良性胆管狭窄临床诊疗现状

张博皓，张小文

昆明医科大学第二附属医院 肝胆胰外二科 昆明 650101

良性胆管狭窄临床诊疗现状

张博皓，张小文

昆明医科大学第二附属医院 肝胆胰外二科 昆明 650101

胆管疤痕狭窄是肝胆外科的常见疾病，它可引起肝脏功能的损害，胆汁性肝硬化，甚至肝功能衰竭，其治疗在临床上颇为棘手且预后极差。因此，对其形成过程和防治方法的深入研究具有非常重要的意义。我们主要就良性胆管狭窄的诊疗等做一综述。

良性胆管狭窄(BBS); 腹腔镜; 手术

Abstract: Benign biliary strictures is a common disease of hepatobiliary Surgery, which can cause the damage of liver, and even wliaiy cirrhosis, liver failure. The treatment of benign biliary stricture is a tough nut and its prognosis is poor in clinic. It is, therefore, very important to conduct in-depth investigation into the mechanisms related to biliary tract stricture. This paper summarized the progress on prevention and treatment of benign biliary stricture.

Keywords: benign biliary stricture (BBS); laparoscope; surgery

良性胆管狭窄(benign biliary strictures，BBS)是胆道外科复杂的病变与并发症，多由胆管损伤、肝胆管结石和胆管炎反复发作所致。随着微创技术等应用，胆管狭窄的发生率居高不下，医源性损伤性胆管狭窄逐步成为BBS的主要原因[1]。其治疗在临床上颇为棘手[2]。目前临床对BBS的治疗包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗仍为主要治疗手段。其手术方法主要有早期修补吻合手术、狭窄处切开整形后胆肠吻合术、用T型管或普通支架支撑术等[3]，但术后的再狭窄率仍高达60%[4]。近年来，许多学者致力于探索和研究BBS的更新及更为有效的预防和治疗方法。我们就这些研究做一综述。

1 病因及分型

BBS是指由胆道手术、炎症、结石及Oddi括约肌功能障碍等原因所导致的胆管纤维组织增生、成纤维细胞活化、肌成纤维细胞过度增生、瘢痕挛缩等，从而继发形成的狭窄[5]。随着腹腔镜胆囊切除术的普遍开展，医源性胆道损伤的发生率较前明显增高。

1.1 病因

1.1.1 医源性胆管狭窄 临床最为常见。特别是腹腔镜胆囊切除术[6]、经自然腔道的胆囊切除术[7]等手术后疤痕[8-9]、胆道重建手术[10]、肝脏移植[11]、十二指肠溃疡内镜下注入硬化剂止血[12]、放疗[13]等。

1.1.2 胆管结石，胆管炎性病变等 胆囊处于急性炎症期胆管损伤的比例明显高于非急性炎症期，有文献[14]报道其可上升2～3倍。尽管有学者[15]认为炎症期即使超过72 h也应该在患者可耐受手术时进行腹腔镜胆囊切除术。但是胆囊造瘘或胆囊部分切除、及时的中转开腹手术等，对于急性炎症期的胆囊更为可靠、安全。

1.1.3 胆道解剖变异 是造成胆管损伤的常见原因。这些变异包括胆囊数目变异(如双胆囊)、形态变异(如其内存在隔膜的双叶胆囊；憩室胆囊，葫芦形胆囊等)及位置变异(如左位胆囊，系膜胆囊，肝内胆囊等)。胆囊管汇合异常(如汇入肝总管的前方或后方、汇入肝总管左侧、高位汇入右肝管、与肝总管并行一段后汇入胆总管等)等。胆囊血管变异：腹腔镜胆囊切除术中过度分离暴露肝外胆管、电凝等因素热传导而损伤肝外胆管的血供，从而导致缺血性慢性胆管狭窄，这是胆囊切除术后远期BBS的原因之一[16]。

