国医大师孙光荣论“知犯何逆”

叶培汉，孙贵香*，何清湖，刘 琦，胡志希，张冀东，孙光荣*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.国医大师孙光荣湖南工作室，湖南 长沙 410208；3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

国医大师孙光荣论“知犯何逆”

叶培汉1，2，孙贵香1，2*，何清湖1，2，刘 琦1，胡志希1，张冀东3，孙光荣2*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.国医大师孙光荣湖南工作室，湖南 长沙 410208；3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

国医大师孙光荣认为“知犯何逆”是对疾病辨证过程的高度概括，结合个人临床经验以歌诀形式阐述其内涵：主证切入莫彷徨，首先明辨阴与阳；表里要辨脉与舌，寒热要询便与汗；虚实须问眠纳泄，痛问喜按不喜按；逆顺必观纳和出，生死凭脉看神光；脏腑经络与时令，新病旧疾细参详；风寒暑湿燥火虫，痰瘀郁毒食性伤；审症求因明主从，知犯何逆必显彰。

知犯何逆；中医辨证；阴阳；表里；寒热；虚实；孙光荣

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”语出《伤寒论》第16条，条文原为“坏病”的治疗法则，今已不限于此，因其高度概括中医临床辨证论治的全过程，对中医诊治过程具有普遍的指导意义。其中，“知犯何逆”指的是通过对患者临床表现的观察分析得知证候发生变化的机制[1]，即是洞悉疾病的病因病机。孙光荣教授在临证之中，对如何辨识“知犯何逆”素有心得，认为其实质就是辨证，并总结成为歌诀：“主证切入莫彷徨，首先明辨阴与阳。表里要辨脉与舌，寒热要询便与汗。虚实须问眠纳泄，痛问喜按不喜按。逆顺必观纳和出，生死凭脉看神光。脏腑经络与时令，新病旧疾细参详。风寒暑湿燥火虫，痰瘀郁毒食性伤。审症求因明主从，知犯何逆必显彰。”本文逐一阐述其内涵。

1 主证切入莫彷徨，首先明辨阴与阳

主证，是对疾病某一个阶段最感痛苦与不适的症状表现的概括，是中医辨证的重要依据[2]，涵盖两方面内容：（1）某种疾病必有的症状；（2）主次相间的病证中，能够反映疾病本质的证候。

例如，证见面色苍白，四肢厥冷，精神萎靡，畏寒蜷卧，舌淡苔白，脉微欲绝，兼有烦热，口渴，脉大无根者多为阴盛格阳，即真寒假热证；壮热，面红，气粗，烦躁，舌红，脉数大有力，兼有四肢厥冷，脉沉伏者多为阳盛格阴，即真热假寒证。证见语声高亢洪亮、多言躁动者，多属实、属热，为阳；语声低微无力、少言沉静者多属虚、属寒，为阴。身热恶寒多属阳；身寒喜暖多属阴。浮、大、洪、滑、数脉多为阳；沉、涩、细、小、迟脉多为阴。证见冷汗淋漓，汗淡质稀，面色苍白，四肢逆冷，畏寒蜷卧，精神萎靡，舌淡而润，脉微欲绝等多为亡阳证；大汗不止，汗咸质黏，虚烦躁扰，体倦无力，舌红而干，脉细数躁动等多为亡阴证。阴阳偏盛偏衰，则人体偏寒偏热；阴阳盛衰相胜，则人体寒热往来。故辨阴阳即是辨寒热，是辨证的首要任务[3]。 孙老师据《中藏经》，以面色、身形、脉象、主诉四者为要素，以形、证、脉、气为依据，分为脏寒证、脏热证、腑寒证、腑热证,达到执简驭繁的目的。如肝寒证,“两臂痛不能举，舌本燥，多太息，胸中痛，不能转侧，其脉左关上迟而涩”；肝热证，“喘满而多怒，目疼，腹胀满，不嗜食，所作不定，睡中惊悸，眼赤视不明，其脉左关阴实”。胆寒证，“恐畏，头眩不能独卧”；胆热证，“惊悸，精神不守，卧起不宁”。

2 表里要辨脉与舌，寒热要询便与汗

表与里是相对概念，一般而言，皮肤腠理多属表，血脉、骨髓多属里；腑多属表，脏多属里；络多属表，经多属里；三阳经多属表，三阴经多属里。表里辨别可以说明病变部位的内外、病情的轻重深浅及病机变化的趋势，从而把握疾病演变的规律。

