初产妇母乳喂养认知行为干预的效果观察

王雪璐 ，庄 薇 ，赵敏慧 ，余 慧 ，侯燕文 ，吴文燕

（上海市第一妇婴保健院 a.产科；b.护理部，上海 200120）

初产妇母乳喂养认知行为干预的效果观察

王雪璐a，庄 薇b，赵敏慧b，余 慧a，侯燕文a，吴文燕a

（上海市第一妇婴保健院 a.产科；b.护理部，上海 200120）

目的探讨认知行为干预在初产妇母乳喂养中的应用效果。方法选取某三级甲等医院产科行产检并分娩的55名初产妇为研究对象。对55名初产妇在常规护理基础上给予认知行为干预。观察出院后第5天、第12天、第42天55名初产妇母乳喂养情况及母乳喂养满意度。结果55名初产妇纯母乳喂养情况，出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天初产妇纯母乳喂养发生率分别为76%（42名）、80%（44名）、85%（47名）；出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天55名初产妇的母乳喂养满意度为（122.55±2.96）分、（129.45±1.54）分、（131.22±4.83）分，3 个时间点母乳喂养满意度比较差异有统计学意义（F=22.688，P＜0.001），随着干预时间延长，母乳喂养满意度得分逐渐升高。结论认知行为干预能改善初产妇母乳喂养方式，并有效提高初产妇母乳喂养满意度，值得临床借鉴使用。

初产妇；母乳喂养；认知行为干预；母乳喂养满意度

母乳喂养（breast feeding）是指用母亲的乳汁喂养婴儿的方式，母乳是促进婴儿发育最理想的食物。2000年，世界卫生组织倡导，新生儿出生后6个月内纯母乳喂养为婴儿生长发育的最佳喂养方式[1]。由于大多数初产妇缺乏母乳喂养经验，初次母乳喂养带来的问题和困惑，会促使初产妇因焦虑而过早动摇母乳喂养的信念[2]。认知行为治疗（cognitive behavioural therapy，CBT）是一种结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要通过改变患者对人和事的态度和想法来改变行为问题[3]。有研究报道[4]，是否成功实施母乳喂养，与初产妇对母乳喂养的认同度、自信心具有相关性。本研究对入我院产检并分娩的初产妇给予认知行为干预，取得较好效果，现报道如下。

1 研究对象

2015年4-6月，选取上海市第一妇婴保健院产科的初产妇为研究对象。纳入标准：（1）初产妇，单胎足月；（2）产妇乳头情况正常；（3）具有良好的沟通和理解能力；（4）自愿进行母乳喂养；（5）分娩后，新生儿吸吮能力正常；（6）无妊娠期并发症者；（7）签署知情同意书，自愿参加并接受长期随访者。排除标准：（1）有医学指征暂停母乳喂养者；（2）母婴分离；（3）新生儿有先天性疾病不能正常吸吮乳头者；（4）母亲拒绝母乳喂养；（5）高危产妇抢救者。根据纳入和排除标准选取住院期间初产妇55名为研究对象。55名初产妇孕周 37～41（38.16±1.29）周；年龄 21～41（27.53±4.42）岁；文化程度：大专以下 18 名，本科以上37名；家庭平均月收入较差18名，一般22名，较好15名；居住环境：较差11名，一般23名，较好21名；每天睡眠时间：＜6 h 28名，≥6 h 27名；食欲：较差16名，一般15名，较好24名；分娩方式：剖腹产28名，自然分娩27名；新生儿性别：男18名；女37名；新生儿体质量：＜3 kg 10名，≥3 kg 45名；妊娠合并症：有13名，无42名；初次母婴接触时间：分娩1 h后28名，分娩后1 h内27名；首次母乳喂养时间：＜30 min 35名，≥30 min 20名。

2 方法

2.1 认知行为干预方法 在常规护理基础上初产妇孕32～36周、住院期间、出院后给予认知行为干预，32～36周的初产妇在母乳喂养护理门诊接受心理及行为的指导，主要以建立关系、教会孕妇自我分析法、音乐放松想象训练法、呼吸疗法配合肌肉松弛训练法为主。每周指导1次，1 h/次。具体干预方法如下。