1.1.4 其他 肝门部侧枝循环血管压迫性胆管狭窄(肝硬化，海绵病等)、胆管壁外结构压迫、胆管周围囊肿或腺体增生、良胜肿瘤、息肉及其他坏死物均可导致BBS形成。

1.2 BBS的临床分型

目前临床常用的有两种分型方法， Bismuth[17]分型将狭窄分成五型：I型指低位肝总管狭窄，狭窄处距离左右肝管汇合部大于2 cm; II型为高位肝总管狭窄，狭窄处距离左右肝管汇合部小于2 cm; III型为无肝总管残留的肝门部胆管狭窄，但左右肝管汇合部位尚存在;IV型指左右肝管汇合部位已被损伤，左右肝管分离；V型指变异的右侧肝管受损伤，伴或不伴肝总管狭窄。此类分型主要用于BBS的定位和预后判断。Strasberg[18]分型也将狭窄分为五型：A型，胆漏由小胆管引起，但胆总管无损伤；B型，胆道中某一处被结扎阻断，主要见于右副肝管被结扎阻断；C型，胆道的某一部分被开放，合并存在胆漏；D型，肝外胆管部分损伤并伴胆漏；E型，沿用Bismuth分型，顺序为E1到E5。对胆管损伤类型的正确评估有利于修复措施的设计及避免多次修复手术。

2 诊断

损伤类型不同，BBS的诊断时间有所区别。故而应该充分应用多种影像学手段进行诊断，了解患者有无胆汁的积聚或脓肿、未愈合的胆漏等。了解胆道损伤的程度及损伤平面，是否并发血管损伤等。

2.1 磁共振下胰胆管水成像(MRCP)

可以显示整个胆道，是一种无创检查手段，对于判断胆管损伤的类型、程度及位置，以及对修复术后疗效的评估有指导意义[19]。

2.2 多普勒超声

可显示扩张的胆管、腹腔积液。对了解合并血管损伤有一定的价值。但是不能很好的显示狭窄段胆管。术中B超的应用未来可能可以取代术中造影，以协助了解胆管变异情况[20]。

2.3 经皮经肝肝内胆管置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)

可暂时减少胆漏或解除胆道梗阻，通过造影可以显示梗阻部位以上胆管的扩张情况、胆道的梗阻程度以及发生胆漏的位置[21]。

2.4 内镜下经乳头胆管逆行造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography ERCP)

可了解梗阻部位以下的胆管情况、胆道的梗阻程度及胆漏的位置；可配合应用鼻胆管、胆道内支架或者球囊扩张，治疗不完全胆道狭窄及胆漏[22]。

2.5 术中胆道造影

在早期有文献[15]报道术中常规胆道造影可降低胆道损伤的发生率，使其由0.43%下降到0.21%，伴有急性胆囊炎、急性胆管炎以及急性胰腺炎者，胆管损伤率可以下降8倍[14]。术中胆道造影可及时发现胆管损伤，有助于确定修复方式、降低损伤的程度。

3 治疗

BBS可有腹痛、黄疸、胆漏及胆汁性腹膜炎等临床表现，可伴有肝脏酶学指标及胆红素水平升高。亦可伴有门脉高压的表现，可导致继发性胆管结石、胆道感染、诱发癌变等并发症。因此要特别警惕门静脉的损伤以及既往肝脏基础疾病病史[15]。而BBS的治疗不当可能导致多次的胆道手术，从而再一次加重胆管狭窄，进入恶性循环。给患者带来极大的痛苦，严重影响到患者的生活质量，同时也会给外科医生造成心理伤害。

因此对BBS治疗应首要考虑胆道修复，同时也要重视预防合并症。目前对于BBS是进行外科手术修复还是非手术治疗，临床存有一定的争议。但临床主流观点认为充分准备下的胆管修复可能得到更好的疗效。

3.1 外科手术治疗

目前对BBS手术时机的选择把握尚有争议。时机掌握不好常导致手术再次失败。采用外科治疗时，应强调考虑胆管损伤狭窄的类型、发现的时间即术中和术后早期或晚期发现。Bismuth 等[17]为代表的传统观点是首先作好引流，2～3个月后，肝管胆汇合部扩张至1. 0 cm 以上时，才施行修复手术。因损伤狭窄的肝胆管并不一定均能扩张至要求的程度，国内以黄志强[23]为代表的较多专家更趋向于早期修复手术。术中或损伤当时即进行修复(紧急修复)及术后24 h至6 d内发现而进行的一次性成功的修复(早期修复)可以达到较为理想的效果。且早期修复胆管损伤时，胆管壁软而薄，容易做到较满意的吻合。就外科胆道引流手术，胆肠吻合术疗效比修复手术的疗效要好[24]，石景森等[25]总结如下:①肝外胆管狭窄: 可采用胆管端端吻合术、胆管修复术、胆肠吻合术(包括: 胆管十二指肠吻合术、胆管空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y 吻合术等)等；②肝门部胆管狭窄: 可采用空肠左肝管吻合术、肝管成形术、左右肝管空肠吻合术、肝胆管空肠吻合术等;③胆总管下端狭窄：可采用经十二指肠Oddis 括约肌切开成形术。

