悟透寒热说辨证——医案连载（十）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

悟透寒热说辨证
——医案连载（十）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

感冒；伤寒；伤湿；人造寒气

病案33 素常畏冷 感冒身麻 寒气窜动案

刘某某。女，65岁。

2012年1月10日初诊：感冒一周，周身发麻，觉得有寒气在身上窜动，喉咙有锁紧感，微咳，无痰，畏冷，胃不适，吃东西好像梗在喉中。素常畏冷。脉沉细，舌极浅淡胖嫩，润，少苔。处麻黄附子细辛汤加味：黄芪20 g，麻黄6 g，附子6 g，细辛3 g，防风10 g，杏仁10 g，炒白术 20 g，桂枝 10 g，白芍10 g，紫苑10 g，桔梗10 g，甘草10 g。

2月21日：上次感冒药后即安和，现在又有点感冒。过小年时受了寒，现在容易发热出汗，稍动就汗出，饭后口里发酸，腰背发冷，喉咙发干，咳痰很难咳出来，早晨起来有一阵口苦，有慢性胃窦炎。处四逆汤加味：黄芪50 g，西洋参15 g，附子10 g，砂仁20 g，干姜10 g，炙麻黄 10 g，细辛 3 g，桂枝10 g，吴茱萸6 g，炒白术30 g，当归尾10 g，黄连3 g，独活15 g，川芎10 g，炙甘草10 g。

3月4日：上方效果不显，胃有点不舒服，现在仍然背冷腰冷，脉如前，舌淡红苔薄白。继上方加减：黄芪30 g，西洋参10 g，附子12 g，砂仁20 g，干姜10 g，细辛3 g，桃仁10 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归尾 10 g，黄连 3 g，独活 15 g，炙甘草10 g。

3月14日：上方服后感觉舒爽，但觉早上起来口苦。继上方加减：黄芪30 g，西洋参10 g，附子12 g，砂仁20 g，干姜10 g，细辛3 g，桃仁10 g，柴胡6 g，黄芩6 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归尾10 g，黄连3 g，独活15 g，炙甘草10 g。

按：感冒不是大病，但根据病人的禀赋可出现很多类型，如果治疗不得法就会让病人遭受很多痛苦。如阳虚体质发生感冒时，辨证便不可混同普通感冒论治。但临床上很多治疗受了太多西医观念的影响，总认为那是上呼吸道感染，是感染，首先就考虑如何抗感染，消炎抗菌抗病毒的模子就在脑中发酵，不管寒热虚实，先得用上能抗菌消炎的药物，然后再“辨症”用药。其实，古人治疗感冒，除非是温热病，不然很少用到清热解毒类中药。如医圣张仲景的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤、麻黄附子细辛汤，以及后世的人参败毒散、藿香正气散、参苏散等，目的只是在疏散寒邪，固护卫阳，恢复机体内环境的协调和稳定。特别是阳虚感冒，再用寒凉清解，多半会导致病情迁延不愈。

这个病人素常就畏寒怕冷，已经是阳虚的底子。感冒持续一周，感觉周身发麻，有寒气在体内窜动的感觉，是阳虚不能温运经脉，寒气内侵引起。肝血虚也可能引起发麻的症状，但多半会局限在一定的部位，而且不会感觉全身发麻。再结合舌质的极浅淡、胖、嫩、润，更是阳虚寒盛的明证。所以治疗宜温阳通经，散寒化湿，用麻黄附子细辛汤加味组方。一月以后的再次受寒，腰背发冷，自觉发热自汗明显，喉干口苦，咳嗽痰粘，虽同为受寒，但这次似以中阳不振，津液不能上承，肺金失于温润为主。所以这次以温运中焦阳气为着眼点处方。

后来在医院检查，诊断为“反流性食管炎，非萎缩性胃窦胃炎”“胃酸过高”，表现为食后1～2小时疼痛，辛辣刺激马上发痛，痛得厉害时就呃气，有烧灼感，天亮时感觉症状更重。这些症状容易让人想到食管炎、胃炎，而去考虑解毒消炎。

临床有个绝大误区，以为“炎症”就是感染、就是热，似乎就应该清热解毒。至于这个炎症真的是不是热、毒，是怎么生成的，就未必仔细探究过。我在其他病案中说过，所有病证都是内环境变化，不是过热、就是过寒引起的。这个病人内环境阴寒很盛，食管和胃因内寒的影响，逐渐发生病变，如果去温散化除这些寒气，让内环境尽可能寒热协调，那个病证就会好转，炎症自然消退，不必要消炎解毒。认真辨证起来，就不必过分在乎那个“炎症”，而只要关注她的阳虚问题，治疗仍然以温阳建中为主，少加柴芩疏达少阳就行。