表里要重视切诊与舌诊。脉象与舌象反映病证的本质，一般不易受干扰。辨清病在体表还是脏腑，在经还是在络，当前是以表证为主还是里证为主。如证见脉浮，舌淡红，苔薄白者，多为六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，发为表证；脉弦，同时寒热往来，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩者，所谓半表半里之证；非表证与半表半里之证者，脉沉，舌苔舌色多有变化，其范围广泛，大多为经络、脏腑、气血津液、骨髓等受病，发为里证。

寒与热是辨别病性的两个重要纲领。其中，寒有表寒与里寒之别，表寒者多为外感寒邪，里寒者多为阴寒内盛。热也有表热与里热之分，表热者多为外感之火热之邪，里热者多为阴液不足而致阳气偏亢所致。正如《黄帝内经》言“阳胜则热，阴胜则寒”，“阳虚则外寒，阴虚则内热”。

寒热首重问诊，重点询问患者的大小便情况和汗出情况。如证见小便清长，大便溏薄，无汗，同时可见面色白，恶寒喜暖，肢体蜷缩，冷痛喜温，口淡不渴，痰、涕、涎液清稀，舌淡苔白，脉紧或迟者，多因外感寒邪，或阳虚阴盛，导致机体机能活动受到抑制，发为寒证；小便短黄，大便干结，发热有汗，同时可见面赤，恶热喜冷，口渴欲饮，烦躁不安，痰、涕黄稠，舌红少津，苔黄燥，脉数者，多因感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体活动功能亢进，发为热证。

3 虚实须问眠纳泄，痛问喜按不喜按

虚实是辨别邪正盛衰的两个重要纲领，反映疾病过程中人体形神与正气的强弱和致病邪气的盛衰。虚为正气不足，多以“不足、松弛、衰退”为主要特征；实为邪气亢盛，多以“有余、亢盛、停聚”为主要表现，正如《素问·通评虚实论》所言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《景岳全书·传忠录》亦云：“虚实者，有余不足也。 ”

虚实情况须通过问诊睡眠、饮食以及大小便情况来确定。因这三者是人体形神状态、机体代谢的重要体现。如证见心烦不易入睡，甚至彻夜难眠，或睡后易醒，醒后难眠，则属虚；睡眠时时惊醒，睡不安稳，或夜卧腹胀嗳气，则属实。证见食欲减退，腹胀便溏，神疲倦怠，面色萎黄，舌淡脉弱，则属虚；食欲减退，头身困重，脘闷腹胀，舌苔厚腻，则属实。证见大便量少，便稀，传送无力，或大便失禁，自感肛门下坠，则属虚；排便不爽，质黏，或里急后重，肛门灼热，则属实。证见尿量增多，小便清长，夜尿，或小便失禁，夜间遗尿，则属虚；尿量减少，色黄，水肿，或点滴不通，疼痛灼热，则属实。

疼痛有喜按和拒按之分，一般而言，喜按者多为虚证，拒按者多为实证。虚痛痛势绵绵，痛而不满，痛而无形，喜按；实痛痛势剧烈，胀满胀痛，痛而有形，拒按。

4 逆顺必观纳和出，生死凭脉看神光

逆，即逆证；顺，即顺证。孙老师据《中藏经》而辨逆顺，判定顺逆以决断生死。《中藏经》源于《内经》而尤重脏腑疾病之辨证论治，以“形证脉气”为依据，创立“脏腑辨证八纲”，曰“虚实寒热生死逆顺”[4-5]。凡阴病阳证、阳病阴证、阴阳颠倒、上下交变、冷热相乘，皆可谓阴阳病证不相符，为逆证；形瘦脉大、胸中多气，或形肥脉细、胸中少气，皆可谓形脉不相符，亦为逆证[3]。 反之，则为顺证。

祝国寺和驻祝国寺的东川区佛协，是政府对佛教进行有效管理的重要力量。祝国寺对东川大小佛寺的影响，不单单是一个先进模范那样的榜样作用，而且是有效的管理者。按照《宗教事务条例》规定，根据东川实际情况，区民族宗教局、区佛协、祝国寺共同制定了《小寺小庙管理办法》。对区属17所小寺小庙的登记、组织建设、僧人管理、监督等进行了具体规定。特别重要的一点是，祝国寺与17所小寺小庙签订了《托管承诺书》，经区民族宗教局批准建立的寺庙纳入“承诺书”规定的范围进行管理。

