松质骨螺钉结合抗菌素缝线应用于肌腱韧带止点重建的临床分析

王洪彬，刘长安，康强军，王凌云，刘国辉

(中国人民解放军白求恩国际和平医院骨一科，河北 石家庄 050082)

·论著·

松质骨螺钉结合抗菌素缝线应用于肌腱韧带止点重建的临床分析

王洪彬，刘长安，康强军，王凌云，刘国辉

(中国人民解放军白求恩国际和平医院骨一科，河北 石家庄 050082)

目的探讨松质骨螺钉等重建肌腱韧带止点的临床应用效果。方法2013年1月—2016年7月我科应用松质骨螺钉结合抗菌素缝线重建肌腱韧带止点15例，男性10例，女性5例；年龄18～60岁，平均(32.0±12.0)岁；训练运动伤10例，交通伤3例，摔伤1例，砸伤1例；受伤至手术时间为10～60 d，平均(15.6±2.6) d；陈旧性膝关节内侧副韧带损伤8例，跟腱止点撕脱性损伤5例，足内翻畸形矫形肌腱移位者2例。术后定期随访观察，采用Lysholm评分标准评估疗效。结果15例患者伤口一期愈合率为100.0%。所有患者均获得随访，平均随访12.6个月，内固定钉固定在位无松动，无新发撕脱性骨折，无再次肌腱断裂。术后及末次复诊MRI示肌腱及其止点连续无断裂及水肿。3例肌腱韧带止点重建1年后手术取出内固定钉。随访按Lysholm疗效评分标准：优4例，良9例，可2例，差0例，优良率86.7%。结论应用松质骨螺钉及超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)重建肌腱韧带止点可达到良好的治疗效果，选材方便，经济实惠，手术操作简单，患者易于接受，具有较好的临床应用价值。

创伤和损伤；肌腱；韧带；松质骨螺钉；抗菌素缝线

如今高空跌落事故伤、车祸事故不断增多，肌腱韧带止点损伤亦随之增加[1]，如膝关节内侧副韧带、跟腱、锤状指等,肌腱移位等手术临床上较为常见，止点重建是保证功能恢复的重要治疗手段[2]。有文献报道在临床治疗中应用带线锚钉需要长期将锚钉滞留于体内，晚期并发症及致残率较高[3]。且单纯应用带线骨锚，由于锚钉尾线打结固定时，尾线的张力不易控制导致断线，张力过高致锚钉脱出等，故应用带线锚钉用于肌腱韧带止点重建，有发生早期断线、退钉的可能[4]。应用松质骨螺钉应用于肌腱韧带止点重建可以及时取出内固定，避免了内固定长期存在于体内而导致并发症[5]，结合超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)可更牢固地重建肌腱韧带止点，从而达到良好的治疗效果。此方法选材方便，经济实惠，手术操作简单，患者易于接受，具有较好的临床应用价值。我科应用松质骨螺钉等重建肌腱韧带止点15例，均获得良好疗效，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 2013年1月—2016年7月我科应用松质骨螺钉等重建肌腱韧带止点15例，男性10例，女性5例；年龄18～60岁，平均(32.0±12.0)岁；训练运动伤10例，交通伤3例，摔伤1例，砸伤1例；受伤至手术时间为10～60 d，平均(15.6±2.6) d；陈旧性膝关节内侧副韧带损伤8例，跟腱止点撕脱性损伤5例，足内翻畸形矫形肌腱移位者2例。术后定期随访观察，采用Lysholm评分标准评估疗效。

1.2 手术方法

1.2.1 陈旧性膝关节内侧副韧带损伤 患者仰卧位，手术取膝关节内侧纵“S”切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护大隐静脉及隐神经，经缝匠肌前分离至膝关节内侧副韧带前层及深层，膝关节外翻试验明确韧带损伤及部位。适当加大屈膝度，在切口后下方分离找到半腱肌肌腱止点，用取腱器顺半腱肌腱向上分离至膝上保留足够长度后切断，半腱肌腱抽出后，根据其长度转位后顺膝内侧副韧带走向返折覆盖其上。在上、下韧带附着处纵向切开骨膜，暴露骨皮质，将其凿出粗糙面骨槽，分别在其一侧经皮质骨向关节方向(30～45 °)拧入松质骨螺钉(规格6.0×50 mm，T)，钉尾预留约5 mm，用超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)缠绕钉尾后[6]，将转位的半腱肌腱与残留的侧副韧带组织组合，中立位屈膝60 °调整到适当的紧张度，两端经骨槽缝合至钉尾处，随后将钉尾全部拧入，可进一步拉紧，最后以分开的骨膜组织包埋两端半腱肌腱及韧带组织与其重叠编织缝合于粗糙面骨槽内，再次行膝关节伸直和屈膝30 °外翻应力试验确定其张力合适。

