陈大舜教授治疗不寐医案七则

高玉萍，谢超明，周德生*，刘利娟,3，李 中,3，李 杰

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙 410007；3.陈大舜全国名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙 410007）

陈大舜教授治疗不寐医案七则

高玉萍1，谢超明1，周德生2，3*，刘利娟1,3，李 中1,3，李 杰1

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙 410007；3.陈大舜全国名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙 410007）

论文从七个不同病案论述陈大舜教授治疗不寐的临床诊治经验，其临床效果明显。七则医案：心火胃热，心肾不交致不寐,治以清热泻火，交通心肾，方用导赤散合交泰丸加减；肝阴亏虚，虚热内扰致不寐，治以柔肝凉血，清热除烦，方用酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减；胆胃不和，痰热上扰致不寐，治以清胆和胃，养血安神，方用黄连温胆汤合酸枣仁汤加减；肺阴虚兼痰瘀互结致不寐，治以养阴安神，化痰散瘀，方用沙参麦冬汤、半夏白术天麻汤合二至丸加减；肝郁化火，气滞血瘀致不寐，治以疏肝解郁，清热化瘀，方用丹栀逍遥散加减；气阴两虚，虚火上扰致不寐，治以养阴益胃，清热除烦，方用益胃汤合酸枣仁汤加减；脾肾两虚，虚火扰心致不寐，治以交通心肾，养心安神，方用交泰丸合黄连阿胶汤加减。

不寐;脏腑论治;心肾不交;胆胃不和;肝郁气滞;气阴两虚；陈大舜

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐[1]。《素问·宣明五气》中记载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”不寐多由心、肝、脾、肺、肾的阴阳失调，气血失和，五脏病变以致心神失养或心神动扰，神不守舍而引起。不寐的病机关键在于阳阴不交，阴阳失调。《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐，阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也”。阴虚不纳阳，阳胜不得入阴皆可发不寐之症。

陈大舜教授，湖南中医药大学中医内科学教授、博士生导师，湖南省首批名中医，美国诺贝尔医学研究院院士。笔者跟随陈大舜教授门诊，见其从脏腑论治不寐，疗效明显。兹例举不寐验案七则。

1 验案举隅

1.1 导赤散合交泰丸加减治疗不寐案

吴某，女，57岁。2014年11月29日就诊。主诉：入睡困难、易醒加重1年。自诉近一年来，操劳家务，抚养幼儿，疲惫劳心。刻诊：入睡困难，易醒。口气臭秽，无口干口苦,纳可,小便可，但大便稀溏、费力、不顺畅。舌边尖质红，舌苔薄白，脉弦细略数。中医诊断：不寐。心火胃热，内扰心神，心肾不交证。治用：清热泻火，养心安神，交通心肾。方用导赤散合交泰丸加减：生地黄15 g，木通10 g，淡竹叶10 g，甘草 6 g，黄连 10 g，肉桂 2 g，酸枣仁 20 g，茯神15 g，柏子仁15 g，远志15 g，夜交藤20 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。药后患者睡眠质量明显改善，守方加减再进14剂而寐安。

按：患者长期疲倦劳心，情志抑郁化火，心火炽盛，内扰心神，神不守舍，则发失眠。舌边尖红当属心火有热。母病及子，心火导致胃热，胃热上冲则口气臭秽，《本草纲目·口舌》记载“口臭是胃火、食郁”。本案当属心火胃热作祟，《医宗金鉴·删补名医方论》曰“赤色属心，导赤者，导心经之热从小便而出……故名导赤散”。心与小肠相表里，方用导赤散，使心火下移于小肠，从小便导出，是其正治，且患者大便稀溏用导赤散也有“利小便以实大便”之意。因患者本以心火为主，兼有胃热，故只用一味黄连清胃热兼泻心火。黄连、肉桂组成交泰丸，交通心肾，交济水火。黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏下；寒热并用，如此水火既济。辅以酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神，全方清热与养心安神并举，共奏疗效。