其后病人多次陪同亲朋来看病，一直未再吃药，那些“炎症”引起的症状也没再见，现在靠日常饮食、锻炼调理，未曾再患大的毛病。

病案34 体虚频繁感冒案

夏某，女，55岁。

2015年11月9日初诊：感冒很久了，吃药未好，干咳无痰，眼窝痛，早晨起来口特苦，喷嚏多，咽痛，喑哑，容易上火，手脚冰凉，很怕冷，一般20天左右就来一次如此样的感冒。脉微细缓，舌淡紫润，苔薄白。温阳建中汤加减：炙黄芪50 g，红参10 g，麻黄6 g，附子15 g，浙贝母10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，白芍20 g，川芎15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，蝉蜕10 g，炙甘草10 g。

11月16日：感觉松了一些，声音仍然哑，咽痒难受，口腔痛、舌头痛。上方加减：炙黄芪50 g，红参10 g，麻黄6 g，附子15 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，防风 15 g，白芷 10 g，桔梗 10 g，当归15 g，麦冬15 g，川芎15 g，黄连4 g，枳实10 g，蝉蜕10 g，炙甘草10 g。

11月23日：现在药后眼眶不痛了，口苦减轻，浑身感觉轻松。药后半小时内感觉一股热气上冲，然后消退，经常打很多喷嚏，影响咽喉；早上起来一身不适如感冒，浑身酸痛。上方加减：黄芪50 g，红参20 g，麻黄5 g，附子 15 g，细辛3 g，炒白术 30 g，防风 15 g，当归 15 g，麦冬 15 g，辛夷 6 g，黄连4 g，枳实10 g，蝉蜕10 g，甘草6 g。

2016年2月22日：吃药后很轻松。但回广州后没吃药，20多天后又觉得复发，不过头痛不甚，口苦不发了。现在睡下后头内嗡嗡响，元旦膝盖因活动受伤，腿痛，脖子痛，头晕。脉沉细缓，舌淡紫微干。温阳益气汤加减：炙黄芪30 g，红参10 g，麻黄5 g，附子10 g，砂仁6 g，炮姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，川芎25 g，独活15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

按：夏女士在广州谋生，经常感冒，20来天就会来一次，这次感冒很久未愈，回长沙省亲母亲陪她来就诊。二十来天就来一次感冒，且每次均持续很久不愈，当是阳虚所致。“阳气者，卫外而为固也”，容易感冒，卫外不固，鲜有不因阳虚者。手足冰凉，畏冷，也证实病人阳虚。而阳虚又鲜有阴不盛者，阴盛多逼阳失位，不能安居于内，阳不胜其阴而上浮，扰咽则咽痒咳嗽，咽痛喑哑，口苦。以温阳建中法治之，药进10余剂，即觉眼眶不痛，口苦减轻，浑身轻松，而药后半小时感热气上冲，应是阳气来复的征象。两个月后虽有反复，但症状已经较前减轻很多。

病案35 暑热天外感人造寒气案

刘某某，男，50岁。

2014年8月18日初诊：早两天满头痛，喷嚏，昨晚喉咙不舒服，鼻涕多。脉浮细，舌极浅淡，胖，边有齿痕，苔薄白腻。处麻黄附子细辛汤加味：黄芪30 g，麻黄10 g，附子 6 g，黄连3 g，桂枝10 g，杏仁10 g，桔梗12 g，白芷10 g，川芎15 g，羌活12 g，细辛3 g，薄荷6 g，生姜3片。

11月24日：前次感冒7剂药服3剂病就基本上好了，还是把7剂药都吃完。现在膝关节痛一周，这毛病每年都会发；喉痒，咳嗽，有痰，稠，带点黄白色，白天白色痰。处麻黄附子细辛汤合阳和汤加味：黄芪 30 g，麻黄 10 g，附子 10 g，细辛 3 g，干姜10 g，熟地黄12 g，桂枝10 g，白芥子15 g，浙贝母10 g，黄连 4 g，炒白术 30 g，茯苓 30 g，鱼腥草20 g，甘草10 g，桔梗10 g，牛蒡子12 g。

按：时值盛暑，病人感冒，一般多认为风热外感，但现在由于家电普及，即便是盛暑，家里和办公区域多可调节为极为凉爽的小环境，和自然环境的炎热形成很大的反差，稍不注意就会受寒，特别是在睡眠后容易引起感冒。所以，人造小环境固然可以获得凉爽，但因为和自然环境的高度反差，非常容易干扰人体正常的寒热节律，现代把这种状态叫作“空调病”，实际上是一种“人造邪气”，和六淫邪气相似。在这种环境里的感冒，通常难以用时气的热邪来解释，而是感受人造邪气引起的风寒感冒。