1.2.2 跟腱止点撕脱性损伤 患者俯卧位，手术取踝关节后方跟腱内侧纵切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，清除血肿，探查跟腱，确定为跟腱于止点部(跟骨结节)撕脱损伤，彻底显露跟腱止点部，凿出粗糙面，与其远端处经皮质骨向近心方向(30～45 °)拧入松质骨螺钉(规格4.0×30 mm，T)，钉尾预留约5 mm，用超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)缠绕钉尾后，将跟腱撕脱端编织缝合于止点处，随后将钉尾全部拧入，可进一步拉紧，最后跟腱与其周边骨膜等组织缝合加固。

1.2.3 足内翻畸形矫形肌腱移位(以胫前肌腱移位与足背中线为例) 患者仰卧位，在第一跖骨基部及第一楔骨内缘显露胫前肌止点将其切断，于小腿下1/3胫骨前嵴外侧将其抽出，在足背中线稍偏外侧纵切口显露第三楔骨，凿出骨粗糙面，与其远侧向近心方向(30～45 °)拧入松质骨螺钉(规格3.0×20 mm，T)，钉尾预留约5 mm，经皮下隧道引出胫前肌腱，维持足在功能位，用超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)缠绕钉尾后，将胫前肌腱端编织缝合于止点处，随后将钉尾全部拧入，可进一步拉紧，最后胫前肌腱与其周边骨膜等组织包埋缝合加固。

1.3 术后处理 术后用石膏将患肢功能位固定，常规进行抗感染、换药等治疗，3 d后鼓励患者进行肌力锻炼，术后2周左右视切口愈合情况拆线[7]。4～6周后去除外固定，循序渐进地扶拐下床行走，进行被动及主动功能锻炼直至恢复正常。

1.4 疗效评估 疗效评估采用Lysholm评分标准[8]：无跛行5分，周期性跛行3分，持续性跛行0分；走路时不需支撑5分，需拐杖行走2分，不能负重2分；关节无交锁及卡感15分，关节有卡感但无交锁10分，关节偶有交锁6分，关节经常交锁2分，关节查体时交锁0分；无腿打软25分，运动或重体力活动时偶现20分，不能参加重体力劳动15分，日常活动偶现5分，步步皆现0分；患处无疼痛25分，重劳动偶有轻痛20分，重劳动15分，步行超过2 km后明显疼痛10分，步行不足2 km后明显疼痛5分，持续疼痛0分；无肿胀10分，重劳动后肿胀6分，正常活动后肿胀2分，持续肿胀0分；爬楼梯无困难10分，爬楼梯略感吃力6分，爬楼梯跟步2分，爬楼梯不能0分；下蹲无困难5分，下蹲略感困难4分，下蹲不能超过90 ° 2分，下蹲不能0分。总分分为优、良、可、差4级：优，95～100分，关节症状消失，活动恢复正常；良，84～94分，体育活动后有不适症状；可，74～83分，日常活动后有不适症状；差，73分以下，关节活动受限，走路不稳，体力活动和运动困难。

2 结 果

15例患者切口一期愈合率为100.0%。所有患者均获得随访，平均随访12.6个月，内固定钉固定在位无松动，无新发撕脱性骨折，无再次肌腱断裂。术后及末次复诊MRI示肌腱及其止点连续无断裂及水肿。3例肌腱韧带止点重建1年后手术取出内固定钉。随访按Lysholm疗效评分标准：优4例，良9例，可2例，差0例，优良率86.7%。