逆顺可通过望诊判断，尤其注意观察进食和排便情况。饮食与脾胃功能有直接关系，而大便的排泄虽由大肠所主，但与肝、脾、肺、肾关系密切；小便由津液转化而来，通过了解饮水情况与小便的变化，可以测知津液的盈亏和有关内脏的气化功能是否正常。据此可总体把握患者的脏腑功能与气血津液状况，从而推断逆顺。

生也者，佳也；死也者，恶也。所谓“生”，指的是病虽重而可治，或可不治自愈者。所谓“死”，系指病重难治，或虽病轻、未病而其人不寿者。

生死尤其重视脉诊和望诊。通过脉象、神态、色泽情况，进一步推断生机是否存在，判明疾病的预后。如，孙老师依据《中藏经》认为脾脏脉“其脉阿阿然缓”，为正常平脉；“反弦急者，肝来克脾”，为大凶之征兆；“反微涩而短者，肺来乘脾”，可不治而愈；“反沉而滑者，肾来从脾”，病无大碍；“反浮而洪，心来生脾”，亦为正常脉象。又如，脾病“其色黄,饮食不消，心腹胀满，身体重，肢节痛，大便硬，小便不利，其脉微缓而长者”，为生，可治；“面黄，体重，失便，目直视，唇反张，手足爪甲青，四肢逆，吐食，百筋疼痛不能举，其脉当浮大而缓，今反弦急，其色当黄而反青”，“脾绝，口冷，足肿，胀泄不觉者”，为死，难治。

5 脏腑经络与时令，新病旧疾细参详

孙老师认为，对脏腑进行辨证有利于抓住病机本质，从而对病变的部位、性质、正邪盛衰情况有深刻的认识。疾病的具体病理变化必须落实到脏腑上来进行定位。五脏六腑的辨证主要包括肝、心、脾、肺、肾、胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦，重点辨清虚实、寒热、生死、逆顺，可以通过形、证、脉、气诊察后获得。

经络分布在全身，是人体经气运行的通道，又是疾病发生和传变的途径。就生理情况而言，经络能够运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，使人体各部相互协调[6]。若外邪侵入人体，经气失常，病邪会通过经络传入脏腑；反之，若内脏病变，同样也循着经络反映于体表。对于经络，要重点把握十二经脉、奇经八脉的循行规律和病证表现。

时令与疾病的发生有着密切关联。因此，首先要考虑某疾病的发生与时令有无关系；更为重要的是，要考虑该病证的发生是否与此时令季节相应，以预测病证的逆顺，继而依据不同时令季节的特点来指导临床用药。以小儿咳喘为例。咳喘乃肺系疾病中最常见的症状之一。孙老师依据春夏秋冬的温热寒凉变化将咳喘分为 “春之咳”“夏之咳”“秋之咳”“冬之咳”。无论外感与内伤，均结合其症状的寒热虚实属性和当地四时主气特点，因时诊治，遣方用药。因小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，易感秋燥之邪，秋燥犯肺而发为“秋之咳”，表现为咽痒、干咳、少痰、气喘，故用自拟方“地茶止咳饮”清燥润肺、止咳平喘，每获良效[7]。

新旧多指病程而言，病程短，多为新病；病程长，多为旧疾。“新”和“旧”是相对而言的，“新”，类似现代医学之现病史；“旧”，类似现代医学之既往史，现多已痊愈，无需再治疗[8-9]。新旧的确定多由问诊而定，通过询问发病时间及其持续时间，确定病为新病还是旧疾，伤为新伤还是旧伤，是新病诱发旧疾还是旧疾引发新病，进一步明确疾病的因果，以辨明标与本，找到治疗的方向和切入点。

6 风寒暑湿燥火虫，痰瘀郁毒食性伤

孙老师认为，导致疾病的外因主要包括风淫、寒淫、暑淫、湿淫、燥淫、火（热）淫以及虫兽咬螫伤；内因主要有痰、瘀、郁、毒、食、性（指纵欲过度、滥交、交合不洁）。临床上不可不知，故在诊察患者疾病过程中当须详辨。