1.2 酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减治疗不寐案

金某，男，61岁。2014年11月23日就诊。主诉：入睡困难，多梦2年余。去年曾有多发性腔隙性脑梗死病史，右侧肢体麻木不利，经治疗恢复。刻诊：入睡困难，梦多，口干，鼻出血，饮食二便可，舌苔薄白，脉弦带滑，陈述病情时声音语调亢奋，Bp：140/ 95 mmHg。中医诊断：不寐。肝阴亏虚，阳亢于上，虚热内扰证。治法：柔肝凉血，清热除烦。方用酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减：酸枣仁20 g，知母15 g，茯苓15 g，天麻10 g，钩藤15 g，川芎10 g，柏子仁15 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g，玄参15 g，黄连10 g，肉桂2 g，川牛膝15 g，牡丹皮10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。7剂药后症状基本控制，继续守原方21剂而告愈。

按：患者肝阴不足，阳亢于上，阳热之邪上扰头窍，遂鼻出血，口干，语声亢奋。肝阴不足，肝失所养，则魂不守舍，且阴虚生内热，虚热内扰，故虚烦失眠。肝藏魂，肝体阴用阳，若阴血不足，肝体虚，肝阳外浮，则魂不入肝而不寐。本案以酸枣仁汤加味养肝阴安神，清热除烦，治疗以阴虚为主的失眠，陈教授习惯用酸枣仁汤加减。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。如上方所示：以酸枣仁汤加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神；用天麻、钩藤，取天麻钩藤饮之意，平肝熄风，清热活血。天麻钩藤饮出自胡光慈的《中医内科杂病症治新义》“治高血压头痛、眩晕、失眠”；黄连、肉桂组成交泰丸用以交通心肾，水火既济；本案除失眠外还一突出症状为鼻出血，其发病机制为肝火侮肺金，遂加强泻肝凉血之品，加玄参滋肾水补肝阴，又凉血止鼻出血；牡丹皮清肝经热，亦止鼻血；川牛膝引血下行。全方平肝潜阳，止血安神，以治失眠。

1.3 黄连温胆汤合酸枣仁汤加减治疗不寐案

易某，男，53岁。2014年9月20日就诊。主诉：入睡困难、易醒难于再次入睡半年余。半年前因摔伤而加重失眠症状。刻诊：入睡困难、易醒，常惶恐不安，偶有口干口苦，纳食尚可，二便调。舌苔薄微黄，脉弦带滑。中医诊断：不寐。胆胃不和，痰热上扰证。治法：清胆和胃，养血安神，清热化痰除烦。方用黄连温胆汤合酸枣仁汤加减：黄连10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯神 20 g，酸枣仁15 g，知母15 g，川芎10 g，甘草5 g，石菖蒲15 g，合欢皮15 g，柴胡10 g，黄芩10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。病情改善，续服枣仁安神胶囊1月。

按：胆为清静之府，喜疏泄升发而恶抑郁。胆不和则易气郁生热，炼液成痰，痰随气升，痰热内伏，阳不入阴，则虚烦不得眠；痰热上扰，心神不宁，则惊悸不安，睡眠中易醒。其苔薄微黄，脉弦带滑均为痰热之征象，宜用温胆汤一方，《集验方》中最早提到此方，“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”，方中半夏为君药，燥湿化痰，和胃降逆，使气降则痰降；竹茹为臣药，清热化痰；君臣相伍，倍增化痰除烦之功效；配伍陈皮、枳壳、茯苓理气化痰、宁心安神，全方温凉兼顾。方中融入酸枣仁汤，以治虚烦不眠之症，重在养血安神、清热除烦，虚热清则夜寐安宁。理气药物的配伍，使得痰热清，胆胃和，则虚烦自除。

1.4 沙参麦冬汤合二至丸加减治疗不寐案

黄某，女，54岁。2014年12月20日就诊。主诉：入睡困难1月余。患者近期失眠，昏沉欲寐但难以入睡。曾做过乳腺癌切除术，术后一直感觉体质虚弱，皮肤有干枯感。刻诊：入睡困难，神疲乏力，口干、咽喉干，胸闷，时时欲舒展胸廓。二便可，舌苔薄黄，脉细弦。中医诊断：不寐。肺阴虚兼痰瘀互结证。治法：养阴安神，化痰散瘀。方用沙参麦冬汤合半夏白术天麻汤合二至丸加减：南沙参15 g，麦冬10 g，法半夏15 g，白术10 g，天麻10 g，石斛15 g，女贞子 15 g，墨旱莲 15 g，木香 6 g，丹参 10 g，佛手10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，砂仁5 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。告愈。