2.1.1 成立研究小组 成立母乳喂养促进小组，小组共21名成员组成。由产科护士长、新生儿科护士长为主导，骨干护士负责，护理部主任及副主任、产科主任、新生儿科主任、乳腺科主任担任顾问。成员职称分别为护师5名、主管护师11名、主任护师2名、主任医师3名。工作年限为6～32年。产科护士长、新生儿科护士长每周一至周五全天开放母乳喂养护理门诊。骨干护士每周一与周四负责发放由我院母乳喂养促进小组专家根据参考文献[5]自行设计的产妇一般情况评估表，指导住院期间初产妇填写；每月末由主管护师负责数据分析并汇报给各产科护士长；每2个月举办母乳喂养促进会议，母乳喂养咨询顾问根据数据分析对认知行为干预进行循环质量改进。

2.1.2 母乳喂养指导手册及母乳喂养评估表制定我院根据参考文献[6]自行设计的母乳喂养指导手册及母乳喂养评估表。母乳喂养指导手册内容包括母乳喂养的重要性、新生儿观察注意事项、正确的哺喂姿势和注意事项、手挤乳的方法、母乳的保存、乳房护理等。母乳喂养评估表内容包括4个部分：（1）新生儿情况，吸吮次数、每次吸吮时间、持续睡眠时间、是否添加配方奶及大小便次数、颜色等情况；（2）新生儿每日晨间沐浴时记录体质量；（3）产妇母乳喂养体验日记；（4）干预护士指导知识记录。

2.1.3 认知行为干预 认知行为干预通过改变个体对人和事的态度来改变心理及行为问题。注重了解个体、分析个体的思维活动、提出解决问题的应对策略，找出错误的认知加以纠正。认知行为干预包括4个阶段：首次会谈与诊断评估阶段，自我探索阶段，强化巩固阶段，效果评估与回归社会阶段[7]。

2.1.3.1 首次会谈与诊断评估阶段 此阶段以建立关系，收集产妇问题并概念化、设定治疗目标为主。鼓励孕妇表达自己看法，唤起孕妇对母乳喂养的信心。对不接受母乳喂养的孕妇，护士需理解，耐心倾听其原因。评估乳头条件，通过心理与身体的首次评估，制定适合孕妇的母乳喂养方案。评估孕妇母乳喂养存在问题，并列出问题清单。护士与孕妇共同明确治疗目标与方案，并解释认知行为干预即通过形成积极的态度、理性认知、自我探索以对抗负面情绪，来逐渐改变行为的过程。方案确定后，督促孕妇按计划实施。

2.1.3.2 自我探索阶段 此阶段分3步，第1步：指导产妇正确使用母乳喂养评估表中的母乳喂养体验日记，包括：情境、负性情绪、当时的想法、对当时的想法的评价、行为倾向、可采用的积极性应对措施、应对行为、应对后效果、认知重建。指导产妇在产生不良情绪时将当时的心态、情境、解决方案记录。第2步：找到产妇自身问题后，护士需引导产妇自我探索找到对抗负面情绪的行为，在第1步记录内容基础上，建议产妇采用自我分析法将内容完善并具体化。自我分析法[8]是指对自我理性、深刻、全面的分析。目的是通过自我觉察能力的提升，来解决自身的问题。具体措施：引导产妇察觉自己不良情绪下潜在的问题，安慰其接受当前问题和心态，如因为乳头凹陷而担心母乳喂养，新生儿哭闹，夜间频繁起床喂奶使产妇休息不足、焦虑、担心家庭关系不和谐[9]等。待产妇接受后，逐步结合当时引起问题的情境、负性情绪、自动意识来分析原因、制定计划。整个过程由护士和产妇共同进行，实施3次，每次20～30 min。第3步：认知重建，将正确的思维意识替代错误的思维意识。