7 审症求因明主从，知犯何逆必显彰

对于患者出现的一系列症状，必须找到发病原因，抓住重点和主要方面，辨明主从。主者，包括两方面：一是主证，即疾病之主要矛盾；二是主症，即症状之主要方面。从者，亦包括两方面：一是从证，即疾病之次要矛盾；二是次症，或称伴发症，或称兼症，即证之次要方面。

临证须问明病史、证候、因果关系，明确主诉，前医治疗经过及治疗效果。厘清本病的主证与从证，明确当前证的主症与从症。主证者当务之急宜解决，“擒贼先擒王”，及时控制病情，防止疾病发展；从证者兼而顾之，或在疾病的下一阶段重点处理。

孙老师认为，在临证中做到“知犯何逆”：一要熟练多种辨证纲领，二要熟知脏腑经络及其相互关联，三要善于运用四诊技巧，四要善于辨别阴阳、表里、寒热、虚实、主从、标本、逆顺、生死的真假。

[1]贾春华,王永炎,鲁兆麟.论《伤寒论》“观其脉证,知犯何逆,随证治之”[J].北京中医药大学学报,2008，31（7）:437-439.

[2]李经纬.中医大词典 [M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:525. [3]孙光荣.论脏腑辨证“虚实寒热生死逆顺”八纲[J].中国医药学报, 1993（2）:4-7.

[4]孙光荣.华佗《中藏经》导读揩拭尘封明珠解读医家宝典——试析《中藏经》其书与其学术经验[J].中国中医药现代远程教育,2012,10（1）:3-16.

[5]孙光荣,李彦知,韩世辉,等.华佗《中藏经》校注后记[J].中国中医药现代远程教育,2012（24）:1-4.

[6]王麟鹏,房 敏.针灸推拿学[M].北京:人民卫生出版社,2015:5.

[7]刘应科,孙光荣.小儿咳喘病证辨治心悟[J].湖南中医药大学学报, 2015,35(11):1-5.

[8]万学红,陈 红.临床诊断学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2015:83-84.

[9]李灿东,吴承玉.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2012:75-76.

（本文编辑 贺慧娥）

National Chinese Medicine Master Sun Guangrong on"Knowing What Mistaken Therapy was Applied"

YE Peihan1,2,SUN Guixiang1,2*,HE Qinghu1,2,LIU Qi1,HU Zhixi1,ZHANG Jidong3,SUN Guangrong2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.National Chinese Medicine Master Sun Guangrong Studio of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China;3.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China)

National Chinese medicine master Sun Guangrong holds that"knowing what mistaken therapy was applied"is a highly generalization of TCM diagnosis process.A poetry was formed to elaborate the connotation:firstly distinguish Yin and Yang when diagnosing of major syndromes;the location of the disease is to distinguish between the pulse and tongue,cold or hot conditions to ask from stool,urine and sweat;deficiency and excess need to ask about sleep,diet and excretion,pain acording to press;the adverse or positive disease should be observed in diet and excretion,life and death look at the expression and the luster of the skin;the new or old disease requires careful reference of viscera,meridians and seasons;wind, cold,summer heat,dampness,dryness,fire,insect,phlegm,stasis,stagnation,toxin,food,sex,injury;identify major syndrome and secondary syndrome for diseases,which could help us knowing what mistaken therapy was applied.

knowing whatmistaken therapy was applied;TCM differentiation;Yin and Yang;exterior and fever;deficiency and interior;chills and excess;Sun Guangrong

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.001

2016-12-01

国家中医药管理局“国医大师孙光荣工作室建设项目”资助；国家中医药管理局 2014年中医药行业科研专项（201407004）；湖南中医药大学中医诊断学国家重点学科开放基金项目（2013ZYZD21）；湖南省学位与研究生教改项目（JG2014B043）；湖南省卫计委科研项目（B201546）。

叶培汉，男，在读硕士研究生，研究方向：中医诊断学，国医大师孙光荣学术思想研究。

*孙光荣，男，国医大师，教授，主任医师，E-mail：13911126358@139.com；孙贵香，女，教授，硕士研究生导师，E-mail：84663423@qq.com。

本文引用：叶培汉，孙贵香，何清湖，刘 琦，胡志希，张冀东，孙光荣.国医大师孙光荣论“知犯何逆”[J].湖南中医药大学学报，2017,37(5):465-468.