按：肺阴不足，不能养魄，魄失所养，不能安舍于肺而失眠。患者皮肤干枯、口干、咽喉干，为肺阴虚之征，《素问·五脏别论》记载：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮”。乳腺癌术后恐有留痰瘀之弊，瘀久化热，痰浊上扰，血热扰心，又热邪灼阴而心神不宁，出现失眠。足厥阴肝经布胸胁绕乳头而行，痰瘀阻滞于乳房，肝经气机运行不畅，肝郁气滞则胸闷，时时欲舒展胸廓，脉细弦，故治以养阴清热，化痰散瘀，疏肝理气。取沙参麦冬汤之意加石斛、二至丸养肺阴清热，取半夏白术天麻汤之意加丹参、银杏叶，化痰瘀，辅以柴胡、黄芩、木香、砂仁、佛手，疏肝解郁理气。本案的特色在于从肺论治失眠，大多医家治疗失眠多从心肝肾入手，本案却从肺脏入手。不仅心主神的功能失调能导致失眠，其他四脏同样也可以，《素问·宣明五气》记载：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，五脏的生理活动与精神情志密切相关，五脏功能失调导致精神情志失常，继而导致不寐的发生[2-3]。肺脏的病变也可以引起其他脏器的病变，最终可导致阴阳失调，阴阳不交。本案充分体现了五脏相关理论和中医整体观念。

1.5 丹栀逍遥散加减治疗不寐案

唐某，女，43岁。2014年11月16日就诊，主诉：入睡困难，多梦3月余。3个月前，因家中纠纷而情志不舒遂发此疾。刻诊：入睡困难，多梦，易烦躁，神疲乏力，嗳气，健忘，口干目干,大便溏。月经量少，色黯，夹有瘀块。舌苔薄，舌边有齿印，脉弦细。中医诊断：不寐。肝郁化火，脾失健运，气滞血瘀证。治法：疏肝解郁，清热化瘀。方用丹栀逍遥散加减：牡丹皮10 g，栀子10 g，当归 10 g，赤芍 15 g，白芍15 g，陈皮 15 g，柴胡 10 g，茯苓 10 g，白术 10 g，薄荷6 g，丹参15 g，藿梗10 g，苏梗10 g，枳壳10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。11月29日二诊：服药后睡眠改善，黄褐斑减少，仍有口干目干，有时盗汗。原方去陈皮、枳壳，加麦冬10 g，石斛15 g。14剂，告愈。

按：神疲乏力乃脾虚的表现，嗳气是肝郁的表现，肝喜调达而恶抑郁，患者由于情志不舒，肝郁气滞，气行不利，郁久化火，故时而烦躁时而郁闷、嗳气，久之，肝火内灼，累及脾胃，肝木横克脾土，至脾气虚弱，进而伤及心血，心神失养，发为失眠、健忘。舌边有齿印为脾虚表现，脾气壅滞，失于健运，则神疲乏力，大便溏泻，不能化生气血来补给心肝。如此反复，每因情志不舒而诱发，病情逐日加重，肝郁气滞，气机郁滞不能推动血行而致血瘀；气血瘀滞，化源不足，则月经量少，色黯，夹瘀块。舌脉为气滞脾虚之佐。故一诊治疗时以丹栀逍遥散加减。丹栀逍遥散具有疏肝健脾，清热养血功效。上方用丹栀逍遥散加用赤芍、丹参，活血化瘀兼清热；加陈皮、藿梗、苏梗、枳壳，加强疏肝理气之效，藿梗、苏梗取自陈教授自拟二梗二仁汤之意，具有舒畅气机，调神解郁之功效。白芍、赤芍同时应用也是陈教授的用药习惯，赤芍散邪行血，白芍敛营益阴，赤芍白芍配合应用能起到较好的临床疗效。本案药中病机，确有效果。二诊时，气滞缓解遂减两味理气药，阴虚盗汗，加麦冬、石斛以养阴除烦，继续巩固疗效。