2.1.3.3 强化巩固阶段 通过自我探索阶段，产妇基本可以找到对抗负面情绪的有效行为。护士通过校正技术来验证对抗行为的有效性及强化新的思维模式。对此主要采取以下2种引导方法：（1）音乐放松想象训练，该训练使人达到精神及躯体放松的一种行为治疗方法，受训者伴随舒缓音乐通过调整体态、呼吸、意识使身心放松[10]。目的是通过愉悦的音乐激发想象力，努力想象让自己感受轻松愉快的情境，用来转换和对抗不良情绪。具体措施：舒缓的音乐播放3～5 min，产妇闭上眼睛，护士引导产妇想象宝宝吸吮后微笑着回应、母乳喂养后宝宝健康聪明的成长、在草地上快乐的奔跑、一家人幸福和睦的景象,想象放松时间控制在5～10 min。每天实施1～2次,每次8～15 min。（2）呼吸疗法配合肌肉松弛训练[11]：按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整因紧张刺激而紊乱了的功能。目的是通过放松躯体，进一步放松情绪，从而达到身心轻松的状态。具体措施：在安静温度适宜的环境内，产妇取舒适的坐姿或卧位，闭上眼睛，将注意力自上而下依次集中在头部、颈部、手臂、手指、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、脚趾，每个部位进行收紧与放松，每次运动着重感受躯体紧张后放松带来的舒适体验。松弛训练时配合深呼吸，肢体收紧时用鼻缓慢吸气,吸到最大程度时停留3～5 s，放松时用口自然呼气，呼吸过程中保持腹部柔软、运动均匀。呼吸频率保持在6～10次/min，住院期间每天练习1～2次，每次8～10 min。以上2种方法，在出院后需坚持练习。

2.1.3.4 效果评估阶段 该阶段是产妇通过出院后母乳喂养的成功结局来验证干预方法有效性，也是保证新生儿纯母乳喂养6个月是否顺利实施的关键。护士鼓励产妇继续坚持该有效对抗负性情绪方式，可通过逐渐娴熟的母乳喂养技能、产妇哺乳期间无乳房肿胀情况发生；宝宝通过母乳喂养体质量增加、持续睡眠时间延长、大小便正常等来验证干预实施有效性，并于产妇出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天时电话回访，巩固加强治疗效果。

2.2 观察指标 于出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天，评估55名初产妇母乳喂养情况、母乳喂养满意度。（1）母乳喂养情况：纯母乳喂养（不添加任何配方奶）和非纯母乳喂养，非纯母乳喂养指混合喂养，添加配方奶1～2次/24 h、3～4次/24 h或以配方奶为主[5]。（2）母乳喂养满意度，采用母乳喂养评价量表（Maternal Breastfeeding Evaluation Scale,MBFES）评估初产妇母乳喂养满意度,该量表在1994年由Ellen等设计，适用于产后母乳喂养新生儿的产妇。该量表包含3个维度，即产妇满意度、婴儿满意度、产妇生活方式。本研究采用2012年由于海静等[12]翻译的中文版母乳喂养评价量表，包括29个条目，条目采用Likert 5级评分，总分为145分，Cronbach α系数为0.953，内容效度指数为0.896。评分越高说明产妇母乳喂养满意度越高、预示母乳喂养持续时间越长；总分越低，产妇早期停止母乳喂养的可能性越大。

2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0对数据进行统计分析。双人录入、核对数据，采用描述性统计分析，组内计量资料比较采用方差分析，检验水准α=0.05。

3 结果

55名初产妇纯母乳喂养情况，出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天初产妇纯母乳喂养率分别为 76%（42名）、80%（44名）、85%（47名）。 出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天55名初产妇的母乳喂养满意度为（122.55±2.96）分、（129.45±1.54）分、（131.22±4.83）分，3 个时间点母乳喂养满意度比较差异有统计学意义 （F=22.688，P＜0.001），随着干预时间延长，母乳喂养满意度得分逐渐升高。

4 讨论

4.1 认知行为干预可改善初产妇母乳喂养方式初产妇纯母乳喂养是指母婴同室期间，初产妇除母乳外，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物。有研究报道，初产妇由于缺乏母乳喂养经验，更易出现母乳不足、乳头破裂疼痛、乳房肿胀、自信心不足等情况[13]，导致纯母乳喂养率降低。本研究结果显示：出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天初产妇纯母乳喂养发生率分别为76%（42名）、80%（44名）、85%（47名），随着干预时间延长，纯母乳喂养发生率逐渐提高，提示认知行为干预可促进初产妇对角色转变的认知，较快进入母亲的角色，实现纯母乳喂养，与方春燕等[14]研究结果一致。提示随着干预时间的延长，纯母乳喂养的效果越好，这与国内有关认知行为干预研究结果一致[15]。因此，认知行为干预可以成功促进初产妇长期进行纯母乳喂养。由于初产妇占有生育群体里的主要部分[16]，国务院颁布《中国儿童纲要（2011-2020 年）》，明确提出“0～6 个月婴儿纯母乳喂养率达到 50%以上”[17]，然而，2012年WHO报告全球妇女产后 6个月的纯母乳喂养率为37%，未达到WHO推荐的50%的标准[18]。促使以医院为主导进行提升初产妇纯母乳喂养的意识更为重要。以往采用常规护理来指导母乳喂养，虽可达到在有限时间内普及母乳喂养知识效果。但却无法掌握产妇母乳喂养情况的动态变化，也无法从根本解决初产妇认知问题，对纯母乳喂养率的提升没有改善[19]。本研究对初产妇在常规护理基础上给予认知行为干预，合理应用母乳喂养体验日记同时配合自我分析法来挖掘自身问题，找到对抗负性情绪的正确认知,从而纠正母乳喂养观念,提高纯母乳喂养率。