腹腔镜下的胆道损伤往往为电灼伤、高位伤，形成的瘢痕比较大，不容易达到彻底的处理，进而导致反复发生炎症、胆漏、局部胆管纤维化，其修复成功率有待进一步提高。

3.2 支撑引流

目前关于手术是否放置支撑引流管意见尚未统一。支撑引流管的主要作用:①可使胆道充分引流减压，防止吻合口胆漏，保证吻合口良好愈合； ( 2) 便于术后动态观察及随访;③通过冲洗清除残余结石，为诊疗保留通路。Lillemoe等[26]认为支撑管放置1～3个月效果最好。Schmidt等[23]认为支撑引流管可以防止吻合口的狭窄，至少应放置6个月以上甚至数年。Chaudhary等[27]则认为支撑引流往往在较困难的吻合情况下放置。如果吻合口足够大、满意，就不必放置支撑引流。

3.3 内镜下介入治疗

随着医疗器械的改进，BBS的内镜和介入治疗疗效较好，是一新的发展趋势。2005 年Kuzela等[28]报道近20年胆管狭窄的内镜治疗，70%～80% 的患者疗效好，长期随访安全，故其认为内镜介入是首选，Bergman等[29]认为手术仅用在内镜无法解决及内镜下治疗失败的患者。内镜治疗有经口和经皮经肝途径。内镜下治疗包括气囊扩张或放置支架等。其中塑料支架最常用，但保留时间至今尚未达成共识。多数研究[30]认为，一般需保留6～12个月。定期(通常3～6个月)更换支架可避免支架阻塞和胆管炎的发生，在胆管狭窄处放置多个支架可以大大减少再狭窄率。自Teirstein等[4]用192 Ir 支架治疗血管狭窄取得一定疗效以来，促进了放射性支架的研究。动物实验[31]证实辐射可以抑制胆管平滑肌细胞的增殖，促进胆管平滑肌细胞的凋亡，从而对犬胆管损伤后再狭窄有较好的防治作用。

3.4 药物治疗

BBS的药物治疗目前均处于初步阶段，如：国内研究人员[32]通过实验证实干扰素-γ( IFN-γ) 可以下调α-平滑肌动蛋白(α-SMA)的表达，从而抑制肌性纤维母细胞(Myofibroblasts, MFB)增殖，减轻胆总管愈合过程中的胆道狭窄。又如：有学者[33]发现胆管腔外涂抹紫杉醇可抑制外膜成纤维细胞增殖、表型转化，抑制肌成纤维细胞增殖、诱导细胞凋亡。这些药物从动物实验到用于人体还有很长的过程。他们能否对人的BBS有效，有待于我们进一步的研究。

总的说来，BBS是胆道外科的棘手难题。对于它的处理，应该遵循个性化的原则，全面考虑患者全身情况，仔细评估胆道狭窄程度、位置和类型，积极控制合并症，制定有效可行的治疗方案，否则可能造成患者胆道再次损伤，甚至多次手术，这是临床医师和患者的共同的悲剧。

目前BBS的发病机制并未十分明确，尚需基础医学研究和大量随机对照实验的系统评价来完善，同时多种治疗方案尚有待于临床进一步验证，但相信随着微创外科技术的普及和理念的深入，胆道狭窄的诊断和治疗也必将微创化、精细化。

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[责任编辑李武营]

CurrentAdvancesinDiagnosisandTreatmentofBenignBiliaryStricture

ZHANG Bohao, ZHANG Xiaowen

The Second Department of Hepatobiliary Surgery, the Second Affiliated Hospital, Kunming Medical University. Kunming 650101, China

R657.46

A

1672-7606(2017)03-0225-04

2017-05-17

张博皓(1987-)，男，河南郑州人，在读研究生，研究方向：肝胆胰外科。