1.6 益胃汤合酸枣仁汤加减治疗不寐案

李某，男，70岁。2016年11月01日就诊，主诉：睡中易醒1年余。刻诊：夜间易醒，醒后自感口干，喜饮冷水，神疲乏力，纳食欠佳，大便1次，小便微难，舌苔薄微黄，脉弦滑。中医诊断：不寐。气阴亏虚，虚火上扰证。治法养阴益胃，清热除烦，安神定志。方用益胃汤加减：南沙参15 g，北沙参15 g，黄精15 g，玉竹15 g，石斛 10 g，酸枣仁 20 g，知母 15 g，茯神15 g，川芎10 g，合欢皮15 g，远志10 g，柏子仁15 g，夜交藤15 g，厚朴10 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。2016-11-15复诊，效不更方，守原方续进，又14剂而安。

按：患者年老，先天之本亏虚不足，不能滋养脾胃。脾胃失其濡养，升降失常，痰湿内生，则胃失和降，“胃不和则卧不安”故而失眠。脾胃失和，则气血匮乏，出现神疲乏力，纳食欠佳。阴虚生内热，热灼津液，则口干，喜饮冷水。舌苔薄微黄，脉弦滑，亦为气阴亏虚之象。陈教授化裁益胃汤方，方中重用沙参、玉竹，养阴生津，加黄精，增强补气养阴、健脾之效。方中合用酸枣仁汤，除虚烦之热。石斛入胃经，乃甘寒之品，加强益胃生津、滋阴清热之效。陈教授认为，年老患者，气阴两虚，需滋胃阴，养肝阴，考虑燥湿伤阴，阴伤日久，故以补阴为主再化内湿。

1.7 交泰丸合黄连阿胶汤加减治疗不寐案

马某，女，60岁。2014年11月15日来诊。主诉：入睡困难十余年。自诉入睡困难，自服安定两片半，症状未见改善。有类风湿病史，冬季手脚冰冷。刻诊：神疲倦怠，纳呆，常感口干舌燥；吃热食物即感牙痛，小便可，大便干燥。舌质红，边生白斑点，舌苔薄黄，脉细数。中医诊断：不寐。脾肾两虚，心肾不交，虚火扰心证。治法：益气养阴，交通心肾，通腑泄热，养心安神。方用交泰丸合黄连阿胶汤加减：黄连10 g，肉桂粉2 g，阿胶10 g，黄芪15 g，知母15 g，茯神15 g，川芎10 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g，合欢皮15 g，炙甘草5 g，熟大黄5 g，夜交藤20 g，黄精15 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。二诊时，症状稍好转，守原方继续服用28剂基本控制。

按：《灵枢·经脉》云“肾足少阴之脉……其直者……循喉咙，挟舌本”，肾阴虚则肾精不能循经上滋口舌，致虚火上炎，灼伤津液，故见口干舌燥，牙龈不受热食，大便干燥，舌质红，边生白斑点，苔薄黄。肾水不足，心火失济，心神失养，失治误治，贻误病情，遂多年失眠不愈。脾气虚则神疲倦怠，手脚冰凉，纳呆。方中黄连和肉桂组成交泰丸。交泰丸适用于心肾不交、夜寐不宁等症。心为阳，属火，居上焦；肾为阴，属水，居下焦，两脏之间有着密切的关系，必须相互交通[4-5]。《备急千金要方·房中补益论》中提到：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。由于心阳(即心火)下降而交于肾阴，肾阴(即肾水)上升而济于心阳，从而使心肾两脏的阴阳、水火、升降关系处于平衡、相济、协调状态，以维持人体正常的生命活动[6]。升降失常，水火不济，心肾不交则失眠；黄连、阿胶是取黄连阿胶汤之意，黄连味苦入心，性凉解热，重用之以解心中发烦，阿胶其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水。《伤寒论》第303条记载：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。黄连阿胶汤主治少阴病之阴虚火旺不寐，少阴属心肾，心属火，肾属水，肾水亏虚，不能上济于心，心火辅以黄精补气养阴，益肾水；交通心肾，使水火既济；黄芪善入脾胃，为补中益气之要药。本案妙在熟大黄的应用，熟大黄泻下力缓但效果持久，通腑泻浊，导热下行。全方交通心肾，益气养阴，泻热通腑并施，以达养心安神之效。

2 结语

陈教授基于五脏的生理活动与精神情志密切相关，五脏功能失调导致精神情志失常，继而导致不寐。陈教授指出任何局部的病变，均可视为整体病变[7]，故而辨证论治从整体出发，抓住主诉，辨别主病主症，抓住关键症候，不可面面俱到，从脏腑病机论治不寐。临床选方用药，用名方经方加减；所用药味不多，剂量较轻；避免使用性味峻猛之药；主张中病即止，不可盲目服药伤及正气，提倡生活调理和情绪疏导，故能取得良好疗效。

[1]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社, 2012:94.

