求护士接受系统操作培训从而避免因缺乏使用技能导致用药差错的发生[31]。

3.2 建立有效的监管培训体系 在执行用药管理过程中，建立严格的监管及审核体系，培养临床护士形成规范的日常用药及护理习惯，有利于用药执行前后用药差错的预防。除了利用计算机医嘱录入系统及条形码用药管理系统等计算机应用手段建立标准的处方系统，还要执行严格的审核制度，如双人核对、用药周期标准化、口头医嘱管理等[32]。双人核对是传统的用药管理手段，虽然在一定程度上存在增加人员工作负荷、延长工作时间等不利影响，针对临床经验不足的年轻护士在临床早期采用双人核对，能有效地降低用药差错的风险。口头医嘱是临床常见的现象，也是用药差错的高发区域，规范口头医嘱的用药剂量，设立口头医嘱专用注射器具，是预防用药差错的有效手段。

除了加强用药监管，强化新老护士安全用药培训，定期开展针对性的安全用药讲课，可以明显减少护士（尤其是新晋护士）用药差错的发生。国外研究团队通过对一家公立综合性医院的重症监护室的护士进行多层面的安全用药培训，培训方式包括理论授课、个人实践、PPT汇报及录像教学等，结果发现培训前严重用药差错发生率从0.3%降低至0；中等用药差错从26%降低至23%；轻微用药差错从23%降至8%[33]。此外，通过对大学本科毕业的护士在临床过程中有针对性的加强临床用药管理培训，在相对完善的培训体制下有利于建立护士在工作中的自信和稳定感，有助于提高在用药管理过程中抗干扰的能力[34]。

3.3 提高技术设备安全 目前临床病房内高科技高精度的仪器设备正逐步普及，但并不意味着能够消除相关用药差错的发生。如高灵敏输液泵等仪器虽然比常规输液精准度高，但如果忽视定期维护，也有可能造成用药风险。对于经常使用的仪器设备，建立设备管理制度，制定常规设备维护周期表，指定具备专业素质的维修人员固定维护检修，有利于降低由仪器设备故障造成的用药差错。

3.4 建立用药差错随访体制 所有的用药差错都应该被详细记录和报告，所有严重用药差错必须有针对性的追根溯源。建立完善的用药差错随访体制，详细记录、分析每一次用药差错的发生，从而确定用药差错的原因、影响和避免方法，是有效预防用药差错发生的重要措施。用药差错随访体制由2大体系组成：一是集中高效的收集整理用药差错案例的机构；二是专业的用药差错分析专家组成立评定委员会。通过对各个医疗机构发生的用药差错事件进行集中和整理，交由评定委员会进行确认、分析并总结经验，提出进一步的改善和预防方案。评定委员会鼓励医疗机构及医院人员主动上报用药差错事件，在严格保密上报人的情况下对各项用药差错透明化，一方面协助上报人处理失误事件，另一方面安抚帮助患者及家属并长期随访咨询，减轻患者身心负担。国外报告称目前已经成立由医护、药剂师、信息管理人员等多学科合作的用药差错联合评定委员会在各个公立医院试点，结果显示试点医院用药差错发生率明显降低[35]。

3.5 加强患者及家属安全用药教育 在用药管理过程中，患者和家属是最重要的参与者，由于患者及家属不配合导致的用药差错同样占较高比例。积极配合医护安全合理用药，提高用药依从性，有利于减少用药差错的发生。医院方面需大力鼓励医患沟通，提高患者及家属参与治疗的积极性，开设安全用药讲座，让其增强安全用药重要性的认知。此外，提高医护自身素质及服务态度，也是改善医患矛盾，增进医患交流的重要因素[36]。

4 展望

用药差错之所以被国内外医疗结构所重视，是因为其潜在的危害性和普遍性，如果不能有效地控制用药差错的发生极有可能造成灾难性的后果。通过采取一系列措施能够有效预防用药差错的发生，降低用药差错所造成的医疗损失。笔者通过对用药差错的定义、干扰因素、预防策略等多方面进行综述，旨在为目前用药差错的预防提供参考。鉴于目前国内在用药安全的推广、用药差错的预防缺乏统一规范，用药差错的案例证据的收集也存在不足，因此将来在用药安全方面的研究需要进一步加强实践案例证据的收集、归纳、整理和分析，建立完善的有深厚实证基础的用药差错防范体系，在进一步的研究中，对住院患者用药差错发生率进行标化，以便进行比较，并以用药差错发生率作为评价指标积极开展高质量的干预研究，尤其是随机对照研究，为住院患者临床用药护理工作提供有效证据，从而制定适合我国医疗国情的临床安全用药指南，为全面改善临床用药质量提供有力依据。

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[本文编辑：陈伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.030

2016-10-10

王 灿（1985-），女，湖南湘潭人，大专学历，本科在读，护师。

蒋艳余（1984-），女，湖南长沙人，本科学历，主管护师。