4.2 认知行为干预可提高初产妇母乳喂养满意度导致母乳喂养满意度降低的因素较多，严重时会影响产妇家庭关系不和谐。高峰等研究显示：文化程度低、经济水平低、生活压力高的产妇易引起母乳喂养满意度偏低[20]。朱杰敏等研究显示[21]，初产妇母乳喂养信心与态度的量表得分明显低于国内类似研究（3.50±0.68）分，初产妇初次经历母乳喂养更容易产生孤独感和抑郁感。本研究结果显示，出院后第5天、出院后第12天、出院后第42天55名初产妇3个时间点母乳喂养满意度比较差异有统计学意义（F=22.688，P＜0.001），随着干预时间延长，母乳喂养满意度得分逐渐升高。杨红等[22]对心脏介入手术患者术后状态研究中，发现患者接受认知行为干预后，焦虑和抑郁的情况明显降低，与本研究结果相似。廖少彬等[23]通过对妊娠晚期孕妇心理状况及自我效能的研究，发现孕妇接受认知行为干预后，压力显著降低，自信心明显提升。提示认知行为干预模式对提升初产妇母乳喂养满意度是有效的，究其原因，本研究对初产妇给予认知行为干预，通过协助产妇自我探索，找到影响母乳喂养的根本问题后，配合指导产妇掌握音乐放松想象训练及呼吸疗法配合肌肉松弛训练，不仅可以降低患者焦虑、压力，同时可以提升患者自信心和自我效能感。通过认知行为干预成功实施母乳喂养后，及时反馈来巩固干预效果及重塑母乳喂养认知。在不断克服问题的过程中及积极反馈的持续积累中，逐步建立初产妇母乳喂养信心，进而提高初产妇母乳喂养满意度。同时可改善产妇与家人的关系，帮助产妇顺利通过孕妇向母亲的角色过度。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

Effect of Cognitive Behavior Intervention on Breastfeeding in Primiparae

WANG Xue-lua,ZHUANG Weib,ZHAO Min-huib,YU Huia,HOU Yan-wena,WU Wen-yana
(a.Dept.of Obstetrics;b.Dept.of Nursing Administration,Shanghai First Maternity and Infant Hospital,Shanghai 200120,China)

ObjectiveTo explore the effect of cognitive behavioral intervention on breastfeeding in primiparae.MethodsA total of 55 primiparous women with examination and delivery in a third-level first-class hospital were selected as the study subjects then cognitive behavior intervention on the basis of routine care was conducted among them. The breastfeeding and breastfeeding satisfaction of 55 primiparae were observed on the 5th, 12th and 42nd day after discharge.ResultsThe rate of exclusive breastfeeding(EBF)of 55 primiparae on the 5th,12th and 42nd day after discharge was 76%（42）,80%（44） and 85%（47） respectively and the breastfeeding satisfaction score of 55 primiparae on the 5th,12th and 42nd day after discharge was（122.55±2.96）, （129.45±1.54） and（131.22±4.83） respectively.There was significant difference in the EBF comparison in these three time points（F=22.688,P＜0.001） and with the prolongation of intervention time,breastfeeding satisfaction score gradually increased.ConclusionCognitive behavioral intervention can improve EBF and particularly effectively improve breastfeeding satisfaction of primiparae.It is worth to be promoted clinically.

primipara;breastfeeding;cognitive behavior intervention;satisfaction of breastfeeding

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.064

2016-04-22

上海卫生与计划生育委员会（201540345）

王雪璐（1988-），女，黑龙江哈尔滨人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

庄 薇（1962-），女，上海人，本科学历，主任护师，护理部主任。

10.7666/d.y2199624.