[2]赵以兰,彭晓虹,胡幼平.针灸治疗失眠处方选穴规律探讨[J].中医外治杂志,2014,23(4):57-58.

[3]刘 杏,程丑夫,金朝晖.程丑夫教授运用黄连温胆汤经验举隅[J].湖南中医药大学学报,2014,34(10):24-26.

[4]曾庆成.交泰丸治疗心肾不交病症浅识[J].湖北中医杂志,1999,21 (7):38.

[5]李 涵,杜金行,任兴联.浅谈广义“心肾不交”的分型论治[J].中华中医药杂志(原中国医药学报),2011,26(12):2797-2799.

[6]朱月玲,朱文佳.夏永良治疗失眠临证医案举隅[J].江西中医学院学报,2013,25(2):18-20.

[7]胡方林,唐现莉,刘仙菊.湖湘当代名医医案精华第三辑·陈大舜医案精华[M].北京：人民卫生出版社,2016:3.

（本文编辑 李路丹）

Professor Chen Dashun in Treatment of Seven Cases of Insomnia

GAO Yuping1,XIE Chaoming1,ZHOU Desheng2,3*,LIU Lijuan1,3,LI Zhong1,3,LI Jie1
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;2.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;3.National Heritage Studio of Traditional Chinese Medicine Experts,Changsha,Hunan 410007,China)

This paper has discussed the clinical experiences of professor Chen Dashun in the treatment of insomnia from seven different medical records.Insomnia leaded by heart fire,stomach heat,and heart-kidney disharmony could be treated with modified Daochi powder combined with Jiaotai pill by clearing heat and transport the heart and kidney.Insomnia caused by liver Yin deficiency,deficiency of heat disturbance was treated with modified Suanzaoren combined with Tianma Gouteng pill by nourshing liver and cooling blood,clearing heat and relieving fidgetness.Insomnia caused by gallbladderstomach disharmony,phlegm heat was treated with modified Huanglian Wendan decoction combined with Suanzaoren by clearing gallbladder,harmonizing stomach,nourishing blood for tranquillization.Insomnia leaded by lung Yin deficency and stasisphlegm could be treated with Shashen Maidong decoction,Banxia Baizhu Tianma decoction combined with Erzhipill by norishing Yin and reducing phlegm.Insomnia leaded by liver depression forming fire,Qi stagnation and blood stasis could be treated with modified Danzhi Xiaoyao powder by soothing liver-Qi stagnation,clearing heat to removing blood stasis.Insomnia leaded by Qi Yin deficiency and deficiency fire should be treated with Yiwei decoction combined with Suanzaoren decoction by norishing Yin,tonifying stomatch,clearing heat and relieving fidgetness.Insomnia leaded by spleen-kidney deficiency and deficiency fire disturbing heart should be treated with modified Jiaotai pill combined with Huanglian E-jiao decoction by coordinating heart-kidney,norishing heart for tranquillization.

insomnia;on the treatment of viscera;disharmony of heart-kidney;gallbladder-stomach disharmony;liver depression and Qi stagnation;Qi-Yin deficiency;Chen Dashun

R249

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.012

2016-07-17

国家中医药管理局陈大舜名老中医药专家传承工作室（国中医药人教发[2014]20号）。

高玉萍，女，硕士研究生，研究方向：神经系统疾病的中医药防治。

*周德生，男，教授，主任医师，博士生导师，E-mail：2478020529@qq.com。

本文引用：高玉萍，谢超明，周德生，刘利娟，李 中，李 杰.陈大舜教授治疗不寐医案七则[J].湖南中医药大学学报，2017,37(5):507-510.