这个病人头痛，喷嚏，流清鼻涕，不发热，再加上舌象的寒湿表现，显然不属于风热外感，而是寒邪引起，所以处以麻黄附子细辛汤加味，以温里散寒为主。3剂药服下，基本上就没问题了。病人很理智，仍然坚持服完7剂，其实后4剂确实应当服，作用主要在温散内环境的寒湿，增强病人正能量。二诊以诉膝关节痛为主，伴有咽痒咳嗽、痰稠。每年都发的问题，多半是寒湿之气深入经脉，因外寒引发。这病人仍然是寒湿较重的内环境，温经散寒、温里化湿就显得很必要了。所以用了两个都是温阳的方子组合起来，一是温经散寒以通畅经脉气血，一是温化寒浊以消散寒痰结聚。

病案36 盛暑伤寒初冬伤寒治法相同案

何某某，男，40岁。

2014年6月17日初诊：感冒，头重，困重，鼻塞，倦怠，头痛，不发热，鼻流浊涕。近期如此感冒连续3次。脉浮弦，舌浅淡，胖嫩，齿痕。麻黄附子细辛汤加味：黄芪20 g，党参15 g，麻黄10 g，附子10 g，细辛3 g，生姜12 g，桂枝10 g，白芥子10 g，苍耳子10 g，羌活15 g，川芎20 g，白芷10 g，藿香10 g。

2015年11月6日：感冒4天，咳嗽，痰黄，咽痛，咽微红，不发烧，西医诊断为病毒性感冒。脉浮细，舌极浅淡，齿痕，苔薄白。上方加减：黄芪30 g，参须 10 g，麻黄10 g，附子10 g，细辛 3 g，桂枝10 g，白术30 g，白芍15 g，羌活10 g，防风10 g，藿香10 g，浙贝母10 g，石膏30 g，甘草10 g。

11月10日：药后感觉很好，但仍流鼻涕。上方加减：炙黄芪30 g，红参10 g，麻黄6 g，附子10 g，神曲 10 g，干姜 10 g，细辛 3 g，白芷 10 g，辛夷6 g，藿香12 g，炒白术30 g，茯苓20 g，川芎15 g，黄连3 g，枳实10 g，甘草10 g。

按：病人感冒于两年内各治疗一次，一次时当初夏，一次时当初冬，时令虽有不同，但治疗用药大率雷同，依据就是病人内环境寒气较重，均以温里散寒的麻黄附子细辛汤加味治之。第一次虽然在初夏，但南方此时还是湿气较重，病人也是一派寒湿外感的征象，再加上舌象的浅淡胖嫩，舌边齿痕，故以温里散寒获愈。第二次秋末冬初，还有秋燥余威，故感冒有咳嗽痰黄，咽红咽痛，但舌脉之象，仍然是寒气内盛，故依然是前方为基础，稍加石膏贝母清化痰热，药后病人“感觉很好”，应该是方证相符的治疗了。

这里需要注意的是，咳嗽痰黄，咽红咽痛，显然有痰热结聚于咽喉，何以还用温阳散寒法。这种呼吸道感染的病症，援用西医的思路，肯定要考虑用些抗菌抗病毒的中药，如板蓝根、银花、连翘、蒲公英之类以清热解毒。但病人的内环境并非热结，相反，见到的是脉浮细，舌浅淡，胖嫩，有齿痕，也不发热，并无热征可寻。我认为这时的痰热结聚咽喉其实是浮阳扰动，关键处还是里寒盛而格阳于上。既然为寒气内盛的感冒，自然应当温里阳而驱寒气，有痰热结聚，略加清热化痰即可，未必就要根据“现代药理”来加抗毒抗菌药。

病案37 伤湿感冒案

王某某，女，39岁。

2012年2月23日初诊：前天晚上开始畏寒发烧，全身肌肉酸痛，头痛，吃不进东西，恶心、呕吐。脉细，舌淡苔薄白。处藿朴夏苓汤加减：麻黄6 g，羌活12 g，藿香12 g，厚朴10 g，法夏10 g，茯苓10 g，桂枝12 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，泽泻10 g，滑石10 g，川芎10 g，生姜5片。

3月12日陪朋友看病，谓服药3剂感冒就好了。

按：这个病治疗起来并不难，虽然病人症状表现很痛苦，其实就是个寒湿湿郁阻肺胃的问题，我用的是上下分消的处方，很容易治疗的。对于这样的病人，最好不要受西医观念的左右。这是一个胃肠型感冒，一看到发热，就去考虑是否有感染，要不要用解毒消炎？恶心呕吐了，是不是有脱水问题，要不要输液来纠正？用中医的眼光看，就是个湿郁，化湿利湿，把湿郁散开，肺胃之气自然就通畅了。

（全文完）

（本文编辑 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records(X)

PAN Yuangen

(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

cold;typhia;affection by dampness;artificial chill

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.010

2016-04-11

潘远根，男，教授，研究方向：中医理论、临床和文献研究，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘远根.悟透寒热说辨证（十）[J].湖南中医药大学学报，2017,37(5):501-503.