3 讨 论

肌腱是肌腹两端的索状或膜状致密结缔组织，便于肌肉附着和固定。一块肌肉的肌腱分别附在两块或两块以上的不同骨上，是由肌腱的牵引作用才能使肌肉的收缩带动不同骨的运动[9]。韧带属于致密结缔组织，主要可分为两类：弹性结缔组织和胶原纤维彼此交织成的不规则的致密结缔组织。肌腱和韧带当遭受暴力，产生非生理性活动，韧带被牵拉而超过其耐受力时，即会发生损伤。韧带部分损伤而未造成关节脱位趋势者称为捩伤[10]。韧带本身完全断裂，也可将其附着部位的骨质撕脱，从而形成潜在的关节脱位、半脱位乃至完全脱位。临床上无论是肌腱韧带的止点断裂或肌腱移位，止点重建是保证功能有效恢复的重要手段[11]。常用的修复方法主要有：止点钻孔缝合固定，止点骨瓣下深埋重叠缝合，U形钉、带齿垫螺钉等固定[12]，经骨隧道钢丝或缝线解剖重建等。但临床效果有时不理想，如重叠缝合不牢固，早期锻炼时肌腱韧带止点处易发生断裂或松弛；骨瓣下包埋有时因骨瓣碎裂而难以固定，或在置入螺钉过程中骨瓣碎裂而固定不牢；带齿垫螺钉固定是直接对肌腱韧带固定，过紧容易压迫坏死，过松固定不可靠；经骨隧道钢丝或缝线解剖重建是用钢丝或缝线缝合肌腱韧带远端并将其引入在止点处所钻的骨隧道内固定，其存在术后骨隧道受到切割而扩大，导致肌腱韧带松弛[13]，如果采用可抽出钢丝式固定，久之相应部位软组织压迫坏死，一方面局部坏死不易愈合，另一方面肌腱韧带张力不能维持而松弛影响止点重建效果。随着带线锚钉技术在修复外科中的广泛应用[14]，已取得了很好的疗效，被认为是腱骨连接部位损伤修复的一种有效方法[15-17]。但在临床实践中有些问题值得注意，如应用线锚术中需一次成功，因置入后难以改变位置及替换[18]，取出困难，残留永久性异物一旦感染，切口很难处置。

针对上述问题，我科根据临床需要采用松质骨螺钉及超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)治疗需要肌腱韧带止点重建的患者15例，取得良好效果，按Lysholm疗效评分标准，优良率86.7%。通过临床随访观察分析认为，应用松质骨螺钉及超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)重建肌腱韧带止点具有以下特点：①松质骨螺钉材料为钛合金，具有良好的生物相溶性及稳定性，使固定较为可靠；②超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)具有较高的抗拉力强度，将其编织于肌腱韧带内螺钉及周边骨膜缠绕包埋缝合，可有效维持止点重建紧张度，钉尾全部拧入促使肌腱韧带与骨骼粗糙面接触，有助于止点愈合；③符合生物力学原理，松质骨螺钉具有深而大的螺纹及较宽的螺距，与骨质接触面较大，相对压强较小，相互嵌力较大，有效地增大了加压作用及对骨质坚强的把持力[19],可避免螺钉退出；④以骨皮质为支点，其外侧肌腱韧带对钉尾牵张作用的力矩远远小于内侧钉体对骨质切割应力的力矩，故螺钉不易产生对骨骼的切割作用，维持螺钉的稳定，维持重建韧带的张力不易丢失；⑤止点重建牢固可靠，患者可早期进行功能锻炼并达到满意的疗效；⑥手术操作过程中可随意调整进钉位置，术后根据病情择期取出内固定装置方便，避免体内永久存留金属异物；⑦选材方便，经济实惠，手术操作简单，患者易于接受。

综上所述，应用松质骨螺钉及超高分子聚乙烯纤维编织缝线(抗菌素缝线)重建肌腱韧带止点可达到良好的治疗效果，选材方便，经济实惠，手术操作简单，患者易于接受，具有较好的临床应用价值。

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(本文编辑：刘斯静)

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1007-3205(2017)10-1209-04

2017-05-23；

2017-08-28

王洪彬(1958-)，男，河北石家庄人，中国人民解放军白求恩国际和平医院主任医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